1、醫(yī)療質(zhì)量督查主要內(nèi)容一、醫(yī)院管理（一）、醫(yī)療工作規(guī)章制度建立及落實情況見：醫(yī)務管理制度考核內(nèi)容（試行）34項制度。（二）、各種臺帳建立情況1、病區(qū)里各種臺帳齊全（疑難病例討論本、死亡病例討論本、交班本、危重病例討論本、業(yè)務學習登記本、醫(yī)療差錯登記本）2、入院病人、當日手術(shù)病人、危重病人、特殊檢查病人應做到當日交班。交班本登記內(nèi)容完整，應至少包括姓名、性別、住院號、床號、疾病診斷、注意事項、醫(yī)生簽名等。（三）、院科二級管理制度及落實情況實行科主任負責制，按月上報醫(yī)療質(zhì)量檢查表。醫(yī)務處進行樣本復核，并有書面反饋和后續(xù)措施。（四）、全員性質(zhì)量講評活動至少每季度1次全院性的醫(yī)療質(zhì)量專題講評活動。1、要

2、求50%以上的醫(yī)師參加。2、應有講稿、幻燈或多媒體資料，有具體案例分析。（五）、醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控部門成立情況設置醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控部門、監(jiān)控設備及投訴記錄本。二、醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量（一）、三級查房1、新入院病例：住院醫(yī)師在病人入院2小時內(nèi)查房，主治醫(yī)師在入院48小時內(nèi)進行查房，主任（副主任）醫(yī)師在入院一周內(nèi)進行查房。急診闌尾炎手術(shù)病例，如手術(shù)順利、術(shù)后一般情況正常，則只需進行二級查房。2、一般病例：經(jīng)三級查房后，臨床診斷明確，治療方案確定，治療效果好，在以后住院期間只需維持二級查房。主任查房記錄中應包括：疾病診斷依據(jù)、必須鑒別的鑒別診斷，治療原則，治療過程中應注意的問題。3、危重病例：住院醫(yī)師應隨時觀

3、察病情變化并及時處理，必要時請上級醫(yī)師臨時查房。主任查房記錄中應包括：當前主要矛盾，解決主要矛盾的途徑，措施和方法。4、疑難病例：每周必須進行三級查房，必要時組織院內(nèi)、外會診。主任查房記錄中應包括：癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果在鑒別診斷中的意義，明確診斷的途徑、措施和方法。（二）、疑難病例討論對已住院超過2周、診斷不明確或療效不確切的住院病人應組織疑難病例討論。（三）、術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論1、選擇性手術(shù)應進行術(shù)前小結(jié)。2、患者病情較重或手術(shù)難度較大，術(shù)前應由上級醫(yī)師主持，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應對措施進行術(shù)前討論。（四）、術(shù)前麻醉訪視負責麻醉者，在術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病例的情況，

4、并填寫麻醉術(shù)前訪視記錄。（五）、術(shù)后麻醉訪視負責麻醉者，在麻醉結(jié)束后24小時內(nèi)應進行隨訪，并填寫術(shù)后隨訪記錄。（六）、術(shù)前談話經(jīng)主治醫(yī)師在手術(shù)前向患者或其委托的代理人告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由其簽署手術(shù)同意書。（七）、輸血告知病程記錄中應反映出輸血指征，由患者或其委托的代理人簽署同意輸血治療單。（八）、病情告知委托書入院時，由患者簽署病情告知委托書，在醫(yī)院實施特殊檢查、手術(shù)治療、病情通報、治療措施時，或在患者無法直接被告知，或應對其采取保護性醫(yī)療措施時，由患者明確接受告知和承擔責任的委托對象。（九）、下午下班前查房制度1、每天下午下班前醫(yī)師查房。2、病人如需了解病情，醫(yī)護人員應認真接待。三、

5、醫(yī)療安全（一）、醫(yī)療事故的預防和處理醫(yī)院應制定預案，預防醫(yī)療事故（尤其是定性為完全責任和主要責任的醫(yī)療事故）的發(fā)生。衛(wèi)生行政部門統(tǒng)計醫(yī)療事故發(fā)生率后，將同一等級的醫(yī)院排名適時進行公式。（二）、醫(yī)院落實醫(yī)療糾紛的登記制度和整改措施，對醫(yī)療活動中發(fā)生的醫(yī)療事故、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或爭議，以及涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療質(zhì)量方面的投訴，凡符合以下4種情形之一的：1、已進入醫(yī)患協(xié)商、申請行政處理、上訴法院程序的；2、醫(yī)院對患者有補、賠償?shù)模?、患者伴有并發(fā)癥的；4、越級信訪或領(lǐng)導督辦的醫(yī)，醫(yī)療糾紛處理辦公室應立即做好調(diào)查工作，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改要求，監(jiān)督落實情況，并將有關(guān)情況登記造冊。醫(yī)療糾紛責

6、任科室應及時調(diào)查核實，及時組織討論、分析，形成科室意見報醫(yī)療糾紛處理辦，并落實相關(guān)整改措施。當事醫(yī)務人員應如實陳述事件經(jīng)過，并認真填寫相關(guān)報告，配合有關(guān)部門的調(diào)查、處理工作。附：醫(yī)務管理制度考核內(nèi)容（試行）1、查房制度2、醫(yī)囑制度3、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度4、處方制度5、查對制度6、危重病人搶救制度7、醫(yī)生值班、交接班制度8、病史書寫制度9、會診制度10、術(shù)前討論制度11、病例討論制度12、急診工作制度13、住院病歷管理制度14、疾病證明書制度15、門診工作制度16、臨床用血管理制度17、手術(shù)審批制度18、病情告知、手術(shù)和創(chuàng)傷性檢查簽字制度19、新技術(shù)、新項目申報審批制度20、首診負責制21、醫(yī)務人員外出管理制度22、ICU管理制度23、貴重藥品和麻醉藥、毒藥、精神藥使用管理制度24、藥品不良反應報告制度25、麻醉訪視制度26、院內(nèi)感染報告制度27、醫(yī)療意外和突發(fā)事件報告制度（醫(yī)療安全工作制度）28、傳染病、性病報告制度29、消毒隔離制度30、醫(yī)療事故防范、處理預案31、保護性醫(yī)療制