1、2016年支氣管哮喘防治指南，云南省中央醫(yī)院呼吸系統(tǒng)內(nèi)科良善峰，1993年第一版哮喘防治指南1997年，2003年，2008年修訂2013年哮喘防治指南(基層版)2016年支氣管哮喘防治指南，鎮(zhèn)兒全球哮喘防治創(chuàng)議，全球哮喘防治指南支氣管哮喘預(yù)防治療指南(2016年版)是以我國最近修訂的支氣管哮喘預(yù)防治療指南為基礎(chǔ)，結(jié)合最近國內(nèi)外循證醫(yī)學研究結(jié)果，近幾年廣泛聽取各界意見，由我國哮喘學區(qū)數(shù)十名專家共同討論并重新修訂的。 本指南主要由10個部分組成。第一，由嗜酸細胞、肥大細胞、t淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等多種細胞及細胞成分參與的慢性炎癥性疾病。反復發(fā)作、呼吸困難、胸部壓迫、咳嗽

2、等癥狀，經(jīng)常出現(xiàn)夜間和/或清晨發(fā)作或惡化的臨床癥狀，大部分患者可以自行治愈或通過治療緩解。通常伴隨可逆氣流限制和氣道超敏，隨著病情的延長，會發(fā)生一系列氣道結(jié)構(gòu)變化，即氣道改造。第二，流行病學，1，哮喘患病率：全球哮喘患者3億人，中國哮喘患者約3000萬人，近幾年全球哮喘患病率逐年增加，我國14歲以上人口的患病率1.24%，2，哮喘控制現(xiàn)狀近幾年在全國廣泛普及哮喘標準化治療，我國哮喘患者的控制率明顯提高，第三，診斷，(a)診斷標準：1，典型哮喘的臨床癥狀和體征：(1)胸部壓迫或咳嗽，夜間和凌晨，常性過敏原，冷空氣，理化刺激和上呼吸道感染，伴隨或伴隨運動等復發(fā)；(2)發(fā)作時雙肺聞、散或擴散的聲音，

3、延長呼氣階段；(3)上述癥狀和體征可通過治療緩解或自我緩解。診斷，2 .可變氣流限制的客觀檢查：(1)支氣管擴張器檢查陽性(支氣管擴張劑吸入后FEV1增加12%，F(xiàn)EV2絕對值增加 200ml)；(2)支氣管激發(fā)試驗陽性；(3)呼氣流量峰值(PEE)平均日晝夜應(yīng)變率 10%，或PEF日應(yīng)變率 20%。與上述癥狀及體征一致，有氣流限制的客觀檢查中，任何一種都可以診斷為哮喘，除了其他疾病引起的喘息、氣、胸壓迫和咳嗽。(2):非典型哮喘的診斷還沒有哮喘，沒有哮喘，有嚴重哮喘的非典型哮喘?；颊咧恢貜土丝人浴⑿夭繅浩然蚱渌粑到y(tǒng)癥狀。1、咳嗽變異性哮喘：除其他疾病引起的咳嗽外，唯一或主要癥狀是沒有咳嗽

4、、呼吸困難等典型哮喘的癥狀和體征。2，胸部變異型哮喘：作為呼吸困難、呼吸困難等典型哮喘的癥狀和表現(xiàn)的胸部壓迫或主要癥狀，除其他疾病引起的胸部壓迫外，任何波動氣流限制客觀檢查。3、隱匿性哮喘：沒有呼吸困難、胸部壓迫或咳嗽的反復發(fā)作，但長期氣道反應(yīng)增加。隨訪結(jié)果14 58%的無癥狀氣道反應(yīng)度增加，可能發(fā)展為有癥狀的哮喘。根據(jù)哮喘的臨床特點，分期可分為急性發(fā)作、慢性期間和臨床緩解期間。哮喘的急性發(fā)作是呼吸困難、咳嗽、胸部壓迫等癥狀突然出現(xiàn)或原癥狀加重，以呼吸量減少為特征，經(jīng)常由接觸過敏原、興奮劑或呼吸道感染引起。慢性期間每周出現(xiàn)不同頻率和/或不同千人呼吸困難、胸部壓迫、咳嗽等癥狀。臨床緩解期是患者呼

5、吸急促，胸悶，沒有咳嗽等癥狀，維持一年以上。，(4)等級1。嚴重程度等級：(1)早期治療時嚴重程度的判斷在臨床研究中更有價值。慢性期間哮喘的嚴重程度根據(jù)白天和晚上哮喘癥狀出現(xiàn)的頻率和肺功能檢查結(jié)果，可分為間歇性、輕度持續(xù)、一般持續(xù)和重度4個等級(表1)。哮喘的嚴重程度分類，global initiative for asthma。global strategy for asthma management and prevention。updated 2008。(2)根據(jù)用于控制哮喘的治療水平進行分級，在臨床實踐中更實用。輕度哮喘：通過1級、2級治療，獲得完全支配者；中度哮喘：通過3級治療，可以

6、達到完全控制者。嚴重哮喘：為了完全控制，需要4級或5級治療，或者接受4級或5級治療，仍然達不到調(diào)節(jié)者。哮喘控制水平等級，global initiative for asthma。global strategy for asthma management and prevention . updated 2009，2 .急性發(fā)作等級(表2):哮喘急性發(fā)作中的程度有所不同，可能在幾小時或幾天內(nèi)出現(xiàn)，有時幾分鐘內(nèi)就會危及生命，因此必須正確評估病情，以便及時有效地進行緊急治療。急性哮喘發(fā)作嚴重程度分級，global initiative for asthma。global strategy for a

7、sthma management and prevention。updated 2009。支氣管哮喘防治指南。中國結(jié)核病和呼吸雜志2008年；31 (3) 3336177-185，4哮喘評估，(a)評估內(nèi)容1。評估是否有過敏性鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、抑郁癥、焦慮等并發(fā)癥。2.評估哮喘的發(fā)病因素(如職業(yè)、環(huán)境氣候變化、藥物、運動等)。3 .評估患者的藥物使用情況：哮喘患者經(jīng)常使用支氣管擴張劑緩解哮喘、呼吸困難、胸部壓迫或咳嗽癥狀，可以作為反映哮喘嚴重性的指標之一，這種藥物的過度使用不僅與哮喘不受控制，還與哮喘頻繁急性發(fā)作和死亡的高風險有關(guān)。另外，還要評價患者藥物

8、吸入技術(shù)、長期藥物依從性、藥物副作用。4 .評估患者的臨床控制水平：準確評估哮喘控制水平，調(diào)整治療藥物以保持哮喘控制水平的依據(jù)，根據(jù)患者的癥狀、藥物使用情況、肺功能檢查結(jié)果等復合指標，將患者分為哮喘癥狀的良好控制(或臨床上完全控制)、部分控制、不控制(表3)。今后是否有哮喘的急性發(fā)病危險也要包括在評價中。開始治療時測量FEV1，使用調(diào)節(jié)劑后3 6個月記錄患者的最佳肺功能值，對哮喘定期評價，控制不了，暴露在過敏原，有上述并發(fā)癥的情況下，藥物不規(guī)范，相容性分數(shù)差異，過去一年對哮喘的急性發(fā)作急診或住院等是未來哮喘急性發(fā)作的危險因素。(b)主要評價方法，1 .癥狀：哮喘患者的呼吸、呼吸困難、胸部壓迫或

9、咳嗽等癥狀可能會晝夜出現(xiàn)。由于這種癥狀，患者在夜間屏住呼吸通常暗示哮喘的惡化。2.肺功能：臨床用于哮喘診斷和治療的通氣功能指標主要為FEV1和PEF。FEV1和PEF可以反映氣道阻塞的嚴重性，因為最常用的評價指標峰值流量計便于攜帶，操作簡單，患者可以在家自行監(jiān)測PEF，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整藥物。3 .哮喘控制檢查(ACT)問卷：ACT是評估哮喘患者控制水平的一種問卷(表4)。ACT評分與專家評價的患者哮喘控制水平相關(guān)度優(yōu)秀，ACT不要求測試患者的肺功能，簡單，易于操作，適合在缺乏肺功能設(shè)備的基層醫(yī)院推廣和應(yīng)用。ASTHMA控制測試(ACT)評分量表確定哮喘控制程度。4.呼氣一氧化氮(FeNO)

10、:一氧化氮是氣體分子，氣道表面的多個固有細胞和炎癥細胞可以通過一氧化氮合酶氧化作用產(chǎn)生。哮喘失控時一氧化氮增加，糖皮質(zhì)激素治療后減少。FeNO測定可作為評價氣道炎癥和哮喘控制水平的指標，F(xiàn)eNO還可用于判斷吸入激素治療的反應(yīng)。美國胸部科學推薦鋼筆的正常標準值：健康兒童5 20 ppb，成人4 25 ppb。FeNO50ppb表明激素治療良好，2.5%，與哮喘癥狀有關(guān)?？寡姿幬镏委熀罂梢詼p少痰嗜酸細胞數(shù)，痰嗜酸細胞衍生物作為哮喘氣道炎癥指標之一，也是評價糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)性的敏感指數(shù)。6.外周血嗜酸細胞數(shù)：外周血嗜酸細胞數(shù)增加3%，提示嗜酸細胞增加為基礎(chǔ)的哮喘炎癥表型，也可以作為判斷抗炎治療是否

11、有效的哮喘炎癥指標之一。5哮喘的慢性持續(xù)期治療，(a)哮喘治療目標和一般原則哮喘治療目標：管理好哮喘癥狀，保持正?；顒铀剑瑫r盡量減少急性發(fā)作、肺功能不全損傷、藥物相關(guān)副作用的危險。哮喘慢性期的治療原則是根據(jù)患者的病情嚴重程度和控制水平選擇適當?shù)闹委煼桨?。控制水平哮喘治療和管理策略，協(xié)調(diào)治療，哮喘治療藥物非藥物管理策略治療變量危險因素，評價，診斷癥狀管理危險因素(包括肺功能)符合吸入技術(shù)的患者偏好，監(jiān)測，癥狀急性攻擊副作用患者滿意肺功能，GINA 2015 updated，哮喘治療藥物分為控制藥和緩解劑。調(diào)節(jié)藥長期維持治療調(diào)節(jié)癥狀，改善肺功能，預(yù)防急性發(fā)作，藥物緩解急性發(fā)作時迅速緩解呼吸困難

12、的癥狀。(2)藥物、哮喘緩解劑、快速吸入性beta 2受體激動劑(SABA)全身性糖皮質(zhì)激素抗膽鹽單效口服2受體激動劑、吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)白色trien調(diào)節(jié)劑長時間吸入2受體激動劑(LABA)全身糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素是最有效地控制哮喘氣道炎癥的藥物。慢性期間哮喘激素吸入優(yōu)先。吸入給藥：ICS局部抗炎作用強，藥直接作用于呼吸系統(tǒng)，所需容量小，全身副作用小?？诜捍髣┝縄CS和LABA還無法控制的持續(xù)哮喘和激素依賴性哮喘的情況下，可以疊加低劑量口服激素維持治療。1，藥物治療-糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素：抑制炎癥，減少泄漏，減少氣道反應(yīng)，2。2-受體激動劑：單效2-受體激動劑(SABA

13、): salbutamol、terbutalin等常用藥物。這種藥物吸入治療是緩解輕中度哮喘急性癥狀的首選藥物，也可以用于預(yù)防運動性哮喘。長期 2受體激動劑(laba):laba對松弛支氣管平滑肌的作用可以維持12h以上。目前我國臨床使用的吸入型LABA有沙米泰羅、波莫泰羅、磷梭鏢等。不建議長期單獨使用LABA(證據(jù)等級a)，因為長期單獨使用LABA會有哮喘死亡的危險。2，藥物治療- 2受體激動劑，2受體激動劑：氣道平滑肌舒張，肥大細胞減少，嗜酸細胞脫粒，血管通透性減少，氣道上皮纖毛擺動增加。不是日常的，單獨使用。3 .ICS/LABA復合制劑：ICS和LABA具有協(xié)同抗炎和抗炎作用，可以獲得

14、ICS兩倍以上的療效，提高患者的依從性，減少大規(guī)模ICS的副作用，特別適合中大型連續(xù)哮喘患者的長期治療(證據(jù)級別a)。目前，我國臨床應(yīng)用的復合劑有布地奈德/波莫泰羅干粉、氟替卡松/沙梅泰羅干粉、二氯米松/波莫特羅氣溶膠的多種規(guī)格。4 .白色三烯調(diào)節(jié)劑(LTRA):除ICS外，唯一能單獨使用的長期調(diào)節(jié)劑，可以作為輕度哮喘的替代治療劑，以及中度和重度哮喘的結(jié)合劑。半胱氨酸柳烯受體拮抗劑主要在國內(nèi)使用。LTRA可以緩解哮喘癥狀，改善肺功能，減少哮喘惡化，但抗炎作用不如ICS。LTRA服用方便，特別適合治療過敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、運動性哮喘的患者。5 .抗膽劑：單效抗膽劑(SAMA)異丙基溴和長時間

15、持續(xù)的抗膽劑(LAMA)TiO TiO toraboro-moram等吸入抗膽劑藥物起到一定的支氣管擴張劑作用，但比 2受體激動劑弱，發(fā)病效果也慢。該產(chǎn)品對2-受體激動劑的復合應(yīng)用有互補作用。6，藥物治療-茶堿，氨茶堿：緩解支氣管、強心、利尿等作用，治療窗口狹窄，西咪替丁、喹諾酮、多環(huán)脂質(zhì)提高血液濃度，7 .抗ige治療：抗IGE單克隆抗體適用于需要5級治療且血清IgE水平提高的過敏性哮喘患者。應(yīng)進一步觀察抗ige單克隆抗體的長期療效和安全性。8.過敏原特異性免疫療法(AIT):一般吸入變應(yīng)原提取物的皮下注射減輕哮喘癥狀，減少氣道過敏反應(yīng)，使變應(yīng)原明顯，嚴格的環(huán)境控制和藥物治療后，以哮喘患者為

16、對象。9 .其他哮喘治療劑：第二代抗組胺劑(H1受體拮抗劑)如氯氮平等，其他口服抗過敏藥物(如三胞胎)對哮喘治療較弱，主要用于有過敏性鼻炎的哮喘患者。(c)一旦確定哮喘診斷，就應(yīng)該盡快開始有規(guī)律的調(diào)節(jié)治療的治療方案，這對取得最佳效果非常重要。整個哮喘治療過程需要持續(xù)評估，調(diào)節(jié)，觀察治療反應(yīng)?？刂扑幬锏纳档燃墤?yīng)根據(jù)分步程序選擇。如果保持哮喘控制3個月以上，可以考慮尋找保持哮喘控制的最有效的治療方法水平。1.初級治療：按需吸入緩解藥物。推薦的治療方案：按需吸入SABA可以快速有效地緩解哮喘癥狀，但單獨使用SABA會帶來安全風險，因此僅適用于沒有夜間癥狀的低白天癥狀患者。如果癥狀超過這個程度，有某

17、種急性發(fā)作危險因素，或有過去一年急性發(fā)作史，則應(yīng)定期使用控制藥物。其他治療方案：對于有風險的患者，除了按需使用SABA外，還應(yīng)考慮定期使用低容量證據(jù)級別ICS)。不建議：不建議單獨使用抗膽堿能藥物吸入或快速致病性LABA(如pomo tro)。2 .第二次治療：使用低容量調(diào)節(jié)劑和按需緩解劑；推薦治療：使用低容量ICS按需緩解劑。其他治療方案：LTRA不能接受或不想接受ICS治療，或者不能忍受對ICS的副作用，或者可以結(jié)合過敏性鼻炎、咳嗽變異性哮喘、運動哮喘、阿司匹林、藥物對哮喘的早期治療(證據(jù)級別b)，但其作用比ICS弱(證據(jù)級別a)。對于從未使用過調(diào)節(jié)藥物的患者，沒有證據(jù)表明，早期治療可以使低容量ICS/LABA更快地調(diào)節(jié)癥狀，提高肺功能，但進一步減少急性發(fā)作的危險(證據(jù)級別a)，成