1、.,骨髓細胞形態(tài)學檢查,南方醫(yī)院血液科 張鈺,.,概述,骨髓是人出生后的主要造血組織。 骨髓組織由網(wǎng)狀組織、基質(zhì)、血管系統(tǒng)和神經(jīng)等構(gòu)成的造血微環(huán)境，以及充滿其間的發(fā)育過程中的血細胞所組成。 通過骨髓中各系列血細胞數(shù)量的增減及其比例的改變，以及形態(tài)的異常，可以了解骨髓的造血功能和病理改變，從而對多數(shù)血液病及其某些其他系統(tǒng)疾病的診斷和輔助診斷具有一定的價值。在臨床治療過程中，動態(tài)觀察骨髓象的變化，也有助于觀察病情，判斷療效和估計預后,.,內(nèi)容（4學時）,骨髓細胞形態(tài)學檢查的臨床應用 血細胞生成、發(fā)育規(guī)律 正常細胞形態(tài)學特征 骨髓細胞形態(tài)學檢查的內(nèi)容和方法 血細胞的細胞化學染色 骨髓細胞免疫學分型

2、細胞遺傳學分析 常見血液病的血液學特征,.,骨髓細胞形態(tài)學檢查的臨床應用,.,骨髓細胞形態(tài)學檢查的臨床應用,確定診斷：具有特征性細胞形態(tài) 白血病，多發(fā)性骨髓瘤，轉(zhuǎn)移癌 類脂質(zhì)沉積病，戈謝病，尼曼匹克病，海藍組織細胞增生癥 再生障礙性貧血，缺鐵性貧血，巨幼細胞性貧血 特殊細胞如結(jié)核性多核巨細胞，R-S細胞，淋巴瘤細胞 寄生蟲如瘧原蟲，黑熱病小體 輔助診斷：以骨髓造血功能改變?yōu)橹?溶血性貧血，血小板減少性紫癜，MDS，MPD， 脾功能亢進，粒細胞減少，放射病 鑒別診斷：發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，骨痛，關節(jié)痛 異形淋巴細胞，類白血病反應，嗜酸性粒細胞增多,.,骨髓細胞形態(tài)學檢查的臨床應用,這類疾病

3、多數(shù)為具有特征性細胞形態(tài)學改變，骨髓檢查對這些疾病就有決定性診斷意義,白血病，多發(fā)性骨髓瘤，轉(zhuǎn)移癌 類脂質(zhì)沉積病，戈謝病，尼曼匹克病，海藍組織細胞增生癥 再生障礙性貧血，缺鐵性貧血，巨幼細胞性貧血 特殊細胞如結(jié)核性多核巨細胞，R-S細胞，淋巴瘤細胞 寄生蟲如瘧原蟲，黑熱病小體,確定診斷,疾病舉例,.,骨髓細胞形態(tài)學檢查的臨床應用,溶血性貧血，血小板減少性紫癜，MDS，MPD， 脾功能亢進，粒細胞減少，放射病,輔助診斷,疾病舉例,這些疾病多數(shù)是以骨髓造血功能改變?yōu)橹鞯募膊。撬铏z查結(jié)果尚需結(jié)合其它臨床資料綜合分析后才能作出診斷。,.,骨髓細胞形態(tài)學檢查的臨床應用,臨床上遇有原因未明的發(fā)熱、淋巴結(jié)

4、、脾或肝腫大、骨痛或關節(jié)痛時，骨髓檢查有助于鑒別是否由造血系統(tǒng)疾病所引起。 某些疾病可以有血液學改變但非造血系統(tǒng)疾病，故骨髓檢查可作鑒別診斷。,異形淋巴細胞 類白血病反應 嗜酸性粒細胞增多,鑒別診斷,疾病舉例,.,臨床應用中注意的問題,局灶性改變 多部位穿刺 骨髓病理學 了解結(jié)構(gòu)變化,.,血細胞生成、發(fā)育規(guī)律,.,血細胞生成,.,血細胞的生成,所有的血細胞均起源于共同的造血干細胞 具有高度自我更新的能力，以保持干細胞池數(shù)量的恒定，維持機體終身的穩(wěn)定造血； 具有多向分化的能力，即可向各系列祖細胞分化，然后經(jīng)過增殖、發(fā)育和成熟，成為各系細胞。 造血干細胞：包括全能干細胞（TSC）及由其分化的骨髓系

5、干細胞和淋巴系干細胞。 受造血微環(huán)境、造血細胞生長因子和白細胞介素以及神經(jīng)和體液因子的調(diào)控，其中造血微環(huán)境最重要。,.,多能（全能）干細胞,髓系干細胞,淋巴系干細胞,紅系祖細胞,粒、單核系祖細胞,嗜酸粒祖細胞,嗜堿粒祖細胞,巨核系祖細胞,T淋巴系祖細胞,B淋巴系祖細胞,原紅,早幼紅,中幼紅,晚幼紅,網(wǎng)織紅,紅細胞,原粒,早幼粒,中幼粒,晚幼粒,桿狀核,原單,幼單,單核細胞,原巨,幼巨,顆粒巨,產(chǎn)板巨,血小板,T原淋,T幼淋,T淋巴細胞,B原淋,B幼淋,B淋巴細胞,漿細胞,（同上中性粒細胞）,分葉核,組織細胞,原免疫細胞,原漿細胞,幼漿細胞,紅細胞生成素 （EPO）,（同上中性粒細胞）,粒單核系

6、集落刺激因子 （GM-CSF）,巨核細胞集落刺激因子 （Meg-CSF）,血小板生成素（TPO）,絲裂原 抗原,.,造血干細胞的分化及增殖示意圖,.,血細胞發(fā)育規(guī)律,.,血細胞發(fā)育過程中形態(tài)學演變的一般規(guī)律,.,細胞體積及外形,.,核質(zhì)比例（N/C）,.,細胞核,.,細胞核,.,細胞質(zhì),.,血細胞發(fā)育過程中形態(tài)學演變的一般規(guī)律,.,正常細胞形態(tài)學特征,.,原紅（normoblast） 早幼紅（basophilic normoblast） 中幼紅（polychromatic normoblast） 晚幼紅（orthochromatic normoblast）,紅細胞系統(tǒng),原紅細胞：細胞圓形或橢圓

7、形，直徑1522um，細胞邊緣有時可見基底寬的半球狀或瘤狀突起。胞核圓形，居中或稍偏位，約占細胞直徑的4/5。核染色質(zhì)呈細砂狀或細粒狀，較原粒細胞著色深而粗密。核仁15個，呈暗藍色，界限不甚清晰，常很快消失。胞質(zhì)量少，不透明，深藍色，有時核周形成淡染區(qū)，胞質(zhì)內(nèi)不含顆粒。,早幼紅細胞：圓形或橢圓形，直徑1120um。胞核圓形，居中或稍偏位，約占細胞直徑的2/3。核染色質(zhì)開始凝集成小塊狀，核仁消失。胞質(zhì)量稍多，不透明深藍色，有時胞質(zhì)著色較原紅更深，仍可見瘤狀突起及核周淡染區(qū)，不含顆粒。,中幼紅細胞：細胞呈圓形，直徑818um。胞核圓形，約占細胞的1/2。染色質(zhì)凝集成團塊狀或粗索狀，似車輪狀排列，其

8、間有明顯的淡染區(qū)域。胞質(zhì)量較多，因內(nèi)含血紅蛋白逐漸增多，可呈著色不均勻的不同程度的嗜多色性。,晚幼紅細胞：圓形，直徑712um。胞核圓形，居中，占細胞的1/2以下。核染色質(zhì)凝聚成大塊狀或固縮成團，呈紫褐色或紫黑色。胞質(zhì)量多，呈均勻的淡紅色或極淡的灰紫色。,.,原粒（myeloblast） 早幼粒（ pro myelocyte） 中幼粒（myelocyte）：中性、嗜酸、嗜堿 晚幼粒（metamyelocyte） 桿狀核粒（stab granulocyte,band granulocyte） 分葉核（Segmenteel granulocyte）,粒細胞系統(tǒng),原粒細胞：細胞呈圓形或橢圓形，直徑1

9、118um。胞核較大，占細胞的2/3以上，圓形或橢圓形，居中或略偏位。核染色質(zhì)呈淡紫紅色細粒狀，排列均勻平坦如薄紗。核仁25個，清楚易見，呈淡藍色或無色。胞質(zhì)量少，呈透明天藍色，繞于核周，不含顆粒或有少量顆粒。,早幼粒細胞：圓形或橢圓形，胞體較原粒細胞大，直徑1222um。胞核大，圓形或橢圓形，居中或偏位。染色質(zhì)開始聚集呈粗網(wǎng)粒狀分布不均。核仁可見或消失。胞質(zhì)量較多，呈淡藍色或藍色，核周的一側(cè)可出現(xiàn)淡染區(qū)。胞質(zhì)內(nèi)含有大小、形態(tài)和數(shù)目不一、分布不均的紫紅色非特異性嗜天青顆粒。,中性中幼粒細胞：圓形，直徑1018um。胞核內(nèi)側(cè)緣開始變扁平，或稍呈凹陷，占細胞的2/31/2。染色質(zhì)凝聚成粗索狀或小塊

10、狀，核仁消失。胞質(zhì)量多，淡紅色，內(nèi)含細小、分布均勻、淡紫紅色的特異性中性顆粒。,晚幼粒細胞：細胞呈圓形或橢圓形，直徑1016um。（嗜堿性晚幼粒細胞胞體稍?。?。胞核明顯凹陷呈腎形，但其凹陷程度一般不超過假設核直徑的一半。核染質(zhì)粗糙呈粗塊狀，排列緊密。胞質(zhì)量多，呈淡紅色。內(nèi)含不同的特異性顆粒，可分為中性、嗜酸性和嗜堿性晚幼粒細胞，特異性顆粒的形態(tài)、染色及分布等特點同中幼粒細胞。,桿狀核粒細胞：細胞呈圓形，直徑1015um。胞核狹長，彎曲呈帶狀，兩端鈍圓。核染色質(zhì)粗糙呈塊狀，染深紫紅色。胞質(zhì)中含特異性顆粒，也可分為中性、嗜酸性、嗜堿性桿狀核粒細胞三種，顆粒特點同中幼粒細胞。,中性分葉核粒細胞：細胞

11、呈圓形，直徑1015um。胞核分葉狀，常分為25葉，以分3葉者多見，葉與葉之間有細絲相連或完全斷開，核染色質(zhì)濃集或呈小塊狀，染深紫紅色。胞質(zhì)豐富，呈淡紅色，布滿細小紫紅色的中性顆粒。,.,嗜酸性與嗜堿性粒細胞,嗜酸粒細胞（中幼、晚幼、桿狀核、分葉核）,嗜堿粒細胞（早幼、中幼、晚幼、桿狀核、分葉核）,嗜酸性中幼粒細胞：胞體直徑1520um。胞核與中性中幼粒細胞相似。胞質(zhì)內(nèi)充滿粗大、均勻、排列緊密、有折光感的桔紅色特異性嗜酸性顆粒。,細胞呈圓形或橢圓形，直徑1016um。胞核明顯凹陷呈腎形，但其凹陷程度一般不超過假設核直徑的一半。核染質(zhì)粗糙呈粗塊狀，排列緊密。胞質(zhì)量多，呈淡紅色。內(nèi)含嗜酸性顆粒。,

12、嗜酸性桿狀核粒細胞：細胞呈圓形，直徑1015um。胞核狹長，彎曲呈帶狀，兩端鈍圓。核染色質(zhì)粗糙呈塊狀，染深紫紅色。胞質(zhì)中含特異性嗜酸性顆粒,嗜酸性分葉核粒細胞：胞體直徑1116um。胞核多分為近似對稱的兩葉。胞質(zhì)中充滿密集粗大、大小均勻的桔紅色嗜酸性顆粒。,嗜堿性中幼粒細胞：胞體直徑1015um。胞核與上述細胞相似，但輪廓不清，染色質(zhì)結(jié)構(gòu)模糊。胞質(zhì)內(nèi)含數(shù)量不多、大小不一但較粗大、分布散亂的紫黑色特異性嗜堿性顆粒，顆粒也可覆蓋在細胞核上。,嗜堿性晚幼粒細胞：細胞呈圓形或橢圓形，直徑1016um稍小。胞核明顯凹陷呈腎形，但其凹陷程度一般不超過假設核直徑的一半。核染質(zhì)粗糙呈粗塊狀，排列緊密。胞質(zhì)量多

13、，呈淡紅色。內(nèi)含不同的特異性顆粒 ，致使核的輪廓和結(jié)構(gòu)模糊不清。,嗜堿性桿狀核粒細胞：細胞呈圓形，直徑1015um。胞核狹長，彎曲呈帶狀，兩端鈍圓。核染色質(zhì)粗糙呈塊狀，染深紫紅色。胞質(zhì)中含特異性嗜堿性顆粒,嗜堿性分葉核粒細胞：胞體直徑1012um。胞核分葉不明顯，或呈堆積狀。胞質(zhì)中有稀疏的大小不一、分布不均、呈紫黑色的嗜堿性顆粒，顆粒常覆蓋在核上,.,原淋（Lymphoblast） 幼淋（prolymphocyte） 淋巴（lymphocyte） 大淋巴細胞 小淋巴細胞,淋巴細胞系統(tǒng),原淋巴細胞：細胞呈圓形或橢圓形，直徑1018um。胞核大，圓或橢圓形，稍偏位。核染色質(zhì)細致，呈顆粒狀，但較原粒

14、細胞稍粗，著色較深，染色質(zhì)在核膜內(nèi)層及核仁周圍有濃集現(xiàn)象，使核膜濃厚而清晰。核仁多為12個，小而清楚，呈淡藍色或無色。胞質(zhì)量少，呈透明天藍色，不含顆粒。,幼淋巴細胞：圓形或橢圓形，直徑1016um。胞核圓形或橢圓形，有時可有淺的切跡。核染色質(zhì)較致密粗糙，核仁模糊或消失。胞質(zhì)量較少，淡藍色，一般無顆粒，或可有數(shù)顆深紫紅色嗜天青顆粒。,大淋巴細胞：呈圓形，直徑1318um。胞核圓形或橢圓形，偏于一側(cè)或著邊。染色質(zhì)常致密呈塊狀，排列均勻，深染呈深紫紅色。胞質(zhì)豐富，呈透明天藍色，可有少量大而稀疏的嗜天青顆粒。,小淋巴細胞：呈圓形或橢圓形，直徑610um。胞核圓形或橢圓形，或有切跡，核著邊，染色質(zhì)粗糙致

15、密呈大塊狀，染深紫紅色。胞質(zhì)量極少，僅在核的一側(cè)見到少量淡藍色胞質(zhì)，有時幾乎不見而似裸核，一般無顆粒。,.,原漿（plasmablast） 幼漿（proplasmacyte） 漿細胞（plasmacyte）,漿細胞系統(tǒng),原漿細胞：圓形或橢圓形，直徑1520um。胞核圓形，占細胞的2/3以上，常偏位。核染色質(zhì)呈粗顆粒網(wǎng)狀，紫紅色。核仁25個。胞質(zhì)量多，呈灰藍色，不透明，核的一側(cè)可有半圓形淡染區(qū)，不含顆粒。,幼漿細胞：細胞多呈橢圓形，直徑1216um。胞核圓形，占細胞的1/2，偏位。核染色質(zhì)開始聚集，染深紫紅色，可呈車輪狀排列，核仁基本消失。胞質(zhì)量多，呈不透明灰藍色，近核處有淡染區(qū)，有時可見空泡或

16、少數(shù)嗜天青顆粒。,漿細胞：細胞呈圓形或卵圓形，直徑820um。胞核圓形，偏位。核染色質(zhì)凝聚塊，深染，排列呈車輪狀。胞質(zhì)豐富，呈不透明深藍色或藍紫色，核的一側(cè)常有明顯的淡染區(qū)。?？梢娦】张荩家娚贁?shù)嗜天青顆粒。,.,A.原單（monoblast） B.幼單（promonocyte） C.單核（monocyte） D.吞噬（maerophage）,單核細胞系統(tǒng),A,B,C,原單核細胞：圓形或橢圓形，直徑1525um。胞核較大，圓形或橢圓形。核染色質(zhì)纖細疏松呈網(wǎng)狀，染淡紫紅色。核仁13個，大而清楚。胞質(zhì)豐富，呈淺灰藍色，半透明如毛玻璃樣，邊緣常不整齊，有時可有偽足突出，不含顆粒。,幼單核細胞：圓形或

17、不規(guī)則形，直徑1525um。胞核圓形或不規(guī)則形，可有凹陷、切跡、扭曲或折疊。染色質(zhì)較原單核細胞稍粗，但仍呈疏松絲網(wǎng)狀，染淡紫紅色。核仁模糊或消失。胞質(zhì)量多，呈灰藍色，邊緣可有偽足突出，漿內(nèi)可見許多細小、分布均勻的淡紫紅色嗜天青顆粒。,單核細胞：圓形或不規(guī)則形，直徑1220um，邊緣常見偽足突出。胞核形狀不規(guī)則，常呈腎形、馬蹄形、筆架形、“S”形等，并有明顯扭曲折疊。染色質(zhì)疏松細致，呈淡紫紅色絲網(wǎng)狀。胞質(zhì)豐富，呈淡灰藍色或淡粉紅色，可見多數(shù)細小、分布均勻、細塵樣淡紫紅色顆粒。,.,原巨（megakaryoblast） 幼巨（promegakaryocyte） 顆粒巨（granular megak

18、aryocyte） 產(chǎn)板巨（thrombacytogenous megakaryocyte） 裸核（naked nucleous）,巨核細胞系統(tǒng),原巨核細胞：細胞呈圓形或橢圓形，胞體較大，直徑1530um。胞核大，占細胞的極大部分，呈圓形或橢圓形。染色質(zhì)呈深紫紅色，粗粒狀，排列緊密?？梢姷{色核仁23個，核仁大小不一，不清晰。胞質(zhì)量較少，呈不透明深藍色，邊緣常有不規(guī)則突起。,幼巨核細胞：細胞呈圓形或不規(guī)則形，胞體明顯增大，直徑3050um。胞核開始有分葉，核形不規(guī)則并有重疊。染色質(zhì)凝聚呈粗顆粒狀或小塊狀，排列緊密。核仁模糊或消失。胞質(zhì)量增多，呈藍色或灰藍色，近核處可出現(xiàn)淡藍色或淡紅色淡染區(qū)，可

19、有少量嗜天青顆粒。,顆粒型巨核細胞：胞體明顯增大，直徑5070um，甚至達100um，外形不規(guī)則。胞核明顯增大，高度分葉，形態(tài)不規(guī)則，分葉常層疊呈堆集狀。染色質(zhì)粗糙，排列致密呈團塊狀，染深紫紅色。胞質(zhì)極豐富，呈淡紫紅色，其內(nèi)充滿大量細小紫紅色顆粒，有時可見邊緣處顆粒聚集成簇，但周圍無血小板形成。,產(chǎn)血小板型巨核細胞（成熟型巨核細胞）：胞質(zhì)內(nèi)顆粒明顯聚集成簇，有血小板形成，胞質(zhì)周緣部分已裂解為血小板，使細胞邊緣不完整，其內(nèi)側(cè)和外側(cè)常有成簇的血小板出現(xiàn)。其余的特征均與顆粒型巨核細胞相同。,巨核細胞裸核：產(chǎn)血小板型巨核細胞的胞質(zhì)裂解成血小板完全脫落后，僅剩細胞核時，稱為裸核。,.,A.網(wǎng)狀細胞（re

20、ticulum cell） B.內(nèi)皮細胞（endothelied cell） C.纖維細胞（fibrocyte） D.組織嗜堿細胞（tissul basophilic cell） E.成骨細胞（osteoblast） F.破骨細胞（osteoclast） G.退化細胞,其他細胞,E,D,A,吞噬細胞：單核細胞逸出血管進入組織后轉(zhuǎn)變成吞噬細胞（原稱組織細胞、巨噬細胞）。胞體大小變異甚大，直徑1550um，有時可至80um。細胞外形呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形。胞核呈圓形、橢圓形、腎形或不規(guī)則形，偏位。核染色質(zhì)較粗、深染，或疏松、淡染，呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)?？梢姾巳驶驘o核仁。胞質(zhì)豐富，呈不透明灰藍色或藍色，不含

21、顆?；蛴猩倭渴忍烨嗍忍烨囝w粒，常見有小空泡。,組織嗜堿細胞：肥大細胞，細胞呈圓形或橢圓形，或呈梭形或不規(guī)則形，直徑12-20um，胞核較小，圓形或橢圓形，胞核常被顆粒遮蓋，結(jié)構(gòu)模糊不清。胞質(zhì)中充滿密集的染深藍紫色的粗大嗜堿性顆粒,.,骨髓細胞形態(tài)學檢查內(nèi)容和方法,.,骨髓穿刺適應癥,臨床上通常出現(xiàn)下列情況時，可作骨髓細胞學檢查 不明原因的外周血一系或多系異常； 不明原因的發(fā)熱、肝脾、淋巴結(jié)腫大； 原因不明的骨痛、骨質(zhì)破壞、黃疸、紫癜等； 某些遺傳性、傳染性疾病（如瘧疾）或懷疑惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移等。,.,骨髓穿刺禁忌癥,絕對禁忌癥 血友病 相對禁忌癥 一般情況較差，生命體征不穩(wěn)定 穿刺部位有感染

22、嚴重出凝血功能障礙,.,標本采集及制片,穿刺點和體位：根據(jù)穿刺點決定病人的體位 髂前上棘：仰臥位 髂后上棘：俯臥位、側(cè)臥位（常用） 胸骨：仰臥位,髂骨增生低時常用 棘突：側(cè)臥位或坐位（少用） 脛骨：仰臥位，適用于兒童,.,器 材,骨髓穿刺針一般見二種普通型和活檢型 二者穿刺針無區(qū)別，活檢型針后多一節(jié)套筒,普通型 活檢型,針管,針芯,套筒,把手,.,操作流程,體位 定位 消毒 局麻 進針 抽吸 推片 出針,取材情況判斷 a.取材成功 抽吸瞬間患者有酸痛感；推制涂片時有阻力感 并見較多骨髓小粒和脂滴 b.取材失敗 推制涂片時無阻力感猶如推血片； 少見或未見骨髓小粒和脂滴,注意：骨髓細胞形態(tài)學檢查抽

23、取骨髓液量一般不超過約 0.2ml,.,染色,染色通常為瑞氏（Wright）染色 瑞氏-姬姆薩（Giemsa）混合染色,.,骨髓細胞形態(tài)學檢查的注意事項,某些疾病骨髓中的病理變化呈局灶性改變，一次穿刺只能反映穿刺部位的骨髓功能或病理狀況，不能反映骨髓的全面狀況。 某些疾病的診斷除骨髓細胞學改變外，尚需了解骨髓組織結(jié)構(gòu)的變化等。此外，骨髓干抽等情況須結(jié)合骨髓活檢進行病理學檢查。,.,鏡檢,觀察骨髓標本的取材、涂片制作和染色是否滿意 判斷骨髓增生程度 觀察巨核細胞 注意有無異常細胞,有核細胞分類計數(shù) 觀察細胞形態(tài),低倍鏡檢查,油鏡檢查,.,低倍鏡檢查,.,骨髓增生程度,.,骨髓增生程度分級,.,骨

24、髓增生活躍：成熟紅細胞與有核細胞之比為20：1。圖為一例正常人骨髓象。,增生活躍骨髓小粒的結(jié)構(gòu)（100）：骨髓小粒中有核細胞堆集層次較少，呈疏密不勻，小粒邊緣部位的細胞境界和結(jié)構(gòu)清楚可辨，大多為粒系及紅系細胞。,增生活躍：反映骨髓造血功能基本正常，見于正常人骨髓象等。,.,骨髓增生明顯活躍（100）：成熟紅細胞與有核細胞的比例約為10：1。圖為一例溶血性貧血病例的骨髓象。,增生明顯活躍骨髓小粒的結(jié)構(gòu)(100）：骨髓小粒中有核細胞堆集明顯，密集，小粒結(jié)構(gòu)較難辨認。,增生明顯活躍：反映骨髓造血功能旺盛，見于各種增生性貧血，白血病、骨髓增殖性疾病等，以及正常兒童及青年的骨髓象,.,骨髓增生極度活躍（

25、100）：成熟紅細胞與有核細胞的比例約為1：1或 1：1。圖為一例慢性粒細胞白血病病例的骨髓象。,增生極度活躍骨髓小粒的結(jié)構(gòu)（100）：該病例的骨髓小粒，大量有核細胞密集堆集成厚實的細胞層，使小粒著深藍色并呈龜裂。,增生極度活躍：反映骨髓造血功能亢進，常見于白血病。,.,增生減低骨髓小粒的結(jié)構(gòu)（100）：該病例的骨髓小粒。小粒呈纖維狀結(jié)構(gòu)，其間有核細胞明顯減少，分布稀疏。顯露大量空白區(qū)，使小粒似蜂窩樣。,增生減低（100）：成熟紅細胞與有核細胞的比例約為50：1。圖為一例慢性型再生障礙性貧血病例的骨髓象。,增生減低：反映骨髓造血功能減低，見于再障等。,.,增生明顯減低骨髓小粒的結(jié)構(gòu)（100）：

26、該病例的骨髓小粒。小粒中有核細胞更為稀少，僅在纖維條束狀結(jié)構(gòu)上有少量有核細胞，其余部位顯露大片空白區(qū)。,增生明顯減低（100）：成熟紅細胞與有核細胞比例約為200：1。圖為一例急性型再生障礙性貧血病例的骨髓象。,增生明顯減低: 反映骨髓造血功能衰竭，見再障（急性型）。,.,低倍鏡檢查,.,巨核細胞,血小板,.,由于異常細胞的體積較大、形態(tài)特殊，故應觀察涂片尾部、邊緣、骨髓小粒周圍。,異常細胞,LE細胞,腫瘤細胞,.,油鏡檢查內(nèi)容,.,油鏡檢查,選擇有核細胞分布均勻、結(jié)構(gòu)清晰、著色良好的涂膜體尾交界處部位作油浸鏡檢查,.,骨髓中各系列細胞比例,.,粒細胞系與紅細胞系比例（粒/紅比例）,.,粒細胞

27、系統(tǒng),.,紅細胞系統(tǒng),.,淋巴、單核細胞系統(tǒng),.,漿細胞、巨核細胞系統(tǒng),.,各系列細胞比例改變的臨床意義,.,血涂片的觀察,在檢查骨髓時，需同時進行血涂片的觀察 應注意白細胞分類計數(shù)及形態(tài)觀察 注意成熟紅細胞的形態(tài)有無異常 估計血小板數(shù)量及注意其形態(tài)有無異常 觀察寄生蟲。,.,填寫檢查報告單,按檢查報告單的要求，逐項詳細填寫及描述 骨髓象、血象表現(xiàn)的特征 細胞免疫組化 結(jié)合臨床資料提出形態(tài)學診斷意見,.,骨髓象分析步驟示意圖,.,小結(jié),.,小結(jié),.,血細胞細胞化學染色,.,血細胞的細胞化學染色,有助于了解各種血細胞的化學組成及病理生理改變 可用作血細胞類型的鑒別 對某些血液病的診斷和鑒別診斷，

28、療效觀察、發(fā)病機制探討等,.,血細胞的細胞化學染色,細胞化學染色是以細胞形態(tài)學為基礎，根據(jù)化學反應的原理，應用骨髓涂片進行固定、化學反應顯色、復染等程序染色，然后在光學顯微鏡下觀察細胞的化學成分及其變化的一項檢驗方法,過氧化物酶染色 蘇丹黑B染色 中性粒細胞堿性磷酸酶染色 酸性磷酸酶染色 a-醋酸萘酚酯酶染色 糖原染色 鐵染色,.,過氧化物酶染色（peroxidase, POX）,POX H2O2 -新生態(tài)氧 無色聯(lián)苯胺 - 藍色聯(lián)苯胺 + - 藍黑色顆粒 亞硝基鐵氰化鈉,陰性 胞漿中無藍黑色顆粒 弱陽性顆粒細小，分布稀疏 強陽性顆粒粗大，密集,.,過氧化物酶染色（POX）,過氧化物酶主要存在

29、于粒細胞和單核細胞中 原粒大多呈陰性反應，部分可出現(xiàn)少量陽性顆粒 自早幼粒細胞起至成熟中性粒細胞均呈陽性反應，并隨著細胞的發(fā)育成熟陽性反應程度逐漸遞增 中性分葉核粒細胞呈強陽性反應 淋巴細胞、幼紅細胞、巨核等均呈陰性反應 臨床意義 POX染色對急性粒細胞白血病與急性淋巴細胞白血病的鑒別最有價值,.,自早幼粒細胞起至成熟中性粒細胞均呈陽性反應，并隨著細胞的發(fā)育成熟陽性反應程度逐漸遞增，中性分葉核粒細胞呈強陽性反應,骨髓片POX染色,.,骨髓片POX染色,APL：呈強陽性反應,AML-M4：部分呈陽性及弱陽性反應,AML-M5：呈弱陽性,ALL：呈陰性，3%,.,蘇丹黑B染色（Sudan blac

30、k B,SB）,各類血細胞SB染色顯示的結(jié)果與POX染色大致相同。 臨床意義：白血病性原粒細胞就可出現(xiàn)陽性反應，故SB染色較POX染色反應更為敏感。,.,中性粒細胞堿性磷酸酶染色(Neutrophilalkaline Phosphatase, NAP),偶氮偶聯(lián)法。染色原理是血細胞內(nèi)的堿性磷酸酶將基質(zhì)液中的-磷酸萘酚鈉水解，產(chǎn)生-萘酚與重氮鹽偶聯(lián)形成灰黑色沉淀，定位于細胞質(zhì)內(nèi)酶活性所在之處。,陽性為胞質(zhì)中出現(xiàn)灰色到棕黑色顆粒。反應強度分5級 - 胞漿內(nèi)無任何灰黑色的顆粒 1+胞漿呈均勻淺灰色或有少量細小灰黑色顆?？偯娣e1/4 2+胞漿有明顯灰黑色顆粒,胞漿總面積1/2 3+胞漿內(nèi)基本灰黑色顆粒

31、,但密度較低 4+全部胞漿內(nèi)充滿粗大棕黑色顆粒,呈深黑色 計算100個成熟中性粒細胞, 算NAP陽性%, 并算出積分值 參考值：成人NAP 陽性率1040%,NAP積分值 4080分,.,中性粒細胞堿性磷酸酶染色(Neutrophilalkaline Phosphatase, NAP),陽性為胞質(zhì)中出現(xiàn)灰色到棕黑色顆粒。反應強度分5級 - 胞漿內(nèi)無任何灰黑色的顆粒 1+胞漿呈均勻淺灰色或有少量細小灰黑色顆?？偯娣e1/4 2+胞漿有明顯灰黑色顆粒,15%),.,環(huán)形鐵粒幼紅細胞,MDS-RAS鐵染色,.,細胞外鐵觀察,陽性為藍綠色沉淀,.,常見急性白血病的細胞化學染色,.,骨髓細胞免疫學分型,.

32、,骨髓細胞免疫學分型,細胞免疫分型也稱細胞免疫標記（表型）檢測，它是用單克隆抗體及免疫學技術對細胞膜表面和/或細胞質(zhì)存在的特異性抗原進行檢測，借以分析細胞所屬系列，分化程度和功能狀態(tài)的一種方法。 檢測方法 免疫熒光法(immunof luoresence technigue) 免疫酶染色法 APAAP法 PAP法 ABC法,.,骨髓細胞免疫學分型臨床應用,識別不同系列的細胞 檢測T淋巴細胞亞群 識別不同分化階段的細胞 識別不同功能狀態(tài)的細胞 對不同系列和不同分化階段的細胞進行分離和研究 用于各種白血病細胞的免疫表型分析 用于白血病微小殘留病的檢測,.,骨髓細胞免疫學分型臨床應用,識別不同系列的

33、細胞 識別髓系細胞的抗體有CD13、CD14、CD15、CD32、CD33、CD65、CD91、CD156、CD166等 識別淋巴細胞系列的抗體有：CD1、CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD9、CD10、CD19、CD20、CD52、CD77等 識別巨核細胞和血小板的抗體有CD41、CD42、CD61等。識別紅細胞系列的抗體常用血型糖蛋白A或B。,.,骨髓細胞免疫學分型臨床應用,識別不同的淋巴細胞 識別成熟T淋巴細胞的抗體有CD2、CD3、CD7、CD8等。識別成熟B淋巴細胞的抗體有CD19、CD20、CD22等。識別NK細胞的抗體有CD16、CD56等。 識別不同的淋巴細胞

34、除檢測細胞表面的抗原外，還可以檢測細胞表面的受體及細胞表面其他分子，如TCR、MHC等。,.,骨髓細胞免疫學分型臨床應用,用于檢測T淋巴細胞亞群 臨床上常用CD3、CD4和CD8單抗檢測全T（CD3）細胞，并可將外周淋巴器官和血液中T細胞分為TH（CD4+，CD8-）和TS（CD4-、CD8+）兩個主要亞群，計算TH/TS比值作為機體免疫狀態(tài)、某些疾病診斷、病期分析、監(jiān)測治療和判斷預后的參數(shù),.,骨髓細胞免疫學分型臨床應用,用于識別不同分化階段的細胞 CD34+、CD90+、Lin-被認為是造血干細胞的主要標志 CD34+、CD33+為造血干細胞向髓系定向的標志 CD34+、TDT+、CD10

35、+、CD7+為T淋巴細胞系祖細胞標志 CD34+、CD19+為B淋巴細胞系祖細胞標志 根據(jù)不同抗體組合可將T、B淋巴細胞區(qū)分為不同分化階段,.,骨髓細胞免疫學分型臨床應用,有助于識別不同功能狀態(tài)的細胞 記憶T細胞高表達CD45RO、不表達CD45RA 活化T細胞不表達CD45RA，而CD25、CD2、CD45RO、CD54、CD58等均強表達 有助于對不同系列和不同分化階段的細胞進行分離和研究。用免疫熒光法標記和活細胞可經(jīng)流式細胞儀或免疫磁針珠法將其分離出來，并使對他們的研究成為可能,.,骨髓細胞免疫學分型臨床應用,可用于各種白血病細胞的免疫表型分析 可用于白血病微小殘留病的檢測 一個完全緩解

36、的白血病病人骨髓細胞中，若出現(xiàn)CD19、CD22、CD10、CD7、CD5、CD13、CD37、CD34等任何一種抗原陽性同時伴有TdT+則診斷微小殘留病存在。敏感性可高達10-4水平。,.,急性白血病細胞免疫表型特點,ALL與AML細胞免疫表型特點 急性淋巴細胞白血?。ˋLL）免疫表型特點 急性髓細胞白血病免疫表型特點 免疫學分類對于雙表型白血病、慢性淋巴細胞白血?。–LL）、毛細胞白血病、慢性粒細胞白血病急變期細胞的分類和診斷也具有重要作用,.,ALL和AML的免疫表型,a. CD7對少部分（10%）AML可陽性 b. 100 N:E 1:1,極度活躍(Extreme hyperplasi

37、a),.,50100 N:E 1:10,明顯活躍(Marked hyperplasia),.,2050 N:E 1:20,增生活躍(Active proliferation),.,520/HP N:E 1:50,增生減低(Hypoplasia),.,15/HP N:E 1:200,極度減低(Marked hypoplasia),.,骨髓標本的取材和涂片制作,.,骨髓標本的分類部位,.,正常骨髓象（低倍鏡）,.,正常骨髓象（高倍鏡）,.,正常骨髓象（油鏡）,.,常見血液病的血液學特征,.,常見血液病的細胞學診斷,貧血 再障（aplaatic anemia，AA） 缺鐵性貧血（iron deficiency anemia，IDA） 巨幼貧（megalobastic anemia，MA） 溶貧（hemolysis anemia，HA） 白血?。╨eukemia） 急性白血?。╝cute leukemia，AL） 慢性白血?。╟hronic leukemia，CL） 骨髓增生異常綜合癥（myelodyplastic syndrome，MDS） 多發(fā)性骨髓瘤（ multiple myeloma，MM） 特發(fā)性血小板減少些紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpu