1、.,異常子宮出血,-AUB治療指南解讀與臨床應(yīng)用,.,正常的月經(jīng),月經(jīng)周期為2135天； 經(jīng)期是27天； 月經(jīng)量是2060ml。,.,基礎(chǔ)體溫、激素水平與子宮內(nèi)膜,.,BBT(Basic body temperature)：,孕酮刺激體溫中樞引起體溫上升0.5C 高溫相正常142天,1,13,15,27,31,雌激素?cái)U(kuò)張末梢血管致體溫下降,BBT 不僅有助于判斷有無(wú)排卵，還可提示黃體功能不全（體溫升高天數(shù)）11天）、黃體萎縮不全（高相期體溫下降緩慢伴經(jīng)前期出血）。,.,概念 異常子宮出血 (abnormal uterine bleeding，AUB) 是婦科常見(jiàn)的癥狀和體征，主要指與正常月經(jīng)的

2、周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度、經(jīng)期出血量任何 1 項(xiàng)不符的、源自子宮腔的異常出血。 排除妊娠和產(chǎn)褥期相關(guān)的出血，以及絕經(jīng)后出血。,.,.,AUB 病因診斷流程,.,Munro MG, et al. Fertil Steril. 2011,.,Munro MG, et al. Fertil Steril. 2011,.,功能失調(diào)性子宮出血,.,功能失調(diào)性子宮出血,簡(jiǎn)稱(chēng)功血，由于生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能失常引起的異常子宮出血，而全身及內(nèi)外生殖器官無(wú)器質(zhì)性病變存在。 無(wú)排卵性 約85%病例屬無(wú)排卵性功血。 排卵性,.,一、無(wú)排卵性功血,【病因】,青春期：尚未建立穩(wěn)定的周期性調(diào)節(jié)，不能正常排卵。 圍絕經(jīng)

3、期：由于卵巢功能衰退，易發(fā)生無(wú)排卵性功血。,.,青春期功血,在青春期： 下丘腦-垂體-卵巢軸激素間的反饋調(diào)節(jié)尚未成熟 大腦中樞對(duì)雌激素的正反饋?zhàn)饔么嬖谌毕?FSH呈持續(xù)低水平 無(wú)促排卵性LH高峰形成 不排卵,.,圍絕經(jīng)期功血,在圍絕經(jīng)期： 卵巢功能不斷衰退 卵巢對(duì)垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下 卵泡發(fā)育受阻 不能排卵,.,15,.,無(wú)排卵性功血：子宮不規(guī)則出血，特點(diǎn)是月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，出血量時(shí)多時(shí)少，甚至大量出血。 月經(jīng)過(guò)多: 周期規(guī)則，但經(jīng)量過(guò)多(80ml)或經(jīng)期延長(zhǎng)(7日); 月經(jīng)頻發(fā): 周期規(guī)則，但短于24日 子宮不規(guī)則過(guò)多出血: 周期不規(guī)則，血量過(guò)多。,【癥狀】,.,【診斷依據(jù)】

4、,病史 身體檢查 相應(yīng)的輔助檢查,異常子宮出血的類(lèi)型、發(fā)病時(shí)間 患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、激素類(lèi)藥物使用史 出血前有無(wú)停經(jīng)史及以往治療經(jīng)過(guò) 全身與生殖系統(tǒng)有無(wú)相關(guān)疾病,.,【診斷依據(jù)】,病史 身體檢查 相應(yīng)的輔助檢查,包括婦科檢查和全身檢查 排除生殖器官及全身性器質(zhì)性病變,.,【診斷依據(jù)】,病史 身體檢查 相應(yīng)的輔助檢查,子宮內(nèi)膜取樣 診斷性刮宮盆腔B型超聲檢查 宮腔鏡檢查 基礎(chǔ)體溫 激素測(cè)定月經(jīng)周期黃體期合適時(shí)間（第21日）測(cè)定妊娠試驗(yàn) 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查以排除宮頸癌 感染病原體檢測(cè) 血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容：了解貧血情況 凝血功能測(cè)定,.,.,.,【功血的治療】,1.一般治療 2.

5、藥物治療 3.手術(shù)治療,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 抗生素預(yù)防感染 適當(dāng)應(yīng)用凝血藥物以減少出血量。,.,【功血的治療】,1.一般治療 2.藥物治療 3.手術(shù)治療,青春期少女以止血、調(diào)整周期、促使卵巢排卵為主進(jìn)行治療; 圍絕經(jīng)期婦女止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量為原則。,.,藥物治療止血,性激素治療 1)雌激素: 大劑量雌激素可迅速促使子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)， 修復(fù)創(chuàng)面而止血。血色素很低時(shí)應(yīng)用。 2)孕激素: 孕激素使增生期的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，停藥后內(nèi)膜脫落，出現(xiàn)撤藥性出血。由于此種內(nèi)膜脫落較徹底，故又稱(chēng) “藥物性刮宮”。 3)雄激素: 雄激素有拮抗雌激素作用，能增強(qiáng)子宮血管張力，減輕盆腔充血而減少出血量。但單獨(dú)應(yīng)用效果不佳

6、。 4)聯(lián)合用藥: 聯(lián)合用藥的止血效果優(yōu)于單一藥物。,.,孕激素,孕激素治療：適用于血紅蛋白80g/l、生命體征穩(wěn)定的患者。 具體用法如下： 黃體酮2040mg，im Qd 共35天； 地屈孕酮10mg，每日兩次口服，共10天； 微?；S體酮膠囊200300mg，口服，QD，共10天； 醋酸甲羥孕酮610mg，口服，每日一次，共10天。,.,藥物治療止血,性激素治療 1)雌激素: 大劑量雌激素可迅速促使子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)， 修復(fù)創(chuàng)面而止血。血色素很低時(shí)應(yīng)用。 2)孕激素: 孕激素使增生期的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，停藥后內(nèi)膜脫落，出現(xiàn)撤藥性出血。由于此種內(nèi)膜脫落較徹底，故又稱(chēng) “藥物性刮宮”。 3)雄激

7、素: 雄激素有拮抗雌激素作用，能增強(qiáng)子宮血管張力，減輕盆腔充血而減少出血量。但單獨(dú)應(yīng)用效果不佳。 4)聯(lián)合用藥: 聯(lián)合用藥的止血效果優(yōu)于單一藥物。,.,聯(lián)合用藥,口服避孕藥 ： 青春期和生育年齡無(wú)排卵性功血 復(fù)方低劑量避孕藥： 出血量不太多的青春期和生育年齡功血患者，連續(xù)36個(gè)周期 可在雌、孕激素聯(lián)合的基礎(chǔ)上，加用雄激素，可加速止血,.,藥物治療調(diào)整月經(jīng)周期,目的 暫時(shí)抑制患者本身的下丘腦-垂體-卵巢軸，使能恢復(fù)正常月經(jīng)的分泌調(diào)節(jié)， 直接作用于生殖器官，使子宮內(nèi)膜按預(yù)期時(shí)間脫落，所伴出血量不致太多。一般連續(xù)用藥3個(gè)周期。,.,藥物治療調(diào)整月經(jīng)周期,方法： 1)雌、孕激素序貫療法:即人工周期 模

8、擬自然月經(jīng)周期中卵巢的變化，將雌、孕激素序貫應(yīng)用，使子宮內(nèi)膜周期性脫落。適用于青春期功血。,.,藥物治療調(diào)整月經(jīng)周期,2)孕激素：可用于撤退性出血第15天起 地屈孕酮10-20mg/d，共10d， 微?；S體酮膠囊200-300mg/d，共10d， 安宮黃體酮4-12mg/d，分2-3次口服，共10-14天。 酌情應(yīng)用3-6個(gè)周期。 3)口服避孕藥：一般在止血用藥撤退性出血后 周期性使用口服避孕藥3個(gè)周期，病情反復(fù)者可酌情延長(zhǎng)至6個(gè)周期。 有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及急慢性肝炎腎炎者不宜應(yīng)用。,.,藥物治療促進(jìn)排卵,氯米芬（克羅米酚）:適用于體內(nèi)有一定水平雌激素的功血患者。 用法：于出

9、血第5日起，每晚服50mg，連續(xù)5日。若排卵失敗，可重復(fù)用藥，氯米芬劑量逐漸增至100200mg/d。 一般連用3個(gè)月，不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，以免發(fā)生卵巢過(guò)度刺激綜合征或引起多胎妊娠。 青春期一般不提倡使用促排卵藥物 有生育要求的無(wú)排卵不孕患者可針對(duì)病因采取促排卵,.,【功血的治療】,1.一般治療 2.藥物治療 3.手術(shù)治療,.,手術(shù)治療,刮宮術(shù)： 最常用，既能明確診斷，又能迅速止血。 適用于急性大出血或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的功血 子宮內(nèi)膜切除術(shù)： 通過(guò)電凝或激光行子宮內(nèi)膜去除術(shù) 適用于經(jīng)量多的絕經(jīng)過(guò)渡期和經(jīng)激素治療無(wú)效且無(wú)生育要求的生育年齡功血 術(shù)前必須有明確的病理學(xué)診斷 子宮切除術(shù)： 經(jīng)各種治療

10、效果不佳，并了解了所有治療功血的可行方法后，知情選擇 適用于病理診斷為子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生過(guò)長(zhǎng)，甚至子宮內(nèi)膜不典型增生時(shí)。,.,二、排卵性功血,排卵性功血較少見(jiàn)，多發(fā)生于生育年齡婦女。患者雖有排卵功能，但黃體功能異常。常見(jiàn)有兩種類(lèi)型。 （一）黃體功能不足 （二）黃體萎縮不全,.,黃體功能不足,月經(jīng)周期中有排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過(guò)早衰退，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良。 【病理】子宮內(nèi)膜表現(xiàn)為腺體分泌不足。 【臨床表現(xiàn)】月經(jīng)周期縮短，因此月經(jīng)頻發(fā)。黃體期縮短，孕激素分泌不足，以致患者不易受孕或早期流產(chǎn)。 【診斷】病史中常訴月經(jīng)周期縮短，不孕或早孕時(shí)流產(chǎn)?；A(chǔ)體溫雙相型，但排卵后體溫上升緩慢，上升幅度偏低，升高時(shí)間僅維持9-10日即下降。子宮內(nèi)膜顯示分泌反應(yīng)不良。,.,.,黃體萎縮不全,在月經(jīng)周期中，患者有排卵，黃體發(fā)育良好，但萎縮過(guò)程延長(zhǎng)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。 【病理】正常月經(jīng)期第2-3日時(shí)，分泌期內(nèi)膜已全部脫落。但在黃體萎縮不全時(shí)，于月經(jīng)期第5-6日仍能見(jiàn)到呈分泌反應(yīng)的內(nèi)膜。 【臨床表現(xiàn)】表現(xiàn)為月經(jīng)間隔時(shí)間正常，但經(jīng)期延長(zhǎng)，長(zhǎng)達(dá)9-10日，且出血量多?；A(chǔ)體溫雙相型(黃體萎縮不