1、.,痹 病,.,一、概述,（一）定義 1. “痹”字的含義：閉也，閉塞不通之義。指阻閉，突 出本病主要是因經絡阻閉，氣血不行所致特點。 痹病的含義（廣義）：泛指機體正氣不足，衛(wèi)外不固，邪 氣乘虛而入，致使氣血凝滯，經絡閉阻，引起相關系統(tǒng)疾病的總稱。 正常生理：經脈氣血運行；臟腑氣機升、降、出、入。 病理：邪氣閉阻氣血運行，妨礙臟腑升降出入痹病。,.,一、概述,3. 肢節(jié)痹病的概念（狹義）：由于人體正氣不足，衛(wèi)外不 固，風寒濕熱等外邪入侵，導致經脈閉阻，氣血運行不 暢，引起肌肉、關節(jié)、筋骨發(fā)生疼痛、酸楚、麻木、重 著、灼熱、屈伸不利，甚或關節(jié)腫大變形為主要臨床表現 的病證。,.,關節(jié)腫大、變形,

2、.,關節(jié)畸形,.,一、概述,（二）源流 內經：設痹論專篇進行論述。論述了痹病的病因病 機、證候分類及病機演變等內容，奠定了痹病的基礎。 如：“所謂痹者，各以其時，重感于風寒之?！薄帮L寒濕 三氣雜至，合而為痹也。”病因病機 “其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為 著痹也。”分類 “五臟皆有合，病久不去者，內舍于其合也。故骨痹不已，復感于邪，內舍于腎。筋痹不已，復感于邪，內舍于肝。脈痹不已，復感于邪，內舍于心。肌痹不已，復感于邪，內舍于脾。皮痹不已，復感于邪，內舍于肺?！?病機演變,.,一、概述,金匱中風歷節(jié)病脈證并治及金匱痙濕暍病脈證并 治：為后世的辨證論治打下了基礎。 如：“風濕，脈浮

3、身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之?！?清張秉成：此治衛(wèi)陽不足，風濕乘虛客于表也。風濕在表，本當以風藥勝之，從汗出而愈，此為表虛有汗，即有風去濕不去之意，故不可更用麻黃、桂枝等藥再發(fā)其汗，使表益虛。防風，防己二物，皆走表行散之藥，但一主風而一主濕，用各不同，方中不用防風之散風，而以防已之行濕。然病因表虛而來，若不振其衛(wèi)陽，則雖用防己，亦不能使邪退去而病愈，故用黃芪助衛(wèi)氣于外，白術、甘草補土德于中，佐以姜、棗通行營衛(wèi)，使防已大彰厥效。服后如蟲行皮中，土部之濕欲解也。或腰以下如冰，用被繞之，令微汗出瘥，下部之濕仍從下解，雖下部而邪仍在表，仍當以汗而解耳（成方便讀）。,.,“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫

4、如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐者，桂枝芍藥知母湯主之。” 風寒濕邪侵入機體，痹阻陽氣，邪留關節(jié)，氣血流行不暢，故肢節(jié)腫大疼痛。濕阻中焦，流注于下，故兩腳腫重如脫。濕邪郁于內，郁積化熱，濕熱上蒸而耗氣傷陰，故頭目眩暈，溫溫欲吐，短氣，身體瘦弱。桂枝芍藥知母湯溫陽行痹，祛風除濕。方中桂枝散風通絡；麻黃散寒透濕；白術健脾化濕；附子溫陽通絡，散寒化濕；防風散風；生姜、甘草健中散濕；芍藥斂陰活絡；知母滋陰清熱降火。,.,“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。” 烏頭湯主以烏頭大辛大熱，祛濕散寒，助以麻黃表散風濕，黃芪益氣血，芍藥甘草酸甘化陰，以制烏麻之辛熱，白蜜殺烏頭之毒。 歷節(jié)：金匱中風歷節(jié)病脈證并治，但并未

5、明確歷節(jié)的兩大特點痛如虎嚙、骨節(jié)變形。,.,一、概述, 隋：諸病源候論：強調體虛感邪是引起痹證的主要 因素。 并且開始把歷節(jié)與痹證分 開，突出歷節(jié)是疼痛劇烈，關節(jié) 變形的一類進展性疾病。 諸病源候論風濕痹候：“由血氣虛，則受風濕 而成此病?！?唐宋：出現了許多常用有效方劑 如：千金要方獨活寄生湯 濟生方蠲痹湯,.,一、概述, 明：景岳全書風痹：指出了痹證的寒熱陰陽屬性。 “若欲辨其寒熱，則多熱者方是陽證，無熱者便是 陰證，然痹本陰邪，故惟寒者多而熱者少，此則 不可不察。”,.,一、概述,明： 醫(yī)宗必讀痹：“治外者，散邪為急，治藏者，養(yǎng) 正為先。治行痹者，散風為主，御寒利濕仍不可廢, 大抵參以補

6、血之劑，蓋治風先治血，血行風自滅； 治痛痹者，散寒為主，疏風燥濕仍不可缺，大抵參以補火之劑，非大辛大溫，不能釋其凝寒之害也； 治著痹者，利濕為先，祛風解寒亦不可缺，大抵參以補脾補氣之劑，蓋土強可以勝濕，而氣足自無頑麻也?！?.,一、概述,清： 吳鞠通溫病條辨中焦篇濕溫對熱痹的辨證有 一定的發(fā)揮，并新加了“宣痹湯” 等重要方劑。 醫(yī)林改錯強調了瘀血在痹證的發(fā)病中的作用， 新擬“身痛逐瘀湯”，擴充了治療痹病方劑的類型。 綜上，由內經金匱隋 唐宋明清，痹證的辨證論治漸趨完善。,.,一、概述,（三）范圍 以肌肉、關節(jié)疼痛為主要臨床表現的疾病屬本病的范疇。 西醫(yī)的風濕性關節(jié)炎，類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱

7、炎、骨性關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病等以肢節(jié)痹病為主要臨床特征者，均可參照本節(jié)辨證論治。,.,.,二、病因病機,（一）病因 （1）素體不足，正氣偏虛，腠理不密，衛(wèi)外不固。 稟賦不足：營衛(wèi)氣血不足，臟腑經絡組織功能 低下。 勞逸過度：勞：勞力，勞神，房勞；逸：久臥 傷氣，久坐傷肉。 病后、產后：營衛(wèi)氣血陰陽的不足。 飲食失調：饑飽失常 風寒濕熱之邪：久居濕地，汗出當風，冒雨涉水， 氣候劇變，冷熱交錯等。,.,1.正氣不足，外邪入侵：,風 風勝-行痹 氣候變化 乘虛 氣血 寒 入內 不通 寒勝-痛痹 居處潮濕 痹阻 脈絡拘急 濕 留注 經脈 筋脈 而痛 濕勝-著痹 酒后當風 經絡

8、失養(yǎng) （蘊積化熱） 熱 關節(jié) 熱勝-熱痹,.,津血運行不暢 痰瘀阻絡 反復發(fā)作 尪痹 日久不愈 耗氣血，損肝腎 氣血不足，肝腎虧損 (正虛邪實) 內舍臟腑 臟腑痹,.,二、病因病機,（2）藥物所傷：治療不當，久服祛風燥濕，散寒清熱 之品，誤治或久治不愈。 2失治誤治，痰瘀交結 ： 祛風散寒除濕 耗傷津血 加重筋脈失養(yǎng) 過服 陰虛化熱 苦寒清熱 傷脾 濕聚成痰，痰瘀互結,.,總結： 病因：正氣不足+風寒濕熱入侵。 病機：經絡閉塞，氣血不通。,.,痹病病因病機總圖,風寒濕邪,風濕熱邪,乘虛侵入人體,留注經絡關節(jié),風邪偏勝行痹,寒邪偏勝痛痹,濕邪偏勝著痹,風寒濕邪郁久化熱,熱邪偏勝熱痹,素體陽勝或陰

9、虛有熱,感受熱邪，邪從熱化,反復發(fā)作,日久不愈,津血不暢,傷耗氣血,復感于邪，,邪氣內合,痰瘀阻絡,氣血虧虛,臟腑痹,.,二、病因病機,注意： 1. 風寒濕熱往往相互為虐，方可為病。 風為陽邪，開發(fā)腠理，又具穿透之力；寒借風力內 犯，風又借寒凝之勢，使邪伏其病位，而成傷人致 病之基；濕邪借風邪的疏泄之力，寒邪的收引之 能，風寒又借濕邪的粘著、膠固之性，最終導致經 絡壅塞，氣血運行不暢，脈絡絀急而痛。,.,二、病因病機,2. 體質不同又有所偏頗：,內濕：脾胃虛損，水濕內停,外濕：霧露之氣，雨濕之邪,濕,外濕引動內濕，二濕相合，愈傷陽氣，濕邪又為陰邪,必傷營絡之血，營傷則衛(wèi)氣不行, 血傷則陽不行氣

10、 ，邪氣流注關節(jié)，脈絡失養(yǎng)則絀急而痛。,.,三、診斷要點,1. 發(fā)病特點： 不分年齡、性別，但青壯年、體力勞動者、運動 員及體育愛好者易患，同時發(fā)病及病情的輕重與 寒冷、潮濕、勞累及天氣變化、節(jié)氣有關。 2. 臨床表現： 突然或緩慢地自覺肢體關節(jié)肌肉疼痛、屈伸不利 為肢節(jié)痹病的癥狀學特征。因致病原因不同，臨 床表現各異，或游走疼痛、惡風寒；或痛劇，遇 寒則甚，得熱則緩；或重著而痛，手足麻木；或 肌膚麻木；或肢節(jié)灼熱而痛，筋脈拘急；或關節(jié) 劇痛，腫大變形，也有綿綿而痛，麻木甚著。,.,三、診斷要點,3.舌苔脈象： 舌質紅，苔多白滑，脈象多見沉緊、沉弦、沉緩、 澀。 4.輔助檢查： 實驗室和X線等

11、檢查常有助于痹病的診斷。,.,四、鑒別診斷,當與痿病相鑒別，二者病位都在肢體，肢節(jié)痹病不愈，因肢體疼痛，活動困難，漸見痿瘦，而與痿病相似。 痹病 痿病 發(fā)病部位 四肢均可罹患 大多見于下肢 肢體疼痛 為痹證的主要 一般不表現 肢體活動 活動正?；蚯?痿弱不用為痿 狀 況 伸不利 病的重要臨床表現 肌肉瘦削 一般無 大多有,.,五、辨證論治,辨證要點 1.辨別寒熱：風寒濕痹與熱痹。古今醫(yī)案按“濕熱與風 寒，痹癥兩大綱” 熱痹以關節(jié)紅腫灼熱疼痛、發(fā)熱、舌紅、苔 黃、脈數等為特點且發(fā)病一般較急； 風寒濕痹則雖有肢體關節(jié)疼痛，但無局部紅腫 灼熱及全身發(fā)熱等表現，多為舌苔白，脈緩，病 勢較緩，遇陰雨天氣

12、常使疼痛加重。 2.辨邪勝：風寒濕痹中分行痹、痛痹、著痹。 共同-肢體關節(jié)肌肉疼痛 行痹-疼痛游走不定，惡風寒 痛痹-疼痛劇烈，部位固定，遇寒加重，得熱則緩 著痹-疼痛重著，手足沉重，肌膚麻木,.,3辨虛實：早期多實，后期虛實夾雜。 實：風寒濕熱，痰濁淤血。發(fā)病急，痛勢劇，脈實有力； 虛：氣血不足，肝腎虧損。病程長，痛勢緩，脈虛無力。 4.辨痰瘀：關節(jié)漫腫，結節(jié)，強直畸形，屈伸不利，舌紫暗、瘀斑，脈弦澀。,.,五、辨證論治,治療原則 總以祛邪活絡、緩急止痛為其大法。根據風寒濕熱的偏勝，分別著重采用祛風除濕、散寒清熱等治法，痹證日久不愈，反復發(fā)作，易致氣血虧虛，臟腑損傷，則常需扶正祛邪，在祛邪的

13、同時，結合補養(yǎng)氣血、滋養(yǎng)脾胃之法，痰瘀阻絡者，則需注意化痰祛瘀通絡。 另外，除上述基本治則外，對行痹還可配合養(yǎng)血；痛痹，配合溫陽；著痹配合補脾之法（見文獻簡介醫(yī) 宗必讀 痹）。,.,治療原則 祛風：防風、細辛、羌活、桂枝、桑枝。 祛 散寒：細辛、桂枝、秦艽、川烏、草烏。 邪 除濕：羌活、獨活、蒼術、苡仁、萆薢、黃柏。 基 清熱：石膏、知母、黃柏、寒水石、羚羊角。 本 法 通 活血通絡：當歸、川芎、雞血藤、絡石藤、松節(jié)、地龍 則 痹 化瘀：乳香、沒藥、紅花、丹參、穿山甲。 補 養(yǎng)氣血：黃芪、黨參、白術、人參、當歸、雞血 藤、熟地 益 補肝腎：首烏、枸杞、杜仲、川斷、巴戟、肉叢蓉、寄生,.,治療原

14、則 上肢：桑枝、桂枝、羌活、姜黃、威靈仙。 下肢：獨活、牛膝、防己、萆薢、木通。 引經 腰背：狗脊、杜仲、桑寄生。 頸項：葛根、白芷。 動物蟲類藥：龜板、鹿角膠、虎骨（狗骨）。 全蝎、蜈蚣、烏稍蛇、白花蛇、地鱉蟲。 毒性藥：馬錢子、雷公藤、青風藤、川草烏、八 角楓、南蛇藤,配伍特點,.,五、辨證論治,分證論治 1.行痹 （一）辨證依據 1主癥：肢體關節(jié)酸痛，游走不定。 2兼癥：惡風或惡寒，喜暖，肢節(jié)屈伸不利。 3舌脈：苔薄白，脈浮緩或浮緊。 4.紅、腫、熱、舌紅+游走不定 熱痹?,.,（二）辯證分析： 風寒濕襲表，阻滯經絡，不通則痛酸痛、屈伸不利； 風邪偏勝，善行數變疼痛游走不定； 外邪束表，

15、營衛(wèi)不和惡風或惡寒，或有發(fā)熱 苔薄白，脈浮風寒在表,.,五、辨證論治,病機概要：風寒濕邪，留注經絡關節(jié) ，風邪偏勝。 治法：祛風通絡，散寒除濕（宣痹通絡為主，佐以疏風） 方藥：防風湯加減宣明論方 方解：防風、麻黃：祛風散寒除濕，兼以養(yǎng)血通絡； 當歸、秦艽、肉桂、葛根：活血通絡，解肌止 痛 “治風先治血，血行風自滅”；茯苓：健 脾祛濕；姜、棗、草：和中調營。,.,五、辨證論治,加減： 本證亦可用宣痹達經湯 ，以蜂房、烏梢蛇、土鱉 蟲、螳螂通經活絡以宣痹；威靈仙、羌活、防風、 秦艽、豨簽草、清風藤疏風祛邪；當歸養(yǎng)血活血； 穿山甲化瘀導滯。,.,五、辨證論治, 以肩臂肘腕等上肢關節(jié)為主者，可選加羌活

16、、白芷、 威靈仙、姜黃、川芎、桑枝等以祛風通絡，活血止 痛；若以膝踝等下肢關節(jié)為主者，可選加獨活、牛 膝、防己、萆薢、松節(jié)等以通經活絡，祛濕止痛； 以腰背關節(jié)為主者，酌加杜仲、續(xù)斷、寄生、淫羊 藿、巴戟天、五加皮、金毛狗脊等以溫補腎氣。 (3) 若關節(jié)腫大，苔薄黃，為邪郁化熱之象，宜桂枝芍藥知母湯寒熱并用。 (4) 若疼痛久不止，日輕夜重，為久病入絡，加姜黃、海桐皮、紅花以通絡定痛。,.,五、辨證論治,2.痛痹 證候： （一）辨證依據： 1主癥：肢體關節(jié)疼痛劇烈，固定不移；遇寒痛甚，得熱痛緩 2. 兼癥：關節(jié)僵硬，屈伸不利，皮色不紅，觸之不熱。 3舌脈：舌淡紅，苔白，脈弦緊，或沉弦。,.,（二

17、）辯證分析： 風寒濕邪，閉阻經脈疼痛； 寒主收引，主痛，其性凝滯疼痛劇烈，固著不移；遇寒痛增； 寒主收引，經脈拘急緊痛，屈伸不利； 寒為陰邪不紅不熱，苔白，脈弦緊。,.,五、辨證論治,病機概要：風寒濕邪，留注經絡關節(jié)，寒邪偏勝。 治法：溫經散寒，祛風除濕（溫經散寒為主，佐 以和營之品）。 方藥：烏頭湯金匱要略 方解：烏頭、麻黃，溫經散寒，除濕止痛；芍藥、甘 草，緩急止痛；黃芪，益氣固表，升陽通痹。,.,五、辨證論治,加減： （1）本證亦可用溫經通痹湯，該方主以附子、干姜、炒川椒溫陽助脾以祛寒，烏蛇、蜂房、土鱉蟲、羌活、螳螂活絡通經，當歸、丹參入血和營以活血化瘀，豨薟草疏風祛邪，共奏宣痹通絡散寒

18、之功。 （2） 若關節(jié)疼痛劇烈，甚則臥床者，可改用烏附麻辛桂姜湯，方中以制川烏、附子、干姜溫經散寒止痛，麻黃、細辛、桂枝疏風散寒，甘草調和諸藥。若痛痹不愈再感風寒，皮膚麻木頑厚者，為皮痹，應加益氣活血祛痰之品，如黃芪、當歸、紅花、茯苓、半夏等,.,五、辨證論治,3.著痹 （一）辨證依據： 1、主癥：肢體關節(jié)重著，酸脹，疼痛。 2、兼癥：肢體和/或關節(jié)腫脹，皮色正常，痛有定處，活動不便，肌膚麻木。 3、舌脈：舌淡紅，苔白厚而膩，脈濡滑 （二）辯證分析： 濕性重濁粘滯, 流注關節(jié)重著，酸脹，疼痛，腫脹，痛有定處； 濕注經絡，絡脈阻滯，肌膚失榮肌膚麻木，活動不便； 苔白膩，脈濡滑濕盛之象。,.,病機

19、概要：風寒濕邪，留注經絡關節(jié)，濕邪偏勝。 治法：除濕通絡，祛風散寒（滲濕通經活絡為主， 佐以健脾之品）。 方藥：薏苡仁湯類證治裁。 方解：苡仁、蒼術，健脾除濕；羌活、獨活、防風，祛風 勝濕；川烏、麻黃、桂枝，溫經散寒除濕；當歸、 川芎，養(yǎng)血活血；生姜、甘草，健脾和中。,.,五、辨證論治,加減： （1） 若惡寒發(fā)熱，身煩疼，為風濕在表，可去川 烏、當歸，加白芷、藿香解表化濕。關節(jié)腫脹者，為水濕內留，加萆薢、木通、姜黃以利水通絡。濕痹日久不解，肌膚麻木不仁者，為濕阻經絡，加海桐皮、豨薟草、路路通祛風濕、通經絡。 （2）此外，對于痹證中之風寒濕邪偏勝不顯著者，可選用醫(yī)學心悟蠲痹湯，作為通治風寒濕痹的

20、基礎方，方中以羌活、獨活、海風藤、秦艽、桂枝，祛風除濕散寒；當歸、川芎、乳香、木香、桑枝、甘草，活血通絡止痛。并可根據邪氣之偏勝進行加減。,.,五、辨證論治,4.熱痹 （一）辨證依據： 1、主癥：肢體關節(jié)（焮）紅腫灼熱，疼痛劇烈； 2、兼癥：筋脈拘急，甚至痛不可觸，得冷稍舒。多伴發(fā)熱、口渴、煩躁、喜冷惡熱、尿黃等全身不適； 3、舌脈：舌紅、苔黃燥或黃膩、脈滑數 （二）辯證分析： 風濕熱邪入侵，或風寒濕邪郁而化熱，流注關節(jié)紅腫灼熱； 熱壅經絡，氣血不通疼痛劇烈，筋脈拘急，得冷暫緩； 濕熱壅盛，正邪交爭，邪欲外出發(fā)熱，煩躁，口渴，尿黃； 濕熱壅盛舌紅、苔黃燥或黃膩、脈滑數。,.,五、辨證論治,病機

21、概要：風濕熱邪，痹阻經絡，熱邪偏勝 治法：清熱通絡，祛風除濕（清熱解毒通絡， 佐以疏風之品） 方藥：白虎加桂枝湯金匱要略 方解：石膏、知母、粳米、甘草，清熱除煩，養(yǎng)胃生津；桂枝，疏風通絡。,.,五、辨證論治,加減： （1） 本方適用于熱邪偏勝者，若濕熱較勝可選用溫病條辨宣痹湯，方中以防已、蠶砂、苡仁、赤小豆祛風除濕，疏利經絡；連翹、山梔、滑石清熱利濕。發(fā)熱口渴苔黃脈數甚者（熱勢亢盛），加銀花藤、連翹、黃柏清熱解毒。 （2）皮膚出現紅斑者（血熱），加丹皮、生地、地膚子、赤芍涼血熄風。關節(jié)紅腫，疼痛劇烈，入夜尤甚，壯熱煩渴，舌紅少津，脈弦數者，為熱痹化火傷津，治宜清熱解毒、涼血止痛，可用千金犀角散

22、（犀角、黃連、山梔、升麻、茵陳）加減。,.,五、辨證論治,五尪痹 （一）辨證依據 1主癥：病程長，關節(jié)腫大，僵硬變形，刺痛明顯 2兼癥：疼痛時輕時重，筋脈拘緊，曲伸不利；肌肉痿縮，形瘦肢冷，面色無華；或脊柱僵硬，脊以代頭，尻以代踵； 3舌脈：舌暗紅，有瘀點，脈細澀 （二）辯證分析： 痰瘀交結，寒濕凝聚關節(jié)腫大，僵硬變形，刺痛； 正虛邪戀疼痛時輕時重； 筋損骨腐，關節(jié)變形筋脈拘緊，屈伸不利； 肝腎不足，氣血虧虛肌肉痿縮，形瘦肢冷，面色無華； 腎督虧虛，脊骨失充脊柱僵硬，脊以代頭，尻以代踵； 瘀阻于內舌有瘀點，脈細澀,.,尪痹,.,尪痹,.,（三）治法： 補腎散寒，滌痰化瘀，搜風通絡 （四）方藥： 獨活寄生湯 桑寄生、杜仲、牛膝、熟地補益肝腎 川芎、當歸、茯苓、白芍、黨參補益氣血 獨活、防風、秦艽、細辛、肉桂祛風除濕，散寒止痛,.,（五）臨床應用 1、常合桃紅飲（類證治裁）：桃仁、紅花、威靈仙（當歸、川芎）活血化瘀通絡； 2、常結合應用蟲蛇類藥：地鱉蟲、沒藥、全蝎、蜈蚣、白花蛇 祛瘀通絡，搜風剔絡； 3、結節(jié)、畸形，還可適當加用白介子、制南星：化痰散結； 4、穩(wěn)定期，骨質疏松和破壞明顯，可加用：鹿角霜、龜版、狗骨、補骨脂 補腎填精壯骨； 5、活動期疼痛明顯，應根據寒熱不同而加堿。無熱象，加附子、川烏，溫經