1、,一例糖尿病酮癥酸中毒的病例討論,內科 孫玉娥 2018.9,.,主要內容,*,.,病情介紹,患者 男 56歲 住院號 095870 診斷: 1、2型糖尿病 2、糖尿病酮癥 3、高血壓病1級 很高危 4、高脂血癥 5、雙腎多發(fā)結石并右腎輕度積水 6、膽囊結石 7、輕度脂肪肝,*,.,因“口干、多飲、多尿、消瘦1個月”于2018-8-27入院。 入院時查 T:36.2 P：95次/分 R：20次/分 Bp：128/88 mmHg，體型消瘦，神清，精神可，雙側瞳孔等圓等大，直徑3.0mm,對光反射靈敏，測指尖血糖17.3mmol/l。 患者有吸煙史40年余，每日約2包,平素飲食愛吃肥膩食物,*,.

2、,輔助檢查,門診查尿常規(guī)示：尿糖（4+），尿酮（3+），潛血（2+） 隨機靜脈血糖20.66mmol/l 糖化血紅蛋白12.57% 血脂：總膽固醇10.55mmol/l,甘油三脂21.37mmol/l，低密度脂蛋白2.16mmol/l 入院查指尖血酮2.8mmol/l 空腹C肽0.696ng/ml,胰島素1.36uU/ml 提示胰島功能受損嚴重 糖尿病自身抗體（-） 彩超檢查示:膽囊結石 輕度脂肪肝 雙腎結石并右腎輕度積水,*,.,診療經過,8-27入院，予糾正酮癥，監(jiān)測三餐前、三餐后2h后血糖，重組賴脯胰島素皮下注射控制血糖等對癥支持治療。 8-29 因血糖控制不佳，餐前血糖波動于11.2-

3、27mmol/l，餐后血糖20.3-29.3mmol/l，予胰島素泵持續(xù)皮下泵入胰島素控制血糖,*,.,8-31 01:00患者出現多汗、輕微頭暈、乏力、饑餓等低血糖癥狀，測隨機指尖血糖5.4mmol/l，指導進食餅干、牛奶后癥狀緩解，予調低基礎率，調整大劑量 9-4 患者近3日07:00 Bp：150/78 mmHg,予口服降壓藥控制血壓，餐前血糖波動于4.6-5.2mmol/l，餐后6.7-11.6mmol/l，拔除胰島素泵，予阿卡波糖，二甲雙胍三餐前口服，重組甘精胰島素22:00皮下注射,*,.,9-7 空腹血糖5.2mmol/l，餐后2h血糖8.1mmol/l，復查血脂：總膽固醇4.1

4、6mmol/l，甘油三脂1.93mmol/l，低密度脂蛋白2.76mmol/l 尿常規(guī)無異常，予出院,*,.,護理不足之處,1、8-28 晨交接班時發(fā)現患者未注射胰島素已進食早餐，自訴在進食前已詢問過護士可以進食早餐了，經查證患者在進食前的確問過護士，但該護士非當班責任護士，而是跟班護士 2、健康宣教不到位，患者在8-27入院時即開始三餐前皮下注射胰島素，但患者在第二天卻不清楚，自己在進食前是否需注射胰島素 3、護理措施落實不到位，患者于8-29予皮下植入胰島素泵，管道固定法規(guī)范，護囑未下達防拔管，床頭未懸掛防拔管溫馨提示牌,*,.,4、患者吸煙40余年，但首次護理記錄吸煙欄內寫無；患者血脂高

5、、血壓高，血糖控制不佳，平素喜歡進食肥膩食物，已向患者做好飲食宣教，但護記未體現 5、早餐前降糖藥不能按時服用，經常是與其他藥物一起餐后口服,*,.,改進措施,1、加強疾病相關知識宣教，告知患者臨床表現，低血糖的癥狀及預防等，責任護士每天評估患者對健康宣教的掌握情況后再對薄弱點進行加強，也可向患者發(fā)放糖尿病飲食寶典、胰島素注射宣傳冊，督導患者掌握,*,.,2、妥善固定皮下胰島素泵管道，做好防拔管安全告知，床頭懸掛防拔管溫馨提示牌 ijl 溫馨提示：防拔管,*,.,3、告知藥物不良反應，督導患者按時服藥 1）二甲雙胍、二甲雙胍緩釋片 不良反應：胃腸道反應，食欲下降、金屬味、惡心、腹瀉、乳酸性酸中

6、毒 注意事項：餐時或餐后馬上服藥，可減輕胃腸道反應 2）阿卡波糖（拜唐平、卡博平） 不良反應：腹脹、排氣多等消化道癥狀最常見，出現上述癥狀無須停藥，在繼續(xù)使用后消失 注意事項：餐前吞服或與食物一起咀嚼服用，相對固定服藥時間,*,.,3）格列齊特；格列吡嗪；格列吡嗪控釋片 不良反應：低血糖反應，胃腸道癥狀，惡心，腹脹 等，皮膚過敏反應少見 注意事項：格列美脲一般一天一次頓服，服藥時間為早餐前或早餐中服用 4）瑞格列奈 不良反應：偶有輕度低血糖發(fā)生 注意事項：應在餐前30分鐘口服，不進餐不服藥 ，口服藥服用應遵醫(yī)囑相對固定時間，告知患者服藥方法，在沒有統(tǒng)一發(fā)放藥物之前，可指導患者準備進食前通知護士拿藥，避免藥物服用時間不一致，如同一種藥物一會餐前服，一會餐后服，降低患者的信用度,*,.,4、做好新護士帶教工作，落實首診負責制，對于患者提出的問題應積極回答，如不懂應及時請教上級護士，正確指導患者,