1、.,定義： 當(dāng)氣體進(jìn)入胸膜腔造成積氣狀態(tài)時(shí)，稱為氣胸。 分類： 自發(fā)性氣胸(spontaneous Pneumothorax ) 原發(fā)性：無(wú)基礎(chǔ)肺疾病的人 繼發(fā)性：有基礎(chǔ)肺疾病的人 外傷性(traumatic Pneumothorax ) 醫(yī)源性(iatrogenic Pneumothorax),定義與分類,.,Etiology and mechanism 病因和發(fā)病機(jī)制,正常胸腔內(nèi)沒(méi)有氣體， 胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體有三種情況下發(fā)生： .肺泡和胸腔之間形成破口； .胸壁損傷與胸腔交通； .胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣微生物； 發(fā)生氣胸后 胸腔內(nèi)壓力升高，胸內(nèi)負(fù)壓正壓， 壓縮肺，致使靜脈回心血流受阻， 產(chǎn)生程度不同心、

2、肺功能障礙。,常見(jiàn),.,Etiology and mechanism 病因和發(fā)病機(jī)制,原發(fā)性自發(fā)性氣胸 （primary spontaneous pneumothorax） 多見(jiàn)瘦高體型男性青壯年。 常規(guī)X線檢查 肺部無(wú)顯著病變， 胸膜下（多在肺尖）可有肺大皰(pleura bleb)，破裂形成特發(fā)性氣胸。 胸膜下肺大皰原因 與非特異性炎癥瘢痕 彈性纖維先天性發(fā)育不良。,.,Etiology and mechanism (病因和發(fā)病機(jī)制),繼發(fā)性自發(fā)性氣胸 (Secondary spontaneous pneumothorax) 肺結(jié)核 (pulmonary tuberculosis) 慢性阻

3、塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease)肺大泡（emphysemtous bulla ） 肺癌(lung cancer) 肺膿腫(pulmonary abscess) 肺塵埃沉著癥 胸膜上異位子宮內(nèi)膜（月經(jīng)性氣胸） 妊娠期氣胸 血?dú)庑兀╤emopneumothorax）,.,Inducement (誘因),抬舉重物用力過(guò)猛，劇咳，屏氣，大笑 航空、潛水作業(yè)無(wú)適當(dāng)防護(hù)措施時(shí)， 從高壓環(huán)境突然進(jìn)入低壓環(huán)境； 持續(xù)人工正壓呼吸加壓過(guò)高時(shí)； 胸壁、肺組織創(chuàng)傷。,.,Clinical types 臨床類型,閉合性(單純性)氣胸（Closed pneumot

4、horax） 胸膜破裂口較小，隨肺萎陷而關(guān)閉，空氣不再繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔。 胸腔內(nèi)壓接近或略超過(guò)大氣壓，測(cè)定時(shí)可為正壓或負(fù)壓，視氣體量多少而定。 抽氣后，壓力下降而不復(fù)升，表明破口不再漏氣。 胸腔內(nèi)殘余氣體將自行吸收，胸腔即可維持負(fù)壓，肺隨之復(fù)張。,.,Clinical types （臨床類型）,交通性（開(kāi)放性）氣胸（ communicating pneumothorax) 破口較大或因兩層胸膜間有粘連或牽拉，使破口持續(xù)開(kāi)啟，吸氣或呼氣時(shí)，空氣自由進(jìn)出胸膜腔， 胸腔內(nèi)測(cè)壓在0上下波動(dòng)，抽氣后觀察數(shù)分鐘，壓力維持不變。,.,Clinical types 臨床類型,張力性（高壓性）氣胸（ Tensio

5、n pneumothorax） 破口呈單向活瓣或活塞作用, 吸氣時(shí)，胸廓擴(kuò)大，胸腔內(nèi)壓變小, 呼氣時(shí)，胸內(nèi)壓升高，壓迫活瓣使之關(guān)閉, 每次呼吸運(yùn)動(dòng)均有空氣進(jìn)入胸腔而不能排出, 胸腔內(nèi)空氣越積越多，胸腔內(nèi)壓持續(xù)增高, 肺臟受壓，縱隔向健側(cè)移位，影響心臟血液回流。 2、胸腔內(nèi)壓10cmH2O，或20cmH2O， 抽氣后胸內(nèi)壓下降，但又迅速?gòu)?fù)升, 需緊急搶救處理。,.,Clinical Manifestation 臨床表現(xiàn),誘因 (Inducement)： 持重物、屏氣、劇烈體力活動(dòng)，偶有睡眠中突發(fā)氣胸者。 癥狀(Symptoms) ： 突感一側(cè)胸痛、 呼吸困難：胸悶、氣促、憋氣， 可有咳嗽，但痰少

6、, 小量氣胸通常先有氣促，數(shù)小時(shí)后漸平穩(wěn), 積氣量大或原有較嚴(yán)重的慢性肺疾病者， 患者不能平臥，或健側(cè)臥位。,.,Clinical Manifestation (臨床表現(xiàn)),張力性氣胸（Tension pneumothorax）： 迅速出現(xiàn)嚴(yán)重胸悶、發(fā)紺、呼吸循環(huán)障礙， 患者表情緊張、掙扎坐起、煩躁不安、冷汗、脈速、虛脫， 心律失常、奇脈， 甚至意識(shí)不清、呼吸衰竭。 原有嚴(yán)重哮喘或肺氣腫基礎(chǔ)上并發(fā)氣胸時(shí)， 胸悶及呼吸困難無(wú)明顯改變，必須和原先癥狀仔細(xì)對(duì)比， 可作胸部X線檢查鑒別。,.,Clinical Manifestation 臨床表現(xiàn),體征 (Sign) 單純性氣胸： 患側(cè)胸廓：隆起、鼓音

7、、呼吸音減低，Hammam征。 大量氣胸： 氣管移位、胸部隆起、叩診過(guò)清音、心肝濁音界 血?dú)庑?Hemopneumothorax)： 失血量過(guò)多可使血壓下降，甚至發(fā)生失血性休克。 穩(wěn)定型 (stable form)： RR24次/min、HR 60120次/min、BP正常； 呼吸室內(nèi)空氣時(shí)SaO290%；說(shuō)話成句。 不穩(wěn)定型(unstable type)：不符合上述者。,.,典型體征,望診：患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸動(dòng)度減弱。 觸診：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失、氣管移位。 叩診：呈鼓音、心臟濁音區(qū)叩不清、肺肝界叩不出。 聽(tīng)診：患側(cè)呼吸音減弱或消失,.,Iconography e

8、xaminations 影像學(xué)檢查,X線胸片-診斷氣胸重要方法 顯示肺受壓程度、 肺內(nèi)病變情況:胸膜粘連、胸腔積液、縱隔移位。 典型表現(xiàn)： 典型氣胸的X線為肺臟有一弧形外凸的陰影，陰影以內(nèi)為壓縮的肺組織、陰影以外為無(wú)肺紋理的胸腔氣體。 氣胸顯示不清晰時(shí)，作呼氣位胸片。 大量氣胸時(shí)， 肺臟向肺門(mén)回縮，外緣呈弧形或分葉狀，注意與中央型肺癌鑒別。 大量或張力性氣胸示縱隔及心臟移位。 縱隔旁出現(xiàn)透光帶示縱隔氣腫。,.,Iconography examinations 影像學(xué)檢查,肺結(jié)核或肺部炎癥時(shí)： 胸膜多處粘連，發(fā)生氣胸多呈局限性包裹。 局限性氣胸 后前位胸片易遺漏， 需結(jié)合透視變動(dòng)體位易見(jiàn)。 液氣

9、胸（hydropneumothorax): 可見(jiàn)液氣平面， 結(jié)合透視變動(dòng)體位可見(jiàn)液面移動(dòng)。 CT對(duì)于小量氣胸，局限性氣胸以及肺大皰與氣胸鑒別，比X線敏感和準(zhǔn)確。,.,Iconography examinations 影像學(xué)檢查,氣胸容量大小，依據(jù)后前位胸片判斷： 側(cè)胸壁至肺邊緣的距離為 1cm時(shí)，單側(cè)胸腔容量25%左右; 2cm時(shí)，單側(cè)胸腔容量50%左右。 2cm 為小量氣胸； 2cm 為大量氣胸； 從肺尖胸線至胸腔頂部邊緣距離 3cm 為小量氣胸； 3cm 為大量氣胸；,.,Iconography examinations (影像學(xué)檢查),右側(cè)氣胸,左側(cè)氣胸,.,Iconography ex

10、aminations (影像學(xué)檢查),左側(cè)液氣胸,右側(cè)膿氣胸,.,Iconography examinations (影像學(xué)檢查),縱膈氣腫、皮下氣腫,.,Diagnosis and Authenticate 診斷與鑒別診斷,診斷 (Diagnosis) 癥狀（symptom) 體征 (sign) 胸片、胸部CT 確診依據(jù) 診斷性穿刺 (diagnostic puncture),.,Diagnosis and Authenticate 診斷與鑒別診斷,哮喘、COPD： 呼吸困難、冷汗、煩躁， 支氣管舒張藥、抗菌藥物治療效果好。如癥狀加劇，應(yīng)考慮合并氣胸 X線可鑒別診斷。 急性心肌梗塞(Acut

11、e Myocardial Infarction) 突然胸痛、胸悶、休克、心電圖、酶學(xué)檢查 肺血栓栓塞癥 ( Pulmonary thromboembolism ) 突然發(fā)病、呼吸困難、胸痛、咯血、胸部血管造影，有誘發(fā)病因。,.,Diagnosis and Authenticate （診斷與鑒別診斷）,肺大皰(Bulla)（肺巨型空洞、肺囊性改變） 肺大皰為圓形透光區(qū)，大皰邊緣無(wú)發(fā)絲狀氣胸線，皰內(nèi)有細(xì)小紋理，為肺小葉或血管遺留物。 肺大皰向周圍膨脹，將肺壓向肺尖、肋膈角、心膈角； 氣胸者胸外側(cè)的透光帶，無(wú)肺紋理可見(jiàn)。 消化系統(tǒng)疾病 潰瘍穿孔、 胸膜炎、肺癌、膈疝， 可引起急性胸痛、上腹痛及氣促。

12、,.,Diagnosis and Authenticate （診斷與鑒別診斷）,雙側(cè)肺大泡,.,Therapy 治療,原則：促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張、消除病因、減少?gòu)?fù)發(fā)。 影響因素：年齡、基礎(chǔ)肺疾病、氣胸類型、肺萎陷時(shí)間長(zhǎng)短及治療措施， 復(fù)張時(shí)間長(zhǎng)： 老年人； 交通性氣胸閉合性氣胸; 有肺基礎(chǔ)疾病及肺萎陷時(shí)間長(zhǎng)者; 單純臥床休息肺復(fù)張胸腔閉式引流或胸腔穿刺; 支氣管胸膜瘺、臟層胸膜增厚、支氣管阻塞者易導(dǎo)致慢性持續(xù)性氣胸。,.,Expectant treatment 保守治療,小量閉合性氣胸（20%） 氣胸發(fā)生后，2448h內(nèi)癥狀可能加重， 7-10天內(nèi)可吸收。 嚴(yán)格臥床休息，酌情予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。 吸氧

13、。 基礎(chǔ)疾病治療。 密切監(jiān)測(cè)病情變化。 防止發(fā)生呼吸衰竭。,.,Anaeroplasty 排氣療法,胸腔穿刺抽氣 閉合性氣胸： 積氣量20%，胸腔穿刺排氣或人工氣胸箱測(cè)壓、排氣 氣量較多時(shí)，可每日或隔日抽氣一次，50cm，以免瓶?jī)?nèi)的水反流入胸腔。,.,水封瓶閉式引流裝置,.,Anaeroplasty 排氣療法,拔管： 未見(jiàn)冒出氣泡1-2天后， 患者不感到憋氣，聽(tīng)診呼吸音恢復(fù)， 經(jīng)透視或胸片肺已全部復(fù)張，可拔管。 如無(wú)氣泡冒出，患者癥狀緩解不明顯， 應(yīng)考慮為導(dǎo)管不通暢， 部分導(dǎo)管滑出胸膜腔，需及時(shí)更換導(dǎo)管或其他處理。 多管胸腔閉式引流（氣胸分隔） 雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)（雙側(cè)氣胸）,.,Anaero

14、plasty 排氣療法,負(fù)壓吸引閉式引流術(shù) 閉式引流術(shù)后肺持久不張時(shí)； 負(fù)壓：-8 -2cmH2O，宜持續(xù)開(kāi)動(dòng)負(fù)壓吸引機(jī)； 無(wú)氣泡冒出，胸透肺已復(fù)張，可夾住引流管，停止負(fù)壓吸引； 觀察2-3天，透視氣胸未復(fù)發(fā)可拔管。,.,負(fù)壓吸引裝置,負(fù)壓吸引閉式引流術(shù),.,Pleurodesis 胸膜固定術(shù),目的：預(yù)防復(fù)發(fā) 方法： 胸腔內(nèi)注入硬化劑，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，使臟層和壁層胸膜粘連， 從而消滅胸膜腔隙。 適應(yīng)癥： 持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸、 雙側(cè)氣胸、 合并肺大皰、 肺功能不全， 不能耐受手術(shù),.,Pleurodesis 胸膜固定術(shù),操作步驟：胸膜粘連療法 藥物：多西環(huán)素、滑石粉NS 60-100ml。 方法

15、： 先閉式引流使肺完全復(fù)張， 注入適量利多卡因后轉(zhuǎn)動(dòng)體位， 15-20分鐘后注入粘連劑， 轉(zhuǎn)動(dòng)體位，夾管觀察1-2h，吸出多余藥物。 2-3d后X線透視氣胸已愈可拔管。,.,Surgery (手術(shù)治療),適用于： 內(nèi)科治療無(wú)效的氣胸長(zhǎng)期氣胸，血?dú)庑兀?雙側(cè)氣胸， 復(fù)發(fā)性氣胸， 張力性氣胸引流失敗者， 胸膜增厚致肺膨脹不全， 影像學(xué)有多發(fā)性肺大皰者。 方法 胸腔鏡 開(kāi)胸手術(shù),.,Complication 并發(fā)癥及其處理,膿氣胸 常由壞死性肺炎、肺膿腫、干酪樣肺炎并發(fā)， 病情危重常有支氣管胸膜瘺形成。 積極應(yīng)用抗生素（全身及局部）， 必要時(shí)根據(jù)情況考慮手術(shù)。 血?dú)庑?肺完全復(fù)張后出血多能停止； 抽

16、氣排液及適當(dāng)輸血； 如出血不止，可考慮開(kāi)胸結(jié)扎出血血管。,.,并發(fā)癥及其處理,縱隔氣腫、皮下氣腫 原因： 肺泡破裂間質(zhì)性肺氣腫沿血管鞘縱隔氣腫、皮下氣腫（胸、腹部、上肢）； 張力性氣胸抽氣或閉式引流后針孔或切口皮下氣腫氣體進(jìn)入肺間質(zhì)、沿血管鞘、經(jīng)肺門(mén)縱隔氣腫。 癥狀： 干咳、呼吸困難、嘔吐、胸骨后疼痛向雙肩及雙臂放射。 疼痛因呼吸運(yùn)動(dòng)及吞咽動(dòng)作而加?。?體征： 發(fā)紺、頸靜脈怒張、脈快而速、低血壓、心濁音界縮小或消失、心音遙遠(yuǎn)、心尖部可聽(tīng)到清晰的與心跳同步的“卡嗒”聲（Hamman）。,.,并發(fā)癥及其處理,縱隔氣腫、皮下氣腫 X線： 縱隔旁或心緣旁（主要為左心緣）可見(jiàn)透明帶。 治療 隨胸腔內(nèi)氣體排出而自行吸收； 吸入高濃度氧有利于氣腫消散； 影響呼吸循環(huán)功能時(shí)，胸骨上窩穿刺或皮膚切開(kāi)。,.,總結(jié)