1、常見(jiàn)感染性疾病的 藥物治療,陳忠東 2011.8,攜帶NDM-1耐藥基因，通過(guò)質(zhì)粒在不同細(xì)菌間傳播,除替加環(huán)素和多粘菌素外均耐藥,抗生素是一把雙刃劍，一旦被濫用，不僅不利于健康，還會(huì)給人體帶來(lái)嚴(yán)重傷害。細(xì)菌在抵抗抗生素的殺滅作用時(shí)，會(huì)產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)。在不合理使用抗生素的情況下，抗生素頻繁刺激細(xì)菌，使細(xì)菌迅速耐藥，甚至任何一種耐藥菌都有可能發(fā)展成為超級(jí)耐藥菌。近年來(lái)由于對(duì)抗生素的過(guò)分依賴和濫用，使抗生素在治療的同時(shí)，又成為威脅人類健康的“隱形殺手”。 將來(lái)人類不是毀滅于核武器， 而是被細(xì)菌毀滅,2011年世界衛(wèi)生日活動(dòng),2011年4月7日是第62個(gè)世界衛(wèi)生日 主題：控制抗菌素耐藥

2、性 宣傳口號(hào)：今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用,案例1：基層醫(yī)院的例子,某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站接待一患咽炎患者，患者僅有咽痛，不發(fā)燒，肺部也無(wú)陽(yáng)性體征。既往有慢性咽炎史。 醫(yī)生開(kāi)出頭孢曲松2克，2/日靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)使用7天。 問(wèn)題： 本例在使用抗生素方面有什么問(wèn)題嗎？,案例2：我院收治的一名患者,患者因“間斷感冒發(fā)燒2月余，近日頭暈發(fā)熱”為主訴入院 B超檢查示“心臟瓣膜關(guān)閉不嚴(yán)，疑為心內(nèi)膜炎” 腦MRI檢查示“多發(fā)性腦?！?臨床診斷：1、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 2、腦膿腫,追問(wèn)病史：近2個(gè)月患者經(jīng)常感冒發(fā)燒，每次靜滴青霉素800萬(wàn),qd，外加口服藥，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。如此反復(fù)多次。 思考： 1、感冒為什么導(dǎo)致患者

3、患者心內(nèi)膜炎？ 2、應(yīng)如何治療？,例3：抗菌藥物用法不同療效不同,一例門診患者，男，22歲，尿頻、尿痛、排尿困難10+天就診，臨床診斷：急性前列腺炎（未作前列腺液培養(yǎng)）。 門診處方：左氧氟沙星片，0.2g，po，bid 用藥8天臨床癥狀未改善。 咨詢后改為：左氧氟沙星片，0.4g，po，qd 使用2天后臨床癥狀明顯改善。 思考： 相同的藥、相同的日劑量，不同的用法為什么療效不同？,內(nèi)容,用藥如用論 感冒的藥物治療 社區(qū)獲得性肺炎的藥物治療 幽門螺旋桿菌的藥物治療 腸道感染的藥物治療 泌尿系統(tǒng)感染的藥物治療 常用抗菌藥物的特點(diǎn),一、用藥如用兵論 清徐靈胎,圣人之所以全民生也，五谷為養(yǎng)，五果為助，

4、五畜為益，五菜為充。而毒藥則以之攻邪，故雖甘草、人參，誤用致害，皆毒藥之類也。古人好服食者，必生奇疾，猶之好戰(zhàn)勝者，必有奇殃。是故兵之設(shè)也以除暴，不得已而后興；藥之設(shè)也以攻疾，亦不得已而后用，其道同也。故病之為患也，小則耗精，大則傷命，隱然一敵國(guó)也。,抗菌藥物與細(xì)菌 戰(zhàn)爭(zhēng)之雙方,選擇什么藥物 動(dòng)用哪些兵種，使用什么武器 什么細(xì)菌？有多少？致病力如何？哪類藥最適合？ 青霉素類？頭孢類？碳青霉烯類？喹諾酮類？糖肽類？氨基糖苷類？ 敵人是誰(shuí)？有多少？攻擊力如何？哪種兵種最適合？ 公安、武警、軍隊(duì)（ 陸軍、海軍、空軍、航母）,抗菌藥物與細(xì)菌 戰(zhàn)爭(zhēng)之雙方,使用抗菌藥的后果 不良反應(yīng)增加（器官損害） 二重

5、感染（菌群失調(diào)） 治療費(fèi)用增加 不合理用藥致感染無(wú)藥可治,發(fā)動(dòng)戰(zhàn)爭(zhēng)的后果 軍隊(duì)傷亡與人民傷亡 恐怖分子越打越多（仇恨種子） 大量戰(zhàn)爭(zhēng)耗費(fèi) 反恐與恐怖無(wú)限循環(huán),抗菌藥物與細(xì)菌 戰(zhàn)爭(zhēng)之雙方,細(xì)菌耐藥 攻城與守城,細(xì)菌結(jié)構(gòu)及耐藥機(jī)制,外排泵 水泵,細(xì)胞壁 城墻,滅活酶 人體炸彈,肽糖層,細(xì)胞膜層,青霉素結(jié)合蛋白 城墻建筑材料,耐藥發(fā)展快,整合子介導(dǎo)使多 種耐藥基因發(fā)生播散 家族仇恨種子,克隆株的傳播 恐怖主義思想,細(xì)胞外膜、細(xì)胞壁,細(xì)胞膜,OprD2,綠膿、肺克的細(xì)菌外膜蛋白質(zhì)：構(gòu)成抗菌藥物的特異性通道，外膜蛋白OmpF，OprD等 通道蛋白缺失或低表達(dá)會(huì)導(dǎo)致膜通透性減低,膜通透性減低堵住城門,生物

6、被膜的形成：浮游態(tài)細(xì)菌粘附到物理表面；合成和分泌多糖類物質(zhì)，形成粘性被膜；加速繁殖，形成微克隆 生物被膜耐藥機(jī)制：減少抗菌藥物滲透；吸附鈍化酶，促進(jìn)抗菌藥水解；代謝低下，對(duì)抗菌藥物不敏感；免疫逃逸,生物被膜的形成 加固城墻,抗生素不合理使用細(xì)菌耐藥性 反恐戰(zhàn)爭(zhēng)恐怖組織越反越多,數(shù)據(jù)表明： 上世紀(jì)五六十年代青霉素一次劑量是2萬(wàn)4萬(wàn)單位，現(xiàn)在需用幾十萬(wàn)、幾百萬(wàn)單位 葡萄球菌、腸道革蘭氏陽(yáng)性桿菌、結(jié)核桿菌、痢疾桿菌之所以長(zhǎng)久地肆虐人類，就是耐藥性不斷增強(qiáng)的結(jié)果 環(huán)丙沙星20年前開(kāi)始在臨床上應(yīng)用，當(dāng)時(shí)副作用小、療效好，現(xiàn)在幾乎對(duì)60以上的病人失去作用,抗菌藥物 殺滅細(xì)菌,細(xì)菌產(chǎn)生耐藥,美國(guó)反恐,恐怖組

7、織增加,超廣譜抗生素 對(duì)付,多重耐藥 致病菌,進(jìn)一步 耐藥,出現(xiàn),超級(jí) 耐藥菌,對(duì)七類抗生素菌耐藥,恐怖分子越打擊越多,接種疫菌精確制導(dǎo)打擊,準(zhǔn)確識(shí)別來(lái)犯之?dāng)巢⑾麥缰?，以最小的已方人員損失最大限度打擊敵人,預(yù)防感染預(yù)防戰(zhàn)爭(zhēng),是否需要預(yù)防感染是否有戰(zhàn)爭(zhēng)的可能 哪種藥預(yù)防動(dòng)用公安？武警？軍隊(duì)? 使用多大劑量動(dòng)用多少武裝力量 預(yù)防多長(zhǎng)時(shí)間戰(zhàn)爭(zhēng)持續(xù)時(shí)間 藥物不可能預(yù)防所有的感染武裝力量不可能預(yù)防所有的犯罪 避免感染最佳手段：消毒、手衛(wèi)生等 避免戰(zhàn)爭(zhēng)最佳手段：消除貧困，建合諧世界,避免感染避免戰(zhàn)爭(zhēng),不戰(zhàn)而屈人之兵，善之善者也孫子兵法 消毒、手衛(wèi)生等，增強(qiáng)免疫力，使細(xì)菌不能感染。善治者也,治療原則用兵之道

8、,細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn) 經(jīng)驗(yàn)性用藥 使用恰當(dāng)?shù)乃幬?，合適的劑量，恰當(dāng)?shù)寞煶虤缂?xì)菌 最少的費(fèi)用，最小的不良反應(yīng)治療疾病,派出偵察兵，摸清敵方力量 火力偵察 使用恰當(dāng)?shù)谋N，出動(dòng)適當(dāng)?shù)谋?，在特定時(shí)間內(nèi)消滅敵人 最小代價(jià)消滅敵人，并減少已方人員損失,二、感冒的藥物治療,誤區(qū)一、感冒就用抗生素,90%左右的感冒都是由病毒引起。 抗生素對(duì)病毒無(wú)效 細(xì)菌感染多繼發(fā)于病毒感染之后，以溶血性鏈球菌為多見(jiàn)，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌、支原體及衣原體等,為什么感覺(jué)抗生素對(duì)感冒有效？,感冒具有自限性，多數(shù)情況下57天不治自愈 感冒病程進(jìn)展：前兩天病毒抗體在體內(nèi)處于形成階段，病毒也較少，臨床表現(xiàn)較輕；

9、第34天抗體已經(jīng)形成，體內(nèi)免疫機(jī)制與病毒斗爭(zhēng)處于最激烈階段，表現(xiàn)為感冒加重（最重），第5到第7天，病毒逐步被殺滅，病情趨于好轉(zhuǎn)并逐漸痊愈 前兩天病情輕，多數(shù)病人不就診，第34天病情重而前往就診，使用抗生素臨床癥狀減輕似乎是抗生素在起效。其實(shí)即使不使用抗生素病情也會(huì)減輕。,誤區(qū)二、三素一湯,抗生素+激素+維生素+輸液 抗生素：能夠殺滅感染微生物？ 激素：可以迅速使體溫降至正常 維生素：增強(qiáng)體質(zhì)（增強(qiáng)免疫力）？ 輸液：見(jiàn)效快,三素一湯的危害,抗生素濫用：不良反應(yīng)、細(xì)菌耐藥、二重感染等 激素濫用：免疫力降低，不良反應(yīng)增加，掩蓋病情 維生素濫用：不良反應(yīng)增加，浪費(fèi) 輸液：不良反應(yīng)遠(yuǎn)大于口服給藥,感冒

10、即普通感冒,主要癥狀 呼吸道卡他癥狀，即打噴嚏、鼻塞、流鼻涕、咽喉部不適、乏力等，但不發(fā)熱 病因 由多種病毒引起的一種呼吸道常見(jiàn)病，其中3050%是由某種血清型的鼻病毒引起。 好發(fā)季節(jié) 多發(fā)于初冬，但春天、夏天也可發(fā)生，不同季節(jié)的感冒的致病病毒并非完全一樣。 病例特點(diǎn) 分布是散發(fā)性的，不引起流行。 治療 抗病毒、對(duì)癥治療,流感 即流行性感冒,突出癥狀：起病急、寒顫、高熱、渾身肌肉酸痛，頭疼癥狀也很突出，但上呼吸道卡他癥狀相對(duì)比較輕。流感合并咽喉、扁桃腺、副鼻竇、支氣管、肺的細(xì)菌感染的發(fā)生率比起普通感冒高得多，甚至可導(dǎo)致少數(shù)病人死亡 最主要特點(diǎn) ：流行，可引起區(qū)域性的、全國(guó)性，甚至世界性的大流行

11、，因此流行是臨床醫(yī)師診斷流感的主要根據(jù)。,普通感冒和流感的鑒別,上感 即上呼吸道感染,病因：病原體可以是細(xì)菌，也可以是病毒。 區(qū)別：普通感冒和流感都是全呼吸道的炎癥，即都可以引起上呼吸道的鼻、咽喉、副鼻竇的炎癥，又可引起下呼吸道的急性支氣管炎。流感病毒本身還可引起流感病毒肺炎。 對(duì)普通感冒和流感都可繼發(fā)（合并）細(xì)菌感染，引起全呼吸道感染。某些原有慢性支氣管炎、支氣管哮喘、腎炎、風(fēng)濕病的患者，在患重癥感冒或流感以后往往導(dǎo)致這些原有疾病的發(fā)作或加重。 治療：抗病毒、若引起細(xì)菌感染抗菌、對(duì)癥治療。,病毒性感冒與細(xì)菌性感冒的鑒別 區(qū)分90%與10%,例外：老年人、免疫力低下（HIV、移植術(shù)后） 進(jìn)一步

12、檢查：C-反應(yīng)蛋白、血沉、核左移、降鈣素原等 細(xì)菌性感冒或病毒性感冒合并細(xì)菌感染常見(jiàn)病原菌：與社區(qū)獲得性肺炎相似（見(jiàn)后）,感冒的對(duì)癥治療,明確抗感冒藥的成分及作用 正確選用抗感冒藥 注意：病情較重時(shí)建議病人進(jìn)醫(yī)院治療，避免耽誤治療時(shí)機(jī)。,西藥復(fù)方抗感冒藥 的成分、作用,解熱鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林、布洛芬、雙氯芬酸和 撲熱息痛（對(duì)乙酰氨基酚）等 抗過(guò)敏藥：撲爾敏、氯雷他定、苯海拉明等 減輕鼻粘膜充血的藥物：偽麻黃堿，麻黃堿 止咳藥：右美沙芬,解熱鎮(zhèn)痛藥,常用成分：阿司匹林、布洛芬、雙氯芬酸和 撲熱息痛（對(duì)乙酰氨基酚）等。 主要作用：解熱鎮(zhèn)痛，治療感冒或流感伴發(fā)熱、頭痛和關(guān)節(jié)痛、肌肉疼痛等。 藥物特點(diǎn)：

13、 對(duì)乙酰氨基酚 解熱作用與阿司匹林相似，鎮(zhèn)痛作用較其弱，但胃腸道反應(yīng)較輕。,抗過(guò)敏藥,常用成分：撲爾敏（馬來(lái)酸氯苯那敏）、氯雷他定、苯海拉明等 主要作用：抗過(guò)敏、中樞鎮(zhèn)靜、減輕卡他癥狀 藥物特點(diǎn)： 撲爾敏 嗜睡的不良反應(yīng)比較明顯，不適于汽車 司機(jī)、高空作業(yè)等職業(yè)患者服用。 苯海拉明 抗過(guò)敏、鎮(zhèn)靜催眠、加強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥的作用。 氯雷他定 是比較新的抗過(guò)敏藥，作用強(qiáng)且基本沒(méi)有嗜睡的不良反應(yīng)。主用于緩解過(guò)敏性鼻炎的癥狀，如打噴嚏、流涕和鼻癢及眼部過(guò)敏性瘙癢和燒灼感。也可用緩解蕁麻疹及其它過(guò)敏性疾病。,減輕鼻粘膜充血的藥物,常用成分：偽麻黃堿，麻黃堿 主要作用：都屬于擬腎上腺素類藥物。具有收縮血管，舒張支氣

14、管，中樞神經(jīng)興奮作用。 藥物特點(diǎn)： 偽麻黃堿：選擇性較高，收縮鼻粘膜血管作用較強(qiáng)，使鼻塞減輕，清鼻涕減少，較少刺激心臟引起心悸和收縮外周血管引起血壓升高的不良反應(yīng)。 麻黃堿：止咳、升壓、中樞興奮作用較強(qiáng)。,止咳藥,常用成分：右美沙芬 主要作用：中樞性止咳藥，鎮(zhèn)咳、平喘 藥物特點(diǎn)：鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)于可待因，長(zhǎng)期服用無(wú)成癮性或耐藥性，同等劑量下，鎮(zhèn)咳作用較可待因時(shí)間長(zhǎng)，可用于夜間止咳，以保證睡眠，無(wú)呼吸抑制作用，無(wú)止痛作用。,常用感冒復(fù)方制劑,正確選用抗感冒藥（對(duì)癥治療）,在對(duì)因治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行對(duì)癥治療。 打噴嚏、鼻塞、流鼻涕而無(wú)發(fā)熱、肌肉痛、頭痛等癥狀，原則上不主張使用含解熱鎮(zhèn)痛藥的抗感冒藥，以免引

15、起過(guò)敏等不良反應(yīng)。 對(duì)復(fù)方制劑中某種成分過(guò)敏者,避免使用含有該成分的抗感冒藥。如對(duì)乙酰氨基酚過(guò)敏者，避免使用所有含有對(duì)乙酰氨基酚的抗感冒藥。,避免含有相同組分的抗感冒藥的合用。如：多種感冒藥中均含有對(duì)乙酰氨基酚成分，應(yīng)避免合用。如美國(guó)一項(xiàng)研究顯示，同時(shí)使用含對(duì)對(duì)乙酰氨基酚的多種抗感冒藥是美國(guó)急性肝衰竭的主要原因。該藥用量不能超過(guò)4g/d。 避免商品名不同，但組方完全相同的感冒藥的合用。如感康膠囊和快克膠囊組方完全相同，應(yīng)告知患者只服一種即可。 有咳嗽癥狀者，應(yīng)選用含止咳成分的感冒藥。,正確選用抗感冒藥（對(duì)癥治療）,心臟病、高血壓患者避免使用含有麻黃堿和偽麻黃堿的感冒藥。 糖尿病患者避免使用含有

16、糖漿劑的感冒藥 高空作業(yè)者、司機(jī)等患者避免服用含有有中樞抑制作用抗過(guò)敏成分的感冒藥。 對(duì)于患者病情較重，應(yīng)建議患者就醫(yī)。對(duì)于經(jīng)治療2-3天癥狀未改善或加重者建議患者就醫(yī)。,正確選用抗感冒藥（對(duì)癥治療）,三、社區(qū)獲得性肺炎的藥物治療,社區(qū)獲得性肺炎（CAP）,是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎 社區(qū)獲得性肺炎相對(duì)于醫(yī)院獲得性肺炎而言,病原檢查 痰涂片革蘭染色,快速判定 ? 細(xì)菌 ? G+ ? G- 藥物的選擇,病原檢查 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),確定(48-72h) ? 細(xì)菌種類 ? 敏感的藥物 藥物的調(diào)整,中

17、國(guó)成人CAP監(jiān)測(cè)資料,總共入選665例病人，11.5%為混合感染，主要為非典型病原,非典型病原菌 約占30%,對(duì)呼吸道病毒感染尚無(wú)特效藥物 對(duì)細(xì)菌感染可選用青霉素類、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸喹諾酮類藥物 對(duì)癥治療：休息，多飲水，室內(nèi)保持空氣流通。 中醫(yī)中藥辨證施治,社區(qū)獲得性肺炎的治療,CAP 治 療,治療場(chǎng)所選擇：門診,住院,ICU 為CAP治療進(jìn)展 依據(jù): 來(lái)源于對(duì)病情的最初評(píng)估,抗菌藥物治療,抗菌藥物治療,抗菌藥物治療,抗菌藥物療程,療程至少5天 體溫恢復(fù)正常4872小時(shí) 無(wú)或僅有一個(gè)臨床不穩(wěn)定癥狀,治療時(shí)間,根據(jù)不同的病原菌 普通細(xì)菌感染 熱退72小時(shí) 金葡菌、銅綠假單胞菌、厭氧菌等

18、大于2周 非典型病原體 1014天 軍團(tuán)菌 23周,治療評(píng)價(jià)：1，2，3，7days,接受了起始正確抗生素治療的患者，臨床參數(shù)的改善在第一周最為明顯 超過(guò)7天的抗生素治療后，在體溫、WBC、氧合等方面極少有進(jìn)一步的改善 前3天CPIS的改善與生存率相關(guān) 缺乏CPIS的臨床改善，尤其動(dòng)脈氧合，預(yù)示死亡率的增加,非典型病原菌的抗菌藥物選擇,包括支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等 首選：大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、阿奇、羅紅等） 次選：四環(huán)素類（8歲以下禁用）、喹諾酮類（18歲以下禁用）,肺炎鏈球菌感染的特點(diǎn),病程進(jìn)展快 中毒癥狀嚴(yán)重 高體溫 WBC往往20*109/L甚止25*109/L ， NE往往85%甚止90

19、% 肺炎鏈球菌肺炎多表現(xiàn)為大葉性肺炎,肺炎鏈球菌的細(xì)菌耐藥特點(diǎn),青霉素敏感，絕大多數(shù)內(nèi)酰胺類敏感 大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥率多50% 氨基糖苷類天然耐藥 青霉素耐藥肺炎鏈球菌對(duì)其它青霉素類多耐藥，對(duì)一代頭孢、二代頭孢多耐藥 青霉素耐藥肺炎鏈球菌對(duì)頭孢噻肟、頭孢曲松、阿莫西林/克拉維酸鉀敏感率較高 兒童肺炎鏈球菌耐藥率高于成人（19%vs11%）(中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2009）,肺炎鏈球菌耐藥產(chǎn)生的高危因素,篩選耐藥： 內(nèi)酰胺類使用不規(guī)范：一日一次使用 療程不足 頭孢類抗生素的廣泛使用 免疫缺陷,敏感肺炎鏈球菌感染 的抗菌藥物選擇,首選青霉素類 輕癥：口服青霉素V，氨芐西林，阿莫西林 重癥：靜滴青霉

20、素，阿莫西林，氨芐西林 替代方案：復(fù)方磺胺異噁唑，四環(huán)素類,耐藥肺炎鏈球菌感染 的抗菌藥物選擇,根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物 阿莫西林/克拉維酸鉀 頭孢噻肟、頭孢曲松（尤其腦膜炎） 其它內(nèi)酰胺類 成人：四環(huán)素類（多西環(huán)素、米諾環(huán)素）、喹諾酮類（左氧、莫西） 萬(wàn)古霉素、利奈唑胺（前述藥品耐藥或過(guò)敏）,溶血性鏈球菌,可引起肺膿腫、咽炎、扁桃體炎、猩紅熱、丹毒、蜂窩織炎和產(chǎn)褥熱等 至今未發(fā)現(xiàn)青霉素耐藥溶血性鏈球菌 A青霉素，阿莫西林，氨芐西林 B其它-內(nèi)酰胺類，（大環(huán)內(nèi)酯類，克林霉素）（僅限于對(duì)-內(nèi)酰胺類過(guò)敏患者） C萬(wàn)古霉素，替考拉寧，利奈唑胺，喹諾酮類,消化道潰瘍的治療,幽門螺旋桿菌,幽門螺旋桿菌是

21、導(dǎo)致胃潰瘍、十二指潰瘍的主要病原菌,幽門螺旋桿菌的治療,三聯(lián)療法：PPI(常規(guī)劑量)+Amo(1.0g)或Met(0.5g) +Cla(0.5g)，一日2次，療程714日，根除率約70%84%；(Amo過(guò)敏者可以換用Lev 一日0.5g)。 注：Amo=阿莫西林； Bis=鉍劑；Cla=克拉霉素；Fur=呋喃唑酮；Lev=左氧氟沙星；Met=甲硝唑；PPI=質(zhì)子泵抑制藥；Tet=四環(huán)素,四聯(lián)療法：根除率約80%90%。 a) PPI(常規(guī)劑量)+Bis(常規(guī)劑量)+ Met(0.5g 3次/日)+Tet(0.75g1.0g)，2次/日，療程1014日； b) PPI(常規(guī)劑量)+Bis(常規(guī)劑

22、量)+ Fur(0.1g) +Tet(0.75g1.0g)，2次/日，療程1014日。 注：Amo=阿莫西林； Bis=鉍劑；Cla=克拉霉素；Fur=呋喃唑酮；Lev=左氧氟沙星；Met=甲硝唑；PPI=質(zhì)子泵抑制藥；Tet=四環(huán)素,腸道細(xì)菌感染性疾病的藥物治療,腸道感染性疾病的病原菌,腸道傳染性疾病病原菌：志賀菌屬、沙門氏菌、霍亂等 非傳染性疾?。捍竽c桿菌、空腸彎曲菌、病毒、寄生蟲,腸道感染性疾病的藥物治療,喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星 復(fù)方磺胺甲噁唑 廣譜青霉素類：氨芐西林、阿莫西林 四環(huán)素類：多西環(huán)素 頭孢菌素類（重癥）：頭孢曲松、頭孢噻肟 其它：痢特靈、黃連素 依據(jù)細(xì)菌敏感性試驗(yàn)選

23、擇抗菌藥物,泌尿系感染的藥物治療,泌尿系感染的病原菌,包括急性腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎、下尿路感染、性傳播疾病等 腸道G 桿菌感染：大腸桿菌 腸球菌感染 真菌感染 其它G-細(xì)菌感染： 性病病原菌：支原體、衣原體、螺旋體、淋球菌等,泌尿系感染的藥物治療,初次感染：復(fù)方新諾明、呋喃妥因 反復(fù)感染：阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林/舒巴坦、頭孢菌素類、喹諾酮類（環(huán)丙沙星）、磷霉素 腸球菌感染：青霉素、氨芐西林 性病病原菌感染：大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、阿奇霉素）、四環(huán)素類（多西環(huán)素）、青霉素（淋球菌） 抗真菌藥：氟康唑,四、常用抗菌藥物的特點(diǎn),青霉素類,青霉素：多種感染性疾病的首選藥，如溶血性鏈球菌、肺炎鏈球

24、菌、厭氧球菌、 白喉?xiàng)U菌、百日咳桿菌、梭狀芽胞桿菌、放線菌屬和螺旋體等感染； 腦膜炎奈瑟球菌、敏感淋病奈瑟球菌等所致的感染。多數(shù)腸球菌對(duì)青霉素敏感 芐星青霉素：長(zhǎng)效青霉素，預(yù)防風(fēng)濕熱、控制鏈球菌感染的注行。每周一次給藥 警告：支原體、衣原體、立克次體、分枝桿菌、奴卡菌和真菌等耐藥。,青霉素類,苯唑西林：耐霉青霉素，對(duì)產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌（不包括MRS）優(yōu)先選擇 氨芐西林、阿莫西林：廣譜青霉素，除對(duì)青霉素敏感細(xì)菌有作用外，對(duì)G-菌有作用。氨芐西林對(duì)腸球菌敏感率較高。阿莫西林為治療幽門螺旋桿菌的聯(lián)合用藥?？捎糜诎窝罆r(shí)預(yù)防感染。 警告：所有青霉素類必須皮試（無(wú)論口服或注射），對(duì)于有青霉素休克史者不能

25、皮試。準(zhǔn)備好搶救藥品,頭孢菌素類,頭孢唑啉：一代頭孢，對(duì)G-菌、G+菌均有作用，對(duì)葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌均有效 頭孢呋辛：二代頭孢，對(duì)G-菌、G+菌作用均衡（頭孢呋辛酯餐前服用吸收率高） 頭孢曲松：三代頭孢，對(duì)G-菌、G+菌均有作用，對(duì)耐藥肺炎鏈球菌敏感率也較高。半衰期長(zhǎng)，一天給藥一次。（酒后禁用） 警告：有頭孢菌素過(guò)敏史者需作皮試，有過(guò)敏性休克史者禁用。對(duì)腸球菌無(wú)效。,大環(huán)內(nèi)酯類,紅霉素、阿奇霉素：對(duì)非典型病原菌有效（支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等） 對(duì)肺炎鏈球菌耐藥率較高。 紅霉素胃腸道反應(yīng)較大，非腸溶片可用于胃動(dòng)力不足（替代嗎叮啉）。紅霉素腸溶片可減少胃腸道反應(yīng)。 阿奇霉素半衰期長(zhǎng)，口服或注射

26、一天一次即可，一般使用5天需要停止使用。胃腸道不良反應(yīng)也較小。,喹諾酮類,吡哌酸、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星 對(duì)G-菌均有較好的作用，均可用于消化道感染、泌尿系感染。 環(huán)丙沙星及左氧氟沙星對(duì)G+菌作用較強(qiáng) 左氧氟沙星對(duì)非典型病原菌有較強(qiáng)的作用，對(duì)肺炎鏈球菌作用也較強(qiáng)，因此又稱呼吸喹諾酮類 警告：18歲以下兒童禁用。喹諾酮類耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，應(yīng)限制使用。,案例1：基層醫(yī)院的例子,某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站接待一患咽炎患者，患者僅有咽痛，不發(fā)燒，肺部也無(wú)陽(yáng)性體征。既往有慢性咽炎史。 醫(yī)生開(kāi)出頭孢曲松2克，2/日靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)使用7天。 問(wèn)題： 本例在使用抗生素方面有什么問(wèn)題嗎？ 1、是否為細(xì)菌感染？ 2、無(wú)必要使用三代頭孢 3、頭孢曲松為長(zhǎng)半衰期抗菌藥，一日一次即可,案例2：我院收治的一名患者,1、感冒為什么導(dǎo)致患者患者心內(nèi)膜炎？ A、用藥不規(guī)范：一日一次達(dá)不到治療目的，反而篩選出耐藥菌 B、療程不足：未徹底殺滅致病菌 2、