1、.,肌肉松弛藥合理應(yīng)用 專家共識(shí),專家組成員 吳新民 莊心良 杭燕南 歐陽葆怡 葉鐵虎 王俊科 王焱林 連慶泉 郭曲練 俞衛(wèi)鋒 徐世元 聞大翔 劉 斌,中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì),.,肌肉松弛藥,神經(jīng)肌肉接頭,終板區(qū) 電生理變化,肌 張 力 ,臨 床 表 現(xiàn) 骨骼肌松弛,.,肌松藥臨床應(yīng)用的安全性 成為麻醉實(shí)施的重要問題,制定肌松藥合理應(yīng)用專家共識(shí) 確保患者麻醉過程的安全,.,臨床應(yīng)用肌松藥的目的,2. 滿足各類手術(shù)或診斷性操作對肌松要求,3. 減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起 的肌肉強(qiáng)直,4. 消除患者自主呼吸與機(jī)械通氣的對抗,1. 為氣管插管提供肌松條件,.,肌松藥的合理選擇,氣管插管常用肌松

2、藥劑量是 2 3 倍 ED95 臨床常用肌松藥 2 倍 ED95 起效時(shí)間 1 min 以內(nèi)起效 琥珀膽堿 1 2 min 起效 羅庫溴銨 2 4 min 起效 維庫溴銨、阿曲庫銨、順阿曲庫銨,推薦使用快速起效類非去極化肌松藥,增加肌松藥的插管劑量 臨床作用時(shí)間延長，不良反應(yīng)也可能增加,.,維持肌松狀態(tài)時(shí)肌松藥選擇 靜注 2 倍 ED95 肌松藥后的有效作用時(shí)間 分 類 超短時(shí)效類 中時(shí)效類 長時(shí)效類 作用時(shí)間 8 min 以內(nèi) 20 50 min 50 min 維庫溴銨 羅庫溴銨 阿曲庫銨 順阿曲庫銨,肌松藥的合理選擇,肌松藥 琥珀膽堿 哌庫溴銨,.,麻醉與手術(shù)期間多選用中、短時(shí)效肌松藥,追

3、加肌松藥的原則,根據(jù),藥物特性,患者病理生理特點(diǎn),藥物相互作用,手術(shù)不同階段 對肌松要求,決定追加肌松藥 時(shí)間和劑量,以最少的肌松藥劑量達(dá)到臨床肌松的要求,長時(shí)間手術(shù) 體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù) 手術(shù)后需行機(jī)械通氣,可選用長時(shí)效肌松藥 注意術(shù)后呼吸抑制延長,.,常用肌松藥的推薦劑量,按每種肌松藥的 ED95 計(jì)算具體用藥劑量（mg/kg）,肌 松 藥 新生兒 嬰 兒 兒 童 青壯年 琥珀膽堿 0.625 0.729 0.423 0.3 阿曲庫銨 0.226 0.028 0.316 0.25 順阿曲庫銨 0.043 0.047 0.05 羅庫溴銨 0.225 0.402 0.3 維庫溴銨 0.047

4、0.048 0.081 0.05 哌庫溴銨 0.035 0.048 0.05,.,全麻誘導(dǎo)期肌松藥劑量,置入喉罩 靜注誘導(dǎo)藥物12ED95 肌松藥置入喉罩 需保留自主呼吸的患者可以不用肌松藥,氣管內(nèi)插管 靜注誘導(dǎo)藥物23ED95 肌松藥 順阿曲庫銨可將劑量增加到 46ED95,.,全麻維持期肌松藥劑量,為避免發(fā)生去極化肌松藥的相阻滯作用 不主張 麻醉維持期多次反復(fù)注射或持續(xù)輸注琥珀膽堿,非去極化肌松藥單次補(bǔ)充劑量為插管劑量的 1/21/3,持續(xù)靜脈輸注速率： 羅庫溴銨 8 12 gkg-1min-1 阿曲庫銨 6 12gkg-1min-1 順阿曲庫銨 1 2gkg-1min-1,注意：長時(shí)效的

5、非去極化肌松藥不宜持續(xù)輸注,.,ICU 患者應(yīng)用肌松藥的劑量,用肌松藥前先給予鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥，調(diào)整通氣參數(shù) 仍有自主呼吸與機(jī)械通氣對抗時(shí)才考慮給予肌松藥,首次靜注劑量 單次補(bǔ)充劑量 靜脈持續(xù)輸注速率 mg/kg mg/kg mgkg-1h-1 阿曲庫銨 0.4 0.5 0.1 0.15 0.3 0.6 順阿曲庫銨 0.1 0.15 0.05 0.1 0.1 0.15 羅庫溴銨 0.6 1.0 0.15 0.3 0.3 0.6 維庫溴銨 0.06 0.15 0.01 0.04 0.06 0.1 哌庫溴銨 0.06 0.1 0.01 0.05,., ICU 機(jī)械通氣患者應(yīng)用肌松藥主張小劑量間斷靜注

6、,ICU 患者應(yīng)用肌松藥注意事項(xiàng), 當(dāng)鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥劑量不足或肺順應(yīng)性明顯降低時(shí) 肌松藥用量比麻醉手術(shù)時(shí)大, 長期用藥可產(chǎn)生耐藥性, 不宜在開始用藥時(shí)采用持續(xù)靜脈輸注, 追加藥量之前一定要確定有肌張力恢復(fù)的確切證據(jù)后 方可給藥,.,影響 ED95 的主要因素,兒童 中青年,（琥珀膽堿、阿曲庫銨、羅庫溴銨、維庫溴銨）,性別：女性羅庫溴銨 ED95 比男性低 30% 左右,琥珀膽堿 30%， 阿曲庫銨 51%， 羅庫溴銨 25% 維庫溴銨 30% 57%， 順阿曲庫銨 0%,腎功能衰竭者Atra.、Rocu.、Pipe. ED95 比正?；颊咴黾?超濾透析時(shí) Rocu. 效應(yīng)增加,年齡:,蛋白結(jié)合

7、率:,腎功能：,水鈉潴留 分布容積 肝功能障礙 球蛋白結(jié)合肌松藥 膽堿酯酶活力乙酰膽堿清除率,肌松藥 效應(yīng),肝功能：, 應(yīng)加大單次劑量，延長給藥間隔時(shí)間,老年人羅庫溴銨 ED95 比中青年低 10% 左右,.,肌松藥相互作用,去極化肌松藥與非去極化肌松藥的相互作用, 預(yù)注小劑量非去極化肌松藥對琥珀膽堿（SCC）作用的影響 琥珀膽堿的劑量需增加 70%，預(yù)注間隔時(shí)間為 3 min, 先用去極化肌松藥對后用非去極化肌松藥效應(yīng)的影響 SCC 使非去極化肌松藥需要量、起效時(shí)間，作用時(shí)間 SCC 肌松作用完全消退時(shí)給予非去極化肌松藥，臨床表現(xiàn)作 用增強(qiáng)或無明顯影響, 非去極化肌松藥作用減弱時(shí)給予去極化肌

8、松藥 有可能引起明顯的 SCC 相阻滯 這種方式并不可取,.,肌松藥相互作用,兩種非去極化肌松藥先后使用的相互作用,為調(diào)整某種肌松藥的作用時(shí)間而換用另一種肌松藥 需待先使用的肌松藥經(jīng) 3 5 個(gè)半衰期后才能表現(xiàn)出第二種 肌松藥的時(shí)效特性,表現(xiàn)先給肌松藥 時(shí)效特性,表現(xiàn)后給肌松藥 時(shí)效特性,經(jīng)先給肌松藥 數(shù)個(gè)半衰期,.,肌松藥相互作用,兩種非去極化肌松藥先后使用的相互作用,非去極化肌松藥預(yù)注劑量后換用另一種非去極化肌松藥 給予插管劑量后 l min 的插管條件比應(yīng)用單種肌松藥好 起效時(shí)間縮短，但作用時(shí)間延長,10%插管劑量肌松藥,靜脈麻醉藥 中樞鎮(zhèn)痛藥 90%插管劑量另種肌松藥,間隔 3 min

9、,.,肌松藥相互作用,協(xié)同肌松藥效應(yīng)的藥物： 鋰制劑、氨基糖甙類抗生素、萬可霉素、速尿、奎尼丁 苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥、吸入性全麻藥、硝酸甘油、普魯卡 因酰胺、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑，等,增強(qiáng)肌松藥效應(yīng)的病理生理情況： 酸中毒、低鈣、低鉀、高鎂、高齡及重癥肌無力，等,在合用上述藥物或有上述臨床病理生理情況時(shí) 應(yīng)適當(dāng)減少肌松藥用量,.,肌松藥相互作用,拮抗肌松藥效應(yīng)的藥物： 卡馬西平、苯妥因、皮質(zhì)激素、麻黃堿、去甲腎上腺素 雷尼替丁、氨茶堿，等,減弱肌松藥效應(yīng)的病理生理情況： 堿中毒、高血鈣、高血鉀、低血鎂、燒傷和妊娠，等,在合用上述藥物或有上述臨床病理生理情況時(shí) 應(yīng)適當(dāng)增加肌松藥用量,.,剖宮產(chǎn)病

10、人 肌松藥屬于水溶性大分子藥物 較少透過胎盤屏障 應(yīng)選擇起效快、時(shí)效短的肌松藥 防止產(chǎn)婦返流誤吸和對新生兒呼吸影響 建議用琥珀膽堿插管、順阿曲庫銨維持肌松,特殊病人肌松藥的選擇,.,肝、腎功能衰竭,特殊病人肌松藥的選擇,肝功能障礙,經(jīng)肝代謝的維庫溴銨,經(jīng)膽排泄的羅庫溴銨,經(jīng)PCHE代謝的琥珀膽堿,消除半衰期,腎功能障礙,超濾透析時(shí)羅庫溴銨效應(yīng)增加,水鈉潴留細(xì)胞外液 分布容積 起效慢,哌庫溴銨主要經(jīng)腎臟排泄,阿曲庫銨和順阿曲庫銨經(jīng) Hoffmann 消除 肝、腎功能障礙時(shí)最好選擇順阿曲庫銨 肝、腎功能障礙晚期有嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂會(huì)影響Hoffmann消除,.,特殊病人肌松藥的選擇,神經(jīng)肌肉疾病 神經(jīng)

11、肌肉疾病（神經(jīng)源性肌病和肌源性肌?。?主要病理改變多發(fā)生在神經(jīng)肌肉接頭 肌松藥使用不當(dāng)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及生命,脊髓損傷與中風(fēng)引起肌肉虛弱或麻痹,脊髓性肌萎縮、肌萎縮性側(cè)索硬化癥,急性感染性神經(jīng)炎、肌營養(yǎng)不良癥,琥珀膽堿,高鉀血癥 致 死 性,.,特殊病人肌松藥的選擇,強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良患者對非去極化肌松藥表現(xiàn)敏感 其它類型肌強(qiáng)直患者對非去極化肌松藥則表現(xiàn)耐藥,急性感染性神經(jīng)炎對非去極化肌松藥的敏感性增加,重癥肌無力患者對非去極化肌松藥十分敏感 肌松作用增強(qiáng)，作用時(shí)間延長 用藥劑量應(yīng)減少至正常人的1/101/2,肌無力綜合征患者對非去極化和去極化肌松藥極敏感 不宜使用肌松藥,.,肌松藥作用消

12、退,肌松藥殘余阻滯作用的危害,舌后墜、下頜下墜 口咽分泌物無力排出 導(dǎo)致上呼吸道梗阻 增加返流誤吸風(fēng)險(xiǎn),呼吸動(dòng)力不足 有效通氣量下降,發(fā)生率,低氧血癥 高碳酸血癥,咳嗽無力 氣道分泌物無法排出,術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),主動(dòng)脈體化學(xué)感受器 對低氧敏感性降低,減弱機(jī)體對缺氧性 通氣反應(yīng)的代償能力,.,發(fā)生肌松藥殘余阻滯的原因,長時(shí)效肌松藥 / 長時(shí)間反復(fù)應(yīng)用肌松藥 易發(fā)生神經(jīng)肌肉阻滯時(shí)間延長,（重癥肌無力患者對肌松藥敏感性作用時(shí)效）,（年老體弱病人）,（吸入麻醉藥、氨基糖甙類、酰胺類等抗生素、局麻藥、抗癲癇藥、氨茶堿衍生物、抗心律失常藥及心血管活性藥物）,個(gè)體差異,低體溫、水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡,同時(shí)

13、使用可增強(qiáng)或延長肌松藥作用的藥物,肝、腎功能減退,神經(jīng)肌肉疾病,.,肌松藥殘余阻滯作用的評估,肌松監(jiān)測儀評估 用 TOF 刺激法誘發(fā)拇內(nèi)收肌顫搐反應(yīng),TOFr 0.9 提示存在肌松藥殘余阻滯作用,TOFr0.9 提示已基本不存在肌松藥殘余阻滯作用,.,肌松藥殘余阻滯作用的評估,臨床征象和其它評估指標(biāo),呼吸狀態(tài),肌松藥作用逐漸消退,自主呼吸幅度逐漸增大,TV = 6 7 ml/kg VC為基礎(chǔ)值 50%70%,TOFr0.7,臨床能接受的最低限度 不能確保患者安全,最大吸氣負(fù)壓（MIP）,- 20 cmH2O,- 25 cmH2O,- 39 cmH2O,- 43 cmH2O,VC 減少 66%

14、握力 = 0,氣道功能未恢復(fù)常態(tài) 呼吸肌嚴(yán)重乏力 必須進(jìn)行呼吸支持,能用舌抵住口咽部 產(chǎn)生完全性氣道阻塞,恢復(fù)吞咽能力,.,肌松藥殘余阻滯作用的評估,TOFr 恢復(fù)到 0.9 時(shí)的臨床征象,氣道保護(hù)肌群功能已恢復(fù),殘余肌松藥對主動(dòng)脈體化學(xué)感受器敏感性影響已消除,用力肺活量、1秒用力呼氣量、呼氣峰值流率、中期 呼氣流率、最大吸氣負(fù)壓均已恢復(fù)到基礎(chǔ)值水平,自主呼吸時(shí) PETCO2 和 SpO2 能保持正常水平,吞咽能力恢復(fù),握力達(dá)到基礎(chǔ)值 83.3%,咬合強(qiáng)度恢復(fù)，能較有力地咬住壓舌板,.,肌松藥殘余阻滯作用的評估,頭能夠持續(xù) 抬離枕頭 5 s,握力達(dá)到基礎(chǔ)值 80% 以上,能較有力地 咬住壓舌板

15、,MIP 超過 - 43 cmH2O,自主呼吸 PETCO2 能保持正常水平,判斷肌松藥殘余阻滯作用 基本消除較可靠的臨床征象,自主呼吸 SpO2 能保持正常水平,.,肌松藥殘余阻滯作用的預(yù)防,控制肌松藥的合理用量,拮抗肌松藥的殘余阻滯作用,肌張力未充分恢復(fù)前用機(jī)械通氣支持呼吸,維持血液動(dòng)力學(xué)和水、電解質(zhì)平衡,拔除氣管導(dǎo)管后至少觀察 30 min 呼吸道通暢度、有效通氣量、氧合狀態(tài),.,肌松藥作用拮抗方法,肌松藥效應(yīng)拮抗的重要性,術(shù)后肌松藥殘余阻滯作用并非少見,應(yīng)用拮抗肌松藥殘余阻滯作用的藥物,使骨骼肌收縮功能和反射活動(dòng)完全恢復(fù),以減少手術(shù)后并發(fā)癥和死亡率,.,去極化肌松藥（琥珀膽堿）肌松效應(yīng)

16、終止方法,應(yīng)用琥珀膽堿后，神經(jīng)肌接頭后膜呈去極化狀態(tài) 肌肉松弛為 I 相阻滯，膽堿酯酶抑制藥對其無效,反復(fù)或大劑量使用琥珀膽堿后可轉(zhuǎn)變?yōu)?II 相阻滯 導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生呼吸恢復(fù)延遲,改善患者全身情況，糾正低氧和電解質(zhì)與酸堿紊亂,必須用人工通氣維持足夠通氣量至自主呼吸恢復(fù)正常,必要時(shí)可輸注新鮮冰凍血漿,.,非去極化肌松藥肌松效應(yīng)的拮抗,新斯的明、阿托品拮抗,新斯的明給藥時(shí)機(jī) 自主呼吸開始恢復(fù)但尚微弱 TOF 監(jiān)測時(shí) T1 恢復(fù)到基礎(chǔ)值 20% 或 T3、T4 出現(xiàn),新斯的明用藥劑量 靜脈注射 0.04 0.07 mg/kg 最大劑量5 mg 起效時(shí)間 7 min，達(dá)峰時(shí)間 7 10 min，,阿托品

17、用藥劑量 一般為新斯的明的半量，需按患者心率調(diào)整劑量 起效時(shí)間 2 min，達(dá)峰時(shí)間 5 min,.,支氣管哮喘,心律失常,機(jī)械性腸梗阻,孕 婦,瓣膜狹窄,心肌缺血,尿路感染,尿路梗阻,心動(dòng)過緩,房室傳導(dǎo)阻滯,新斯的明禁忌證,.,嬰幼兒 / 老年人,腦損害患兒,心律失常 / 心力衰竭 / 冠心病 / 二尖瓣狹窄,反流性食管炎,青光眼患者,潰瘍性結(jié)腸炎,前列腺肥大,阿托品禁忌證,.,應(yīng)加強(qiáng)肌張力監(jiān)測的臨床情況,非去極化肌松藥用于長時(shí)間手術(shù)或 ICU 患者, 肝或腎疾病及重癥肌無力患者, 要求患者絕對不能有體動(dòng)（神經(jīng)外科、顯微外科等精細(xì)手術(shù)）, 不宜用拮抗藥對抗肌松作用, 水和電解質(zhì)失衡（低鉀、p

18、H改變、鎂劑）, 因藥物間影響使肌松藥作用增強(qiáng)或減弱,（支氣管哮喘、房室傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過緩）,肌張力監(jiān)測,.,肌張力監(jiān)測方法,用神經(jīng)刺激器及加速度傳感器或力-位移傳感器 通過目測或觸感評估拇內(nèi)收肌誘發(fā)收縮反應(yīng)幅度 也可記錄拇內(nèi)收肌誘發(fā)顫搐反應(yīng)的變化,.,神經(jīng)刺激的類型和方式,單 次 顫 搐 刺 激 single twitch stimulation, SS,強(qiáng)直 刺 激 tetanic stimulation, TS,刺激頻率 0.11.0 Hz 刺激時(shí)間 0.2 ms,刺激頻率 3050 Hz 刺激時(shí)間 持續(xù) 5 s,優(yōu)點(diǎn)：操作簡單，刺激無痛感 缺點(diǎn)：敏感性差,優(yōu)點(diǎn)：操作簡單，敏感性強(qiáng) 缺點(diǎn)

19、：刺激部位皮膚疼痛 清醒患者難以接受,.,神經(jīng)刺激的類型和方式,連續(xù) 4 次刺激 trian-of-four stimulation, TOF,刺激模式 單0.5s單0.5s單0.5s單,定量測定肌松藥的阻滯和恢復(fù)時(shí)程 優(yōu)點(diǎn) 僅觀測 TOFr 時(shí)可以不測定給藥前基礎(chǔ)值 刺激部位痛感輕 不能評估深度阻滯狀態(tài) 主觀評估殘余阻滯程度時(shí)假陰性率高,不足,.,T1 TOFr,琥珀膽堿阻滯和恢復(fù)過程,SCC 100mg,氣管內(nèi)插管,.,Vec. 4 mg,A. 1 mg N. 2 mg,維庫溴銨阻滯和恢復(fù)過程,.,神經(jīng)刺激的類型和方式,強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù) Post-tetanic stimulation count, PTC,刺激模式 TOF強(qiáng) 5 s 3 s 單 16 次 TOF,優(yōu)點(diǎn)：評估非去極化肌松藥深阻滯時(shí) SS 和TOF 測定為零時(shí)的肌松阻滯深度 注意：使用去極化肌松藥時(shí)不能用 PTC,.,神經(jīng)刺激的類型和方式,雙重爆發(fā)刺激 Double burst stimulation , DBS, 憑主觀感覺 (目測或觸感) 評估時(shí)DBS 比 TOF 能在更廣的麻痹范圍覺察衰減 適用于神