1、.,圍手術(shù)期輸血,.,教學(xué)內(nèi)容,圍術(shù)期輸血概論 全血及成分血在外科中應(yīng)用 圍術(shù)期輸血與自體輸血 失血性休克的病理生理特點(diǎn)與臨床表現(xiàn)（建議刪除） 大量輸血,.,教學(xué)目的和要求,掌握圍術(shù)期輸血指征 熟悉大量輸血的應(yīng)用原則 了解圍術(shù)期輸血的特點(diǎn) 了解失血性休克的病理生理特點(diǎn)與臨床表現(xiàn),.,第一節(jié) 圍手術(shù)期輸血概論,圍手術(shù)期定義 圍手術(shù)期輸血的重要作用和意義 全血和血液成分在外科領(lǐng)域的應(yīng)用指征,.,圍手術(shù)期定義,圍手術(shù)期是指從患者決定需要手術(shù)治療開(kāi)始，即術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后至康復(fù)出院的全過(guò)程。,.,圍手術(shù)期輸血的主要目的,恢復(fù)患者的血容量 糾正貧血或低蛋白血癥 糾正圍手術(shù)期患者存在的凝血異?；蛞蚴а鸬?/p>

2、止血障礙 提供抗體，增強(qiáng)患者的抗感染能力,.,全血和血液成分及制品在外科領(lǐng)域的應(yīng)用指征,全血 紅細(xì)胞 血小板 新鮮冰凍血漿 冷沉淀 第因子濃縮物 凝血酶原復(fù)合物 白蛋白,.,血液成分輸注指征,全血：用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動(dòng)性出血，估計(jì)失血量超過(guò)自身血容量的30%?；剌斪泽w全血不受本指征限制，根據(jù)患者血容量決定。 懸浮紅細(xì)胞 ：用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。 （1）血紅蛋白100g/L,可以不輸血。 （2）血紅蛋白70g/L,應(yīng)考慮輸血。 （3）血紅蛋白在70100g/L 之間，根據(jù)

3、患者的貧血程度、心肺代償功能、代謝情況及年齡等因素決定。,.,血液成分輸注指征,血小板：用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。 （1）血小板計(jì)數(shù)100109/L，可以不輸。 （2）血小板計(jì)數(shù)50109/L，應(yīng)考慮輸注。 （3）血小板計(jì)數(shù)在（50100）109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā) 性出血或傷口滲血決定。 （4）如術(shù)中出現(xiàn)不可控制的滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。 新鮮冰凍血漿（FFP）：用于凝血因子缺乏的患者。 （1）PT或APTT正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。 （2）患者急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或懸浮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）。 （3）

4、病史或臨床過(guò)程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。,.,第二節(jié)圍手術(shù)期輸血,術(shù)前輸血 術(shù)中輸血 術(shù)后輸血,.,一、術(shù)前輸血原則,術(shù)前輸血的意義在于保障手術(shù)順利實(shí)施 應(yīng)當(dāng)依據(jù)術(shù)前手術(shù)患者血常規(guī)、凝血功能的檢查結(jié)果和患者自身情況決定是否進(jìn)行術(shù)前輸血，以及確定輸血?jiǎng)┝?，選擇合適的血液成分或制品。,.,術(shù)前輸血指征,術(shù)前糾正貧血 患者Hb80g/L。 冠心病、充血性心力衰竭、肺部嚴(yán)重疾病、動(dòng)脈硬化或服用影響心臟不能增加心輸出量和耐受貧血的藥物（如阻滯劑），或者年齡超過(guò)65歲以上，術(shù)前Hb應(yīng)當(dāng)維持在100g/L左右。,.,術(shù)前輸血指征,術(shù)前糾正血小板減少 進(jìn)行較大手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)當(dāng)維持Plt 50109/L

5、。,.,二、術(shù)中輸血,術(shù)中失血量的的正確估計(jì) 術(shù)中輸血指征 術(shù)中輸血的注意事項(xiàng),.,術(shù)中失血量的的正確估計(jì),直觀法 常用方法。根據(jù)各種鋪巾和紗布的吸血量（一塊小干紗布浸透血液后，吸血量大約15ml）；吸引瓶中的血液量。 測(cè)定Hct 受到失血代償調(diào)節(jié)的影響，由于血容量減少，可能導(dǎo)致失血量與實(shí)際檢測(cè)的Hct之間的關(guān)系不成正比。,.,術(shù)中輸血指征,失血量在血容量20以內(nèi)（成年人輸血量在8001000ml），不需要輸注紅細(xì)胞。應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)液，可以加用人工膠體液。60歲以上；心、肺功能損失；心、腦血管硬化患者應(yīng)當(dāng)放寬輸血指征。 失血量在2025時(shí)，及時(shí)補(bǔ)液和輸注紅細(xì)胞2單位即可； 失血量在25時(shí)，除了及時(shí)

6、補(bǔ)液和輸注紅細(xì)胞外，可根據(jù)患者具體情況加輸全血、FFP或血小板。,.,三、術(shù)后輸血,依據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行輸血。 不宜利用輸血治療來(lái)促進(jìn)傷口愈合、增加機(jī)體抵抗力。,.,第三節(jié) 自身輸血 （autologous blood transfusion）,自身輸血概述 貯存式自身輸血 稀釋式自身輸血 回收式自身輸血,.,一、自身輸血概述,自身輸血定義 自身輸血是指采用不同的方法，采集患者的自身血液，進(jìn)行保存或處理后，等待患者需要時(shí)再進(jìn)行回輸?shù)囊环N輸血方法。 自身輸血意義 自身輸血可以節(jié)約寶貴血液資源；不需進(jìn)行復(fù)雜的血液檢測(cè)和交叉配合試驗(yàn)；可以避免嚴(yán)重的輸血不良反應(yīng)和并發(fā)癥，防止輸

7、血傳播疾病的發(fā)生，是一種最安全的輸血方式。,.,二、貯存式自身輸血,貯存式自身輸血是先將自身的血液（全血或血液成分）采集并加以保存，在本人需要時(shí)再進(jìn)行回輸?shù)囊环N自身輸血方法。這種自身輸血可以用在擇期手術(shù)患者手術(shù)前數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月或某些疾病緩解期采集自身血液（或成分），以備必要時(shí)回輸。健康人也可預(yù)存自身血液，以備在需要時(shí)使用。,.,適應(yīng)癥,只要患者身體一般情況較好，血紅蛋白110g/L或Hct0.33，預(yù)計(jì)手術(shù)失血量800ml的擇期手術(shù)患者，主要包括心、胸、血管外科，整形外科、骨科等擇期患者； 健康人希望預(yù)存自身血液以備在必要時(shí)回輸； 稀有血型或血液中出現(xiàn)同種抗體并難以找到合適血液的患者； 腫瘤

8、患者在化療或放療前或治療后緩解期預(yù)存自身的血液成分以備化療或放療后回輸。,.,采血量和采血間隔,自身獻(xiàn)血沒(méi)有特殊的體重標(biāo)準(zhǔn)，但一次采血量一般不得超過(guò)體重的12，成人一般可采血40050ml。 對(duì)于需要采血1次以上的獻(xiàn)血者，兩次采血時(shí)間間隔并沒(méi)有嚴(yán)格的規(guī)定，但大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)習(xí)慣是每周采血一次。 使用rEpo可以把采血間隔縮短至72小時(shí)。,.,其他注意事項(xiàng),貧血、細(xì)菌感染患者不得進(jìn)行貯存式自身輸血。對(duì)冠心病、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患者慎用。 在采血前后患者應(yīng)當(dāng)使用鐵劑、維生素C及葉酸或Epo等藥物。 采集的血液應(yīng)當(dāng)做好標(biāo)識(shí)，單獨(dú)分區(qū)存放在血庫(kù)的儲(chǔ)血冰箱內(nèi)。 血液回輸時(shí)應(yīng)當(dāng)注意檢查血液

9、外觀，認(rèn)真核對(duì)患者身份。 患者廢棄的血液必須報(bào)廢，不得給予其他人輸注。,.,三、稀釋式自身輸血,稀釋式自身輸血定義 手術(shù)前剛誘導(dǎo)麻醉后采集患者自身的血液，同時(shí)輸注晶體液和/或膠體液，恢復(fù)患者的血容量并處于血液稀釋狀態(tài)，等手術(shù)中或手術(shù)后再回輸?shù)囊环N自身輸血方法。 優(yōu)點(diǎn) 由于血液稀釋有利于改善微循環(huán)； 手術(shù)中丟失的血液是稀釋血，可明顯減少紅細(xì)胞的丟失； 由于這種血液貯存時(shí)間僅有數(shù)小時(shí)，血小板和凝血因子仍保持活性，所以回輸后可提高患者血小板數(shù)量和補(bǔ)充凝血因子，從而有利于止血。,.,適應(yīng)癥和禁忌癥,準(zhǔn)備進(jìn)行稀釋式自身輸血者，血液實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果應(yīng)具備：Hb110g/L；Hct0.35；血小板計(jì)數(shù)（PLT

10、）100109/L；凝血酶原時(shí)間（PT）正常。 適應(yīng)證主要包括：體外循環(huán)心臟手術(shù)、預(yù)計(jì)手術(shù)失血量500ml者。 禁忌證主要包括：充血性心力衰竭、冠心病、嚴(yán)重高血壓、糖尿病、肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害、慢性肺功能障礙性疾病、出血性疾病及膿毒血癥等。,.,血液稀釋度的控制指標(biāo)是,Hct在0.450.30范圍為輕度稀釋； Hct0.300.20為中度稀釋。 一般稀釋式自身輸血的Hct應(yīng)不得低于0.25，Hb維持在80g/L100g/L。采血總量可得到全身血容量的2030。,.,注意事項(xiàng),采血 應(yīng)當(dāng)在麻醉后至手術(shù)開(kāi)始前進(jìn)行采血。動(dòng)脈血壓、心電監(jiān)護(hù)可作為采血速度和量的控制指標(biāo)，一旦發(fā)生變化應(yīng)停止采血。 稀釋液的應(yīng)

11、以原則 為了恢復(fù)患者的血容量和膠體滲透壓，必須交替使用晶體液和膠體液。晶體液可選用平衡鹽液、林格液等；膠體液可選用低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉、明膠或5白蛋白。原則上采血時(shí)應(yīng)同時(shí)輸注稀釋液，最好同時(shí)建立兩條靜脈通路，一條靜脈通路采血，另一條輸注稀釋液，以便使血容量維持在正常范圍。血容量維持正常的臨床表現(xiàn)：尿量50ml/h；收縮壓及舒張壓保持正常；心率正常；表淺靜脈充盈良好。,.,注意事項(xiàng),血液回輸 患者采集的血液應(yīng)當(dāng)按采血順序進(jìn)行編號(hào)，并標(biāo)記姓名和血量。 回輸時(shí)必須嚴(yán)格進(jìn)行查對(duì)。 一般在患者失血600ml時(shí)開(kāi)始回輸血液，應(yīng)當(dāng)按與采血順序編號(hào)相反的順序回輸血液。 應(yīng)當(dāng)控制血液的回輸速度，要避免手術(shù)

12、結(jié)束輸注自身血時(shí)出現(xiàn)的心臟負(fù)荷過(guò)重。必要時(shí)可在回輸血液前注射利尿劑，以減少血容量，減輕心臟負(fù)荷，避免出現(xiàn)急性心功能不全。,.,四、回收式自身輸血,將手術(shù)過(guò)程中流出的血液直接收集，經(jīng)專用的血細(xì)胞自動(dòng)洗滌離心機(jī)（細(xì)胞回收機(jī)）加工（自動(dòng)洗滌、過(guò)濾）后回輸給患者的一種自身輸血方法。這種自身輸血即可以避免血液的浪費(fèi)，又可以減少或不需同種輸血，還可以解決難以找到相合血液者的輸血問(wèn)題。這種方法很少出現(xiàn)不良反應(yīng)，但機(jī)器和耗材價(jià)格昂貴，使用受到一定限制。,.,適應(yīng)證,原則上除了惡性腫瘤、內(nèi)臟穿孔、肝功能障礙患者或血液被膿液、膽汁、羊水等污染外，出血量較大（胸腹腔積血或手術(shù)野出血量超過(guò)1000ml）的各種手術(shù)均可

13、進(jìn)行回收式自身輸血。適應(yīng)證主要包括：心胸外科、整形外科、骨科、婦產(chǎn)科等手術(shù)中出血較多者；血管突然破裂大量出血者，例如：肝臟或脾臟破裂、宮外孕、大動(dòng)脈瘤破裂等。,.,注意事項(xiàng),輸注回收血綜合征 患者輸注洗凈后的自身紅細(xì)胞可發(fā)生PaO2突然下降，PCO2升高和氣管內(nèi)壓力增加，稱為輸注回收血綜合征。臨床上患者可發(fā)生全身水腫，往往伴有突然發(fā)作的廣泛出血和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），死亡率較高。發(fā)生這種綜合征患者所使用的離心杯或回輸袋中發(fā)現(xiàn)沉淀或細(xì)胞碎屑，有學(xué)者認(rèn)為是細(xì)胞或細(xì)胞碎屑釋放化學(xué)介質(zhì)引起這種綜合征，并在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到了證實(shí)。因此如果離心杯中可見(jiàn)沉淀時(shí)，這種紅細(xì)胞不宜給患者回輸。 對(duì)止血功能

14、的影響 當(dāng)患者手術(shù)時(shí)大量失血而使用回收式自身輸血，可能導(dǎo)致患者止血功能受到損害。這是因?yàn)榛颊咦陨硌?jīng)細(xì)胞回收機(jī)收集、分離和洗滌后，僅能回收紅細(xì)胞。如果大量的洗凈后紅細(xì)胞回輸給患者時(shí)，可能會(huì)產(chǎn)生稀釋性止血功能障礙，因此在這種情況下就應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿和血小板。,.,第四節(jié) 失血性休克的病理生理特點(diǎn)與臨床表現(xiàn),休克的定義 失血性休克的病理生理特點(diǎn) 臨床分期及臨床表現(xiàn)特點(diǎn),.,休克的定義,休克是指因各種嚴(yán)重致病原因（如大出血、創(chuàng)傷、感染、過(guò)敏、心臟輸出功能障礙等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動(dòng)脈血灌流量急劇減少，從而導(dǎo)致各重要器官機(jī)能代謝紊亂和結(jié)構(gòu)損害的復(fù)雜的全身性病理過(guò)程。,.,休克的本質(zhì),

15、盡管對(duì)休克定義、概念、本質(zhì)的表述在字面上不盡一致，但在組成的關(guān)鍵詞匯上卻不約而同，表明對(duì)休克的理解基本是一致的。 微循環(huán)障礙 組織器官血液低灌流 細(xì)胞代謝 綜合征,.,休克的概念和本質(zhì)應(yīng)當(dāng)包括： （1） 有多系統(tǒng)、器官低灌流存在，就會(huì)發(fā)生休克。 休克是由一種或多種病因引起的，急性循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的綜合征。不是獨(dú)立的疾病。 （2） 微循環(huán)障礙是休克的主要特征，休克有微循環(huán)的障礙，但有微循環(huán)障礙不一定是休克。 （3） 休克的本質(zhì)是足以引起組織細(xì)胞的代謝、結(jié)構(gòu)、功能紊亂時(shí)的微循環(huán)灌流量的危急性銳減。（有個(gè)“量化”的問(wèn)題？） （4） 休克時(shí)不僅有血液動(dòng)力學(xué)的改變，同時(shí)有血液流變學(xué)的變化。細(xì)胞缺氧和組

16、織器官損害造成的代謝及形態(tài)學(xué)的改變是休克的基本病理過(guò)程。處理好細(xì)胞的氧耗與氧供（或氧運(yùn)輸）的關(guān)系是休克治療的重要基礎(chǔ)。,.,休克的病理生理特點(diǎn),誘因主要是循環(huán)血量的驟減 微循環(huán)的變化 體液代謝改變 內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害,.,臨床表現(xiàn),休克前期 輕度休克期 中度休克期 重度休克期,.,診斷原則,出血史結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷 盡快尋找出血病灶 熟悉休克前期患者的臨床表現(xiàn) 密切注意患者血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化,.,第五節(jié) 大量輸血,大量輸血概述 定義 大量輸血的原因和預(yù)后 大量輸血時(shí)的血液成分選擇和使用 大量輸血的并發(fā)癥,.,一、大量輸血定義,大量輸血是指24小時(shí)內(nèi)輸血量等于或超過(guò)病人自身總血容量、或者3

17、小時(shí)之內(nèi)輸血量超過(guò)病人自身血容量的一半。,.,6:4:1 fixed ratio of uncrossmatched RBCs, plasma, and PLTs Incidence and mortality of massive transfusion in a university hospital: study of the period 2001-2005 死亡率48 survival rate was 56.9% 288 patients ruptured aortic aneurism (n = 62), poly-trauma (n = 57), upper digestive

18、 bleeding (n = 51), cardiac surgery (n = 41), elective surgery (n = 36), emergency surgery (n = 30),.,二、大量輸血的原因分析,胃腸道出血 創(chuàng)傷 心血管外科 腫瘤 婦產(chǎn)科急癥 外科手術(shù),.,大量輸血患者死亡率,大約50,.,三，大量輸血患者的輸血策略,緊急情況不需要進(jìn)行血液相容性試驗(yàn)一般輸血策略 有條件進(jìn)行血液相容性試驗(yàn)時(shí)的輸血策略,.,緊急情況不需要進(jìn)行血液相容性試驗(yàn)一般輸血策略,首選O型RhD陰性紅細(xì)胞，AB型血漿 次選擇O型RhD陽(yáng)性紅細(xì)胞，AB型血漿 6:4:1 fixed ratio

19、of uncrossmatched RBCs, plasma, and PLTs 注：40歲以內(nèi)女性應(yīng)當(dāng)輸注O型RhD陰性紅細(xì)胞,.,條件允許進(jìn)行血液相容性試驗(yàn)時(shí)的輸血輸液策略,第一階段 輸液療法 恢復(fù)血管容量 第二階段 輸血療法 恢復(fù)組織供氧 第三階段 血液成分的補(bǔ)充 糾正凝血障礙 在實(shí)際救治患者時(shí)，不能嚴(yán)格分時(shí)段進(jìn)行輸血輸液，而是應(yīng)當(dāng)交叉進(jìn)行。,.,血液成分的輸注,首選輸注全血 輸注紅細(xì)胞糾正貧血 輸注血小板糾正稀釋性血小板減少癥 維持Plt50109/L；嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)性中樞神經(jīng)損傷或血小板功能異常應(yīng)當(dāng)維持Plt100109/L 輸注FFP糾正凝血障礙 PT、APTT正常對(duì)照1.5倍應(yīng)當(dāng)輸注FFP，輸注劑量15ml/kg 輸注冷沉淀糾正低纖維蛋白原血癥 纖維蛋白原1000mg/L輸注冷沉淀 劑量：6-unit pool for fibrinogen levels between 50-100 mg/dL; 12-un