1、.,千里之行始于足下,.,肛管直腸解剖,.,肛管,定義解剖學(xué)肛管：指齒狀線至肛緣的部分，成人平均長2.5cm外科學(xué)肛管：指肛緣到肛管直腸環(huán)平面的部分，成人平均長4cm平時管腔緊閉成前后縱裂，當(dāng)糞便通過時，被擴(kuò)張成管狀，管徑可達(dá)34cm向下向后與直腸成90至100的角度稱直腸角（或肛直角)肛管皮膚上部是移行上皮，下部是鱗狀上皮，表面光滑色白，沒有汗腺、皮脂腺和毛囊,.,.,肛柱肛管直腸內(nèi)面610條縱行的粘膜皺襞肛瓣各肛柱下端之間呈半月形的粘膜皺襞，612個肛竇肛柱與肛瓣圍成的小隱窩，竇口向上，深約35mm，底部有肛腺的開口,.,肛乳頭,是肛管與肛柱相接區(qū)隆起的小圓錐體或三角形的小隆起乳頭多為14

2、個，數(shù)目、形態(tài)和大小因人而異，存在著個體差異出現(xiàn)率為1347，部分人沒有肛乳頭若肛管處有感染、損傷及長期慢性刺激，譬如肛裂，肛乳頭可增生變大，脫出肛門外，形成肛乳頭炎或肛乳頭肥大。有的可呈乳頭瘤狀，該乳頭瘤為纖維性息肉,.,肛墊,肛管上皮下由粘膜下肌、擴(kuò)張的血管及結(jié)締組織共同構(gòu)成的較厚的組織板，其特性與海綿體或勃起組織相似，故有人稱此部粘膜為“直腸海綿體”或“肛門血管襯墊”（簡稱肛墊）肛墊以“Y”形裂溝分為右前、右后和左中3塊正常情況下，肛門關(guān)閉時，它像環(huán)狀氣墊一樣，可協(xié)助括約肌密閉肛管內(nèi)臟，有維持肛門自制的作用如果粘膜下支持組織變性或過度用力排便，則可引起肛墊的部分或全部下移而成痔原發(fā)性內(nèi)痔

3、的好發(fā)部位多呈右前、右后及左中位，是與三分葉狀肛墊的位置是一致的（3、7、11點(diǎn)）,.,痔,混合痔,外痔,內(nèi)痔,3點(diǎn),7點(diǎn),11點(diǎn),.,肛門緣括約肌間溝（肛白線,Hiltonline）齒線肛管直腸線,外科學(xué)肛管的4個界限,.,肛門緣（肛門口）：消化道最低的界限,.,括約肌間溝（肛白線,Hiltonline）：在肛門緣與齒線之間，距肛緣約1cm，正對內(nèi)、外括約肌連接處。如將食指伸入肛管，可摸到肛門內(nèi)、外括約肌皮下部之間有一個凹陷的溝，即括約肌間溝,.,齒線，在肛白線上方皮膚粘膜交界處，距肛緣約2.5cm有一環(huán)鋸齒狀的線叫齒線齒線和肛白線之間表面光滑，光澤發(fā)亮，叫肛門梳（櫛膜帶）,.,櫛膜是指齒線

4、與括約肌間溝之間的肛管上皮，是肛管的正常結(jié)構(gòu)。櫛膜區(qū)是肛管的最狹窄地帶，先天或后天造成的肛管狹窄癥、肛管纖維樣變、肛門梳硬結(jié)和肛裂等均好發(fā)于此區(qū)。櫛膜帶是60年前麥?zhǔn)希∕iles）作為肛裂的病因?qū)W說而提出來的。他設(shè)想由于某些慢性炎癥對肛管的刺激，致使櫛膜區(qū)上皮之下結(jié)締組織增生，形成一條環(huán)形纖維組織帶，束縛著肛門括約肌，使之失去彈性，在外力作用下可形成肛裂。麥?zhǔn)希∕iles）稱此纖維組織帶為“櫛膜帶”。目前，實(shí)驗(yàn)證明，櫛膜帶實(shí)際上是不存在的，是對痙攣的內(nèi)括約肌下緣的誤解。新近國外出版的教科書上，“櫛膜帶”這個名詞已不復(fù)出現(xiàn),.,肛管直腸線：在齒線上方約1.5cm。肛門指診時所觸及的堅(jiān)硬肌肉環(huán)，上

5、緣即是肛管直腸線的位置。,.,肛管直腸肌肉,.,肛門內(nèi)括約肌,為不隨意肌，受植物神經(jīng)支配平時處于不自主的持續(xù)收縮狀態(tài)，從而關(guān)閉肛門避免糞便泄漏主動閉合肛門時，有補(bǔ)充隨意肌功能的作用肛裂患者大便時可致內(nèi)括約肌痙攣，產(chǎn)生排便困難和劇痛。切斷內(nèi)括約肌可解除痙攣，切斷后不會引起排便失禁,.,聯(lián)合縱肌,構(gòu)成：直腸縱肌的延長肛提肌懸?guī)饫s肌頂環(huán)的延長,.,向內(nèi)側(cè)穿過內(nèi)括約肌層，分布在肛管內(nèi)皮形成非常薄的纖維肌束而固定櫛膜，也稱做Treits韌帶分布在內(nèi)痔血管叢的纖維也有人稱為支持纖維在內(nèi)外括約肌之間縱行向下，分布在外括肌的皮下部和淺部，形成結(jié)締組織性纖維隔膜，將坐骨直腸窩分隔為坐骨直腸窩間隙和肛門周圍間

6、隙穿過外括約肌皮下部形成終末纖維與肛門周圍的皮膚相固定，也叫做肛門皺皮肌，縱肌收縮可使肛門呈放射狀態(tài)收攏。,聯(lián)合縱肌,.,固定痔血管叢和肌肉、肛管和皮膚，協(xié)助括約功能沙瑞夫（Sharif）認(rèn)為其主要作用是縮短和擴(kuò)張肛管以及外翻肛門口哈斯（Haas）和?？怂梗‵ox）認(rèn)為由其形成的網(wǎng)絡(luò)可以減少手術(shù)分離括約肌后的功能破壞，并作為支撐物阻止痔和直腸脫垂的發(fā)生抑制膿毒癥擴(kuò)散，隔離血栓性外痔,聯(lián)合縱肌的功能,.,肛門外括約肌,包括三部分：深部：呈U形，控制排便的作用淺部：呈梭形，協(xié)助排便皮下部：呈環(huán)形，維持肛門外觀都是隨意肌，受第14骶神經(jīng)的肛門神經(jīng)及會陰神經(jīng)支配,.,遇到危及排便節(jié)制的情況，諸如腹內(nèi)壓

7、力增加和直腸擴(kuò)張，肛門外括約肌反射性的或有意的進(jìn)一步收縮防止糞便外漏由于肌肉疲勞，肛門外括約肌的最大有意收縮只能維持3060s，之后，自動排便節(jié)制機(jī)制由靜止向緊張形成，由肛門內(nèi)括約肌保持，反射性肛門外括約肌收縮增強(qiáng),.,肛提肌,髂尾肌恥尾肌恥骨直腸肌前列腺提肌(女性為恥骨陰道肌),.,恥尾肌,髂尾肌,恥骨直腸肌,前列腺提肌,.,肛管直腸環(huán),由恥骨直腸肌、內(nèi)括約肌與外括約肌的深部和淺部、直腸縱肌的一部分聯(lián)合構(gòu)成主要的肌肉是恥骨直腸肌和外括約肌深部直徑約23cm有括約肛門、維持肛門功能的作用在肛門后方外括約肌借肌纖維附于尾骨，如在后正中將其切斷，斷端不能縮回，兩端不能分離，因而不致造成肛門失禁。在

8、其他部位完全切斷，必將引起肛門失禁。,.,Shafik“三肌襻”學(xué)說,頂環(huán)：外括約肌深部和恥骨直腸肌中間環(huán)：外括約肌淺部底環(huán)：外括約肌皮下部當(dāng)外括約肌收縮時，頂環(huán)及底環(huán)同時牽拉肛管后壁，中間環(huán)向后牽拉肛管前壁，使肛管緊閉,在排便時三肌環(huán)反復(fù)收縮，使糞便順利排出體外,.,伽氏（Garavoglia）提出在肛門括約機(jī)制中橫紋肌的作用有三種：來自恥骨尾骨肌的側(cè)面壓迫來自深層肛門外括約肌的環(huán)形閉合來自恥骨直腸肌的角度形成,.,肛周和直腸周圍間隙,肛提肌上間隙,肛提肌下間隙,骨盆直腸周圍間隙,直腸后間隙,直腸粘膜下間隙,坐骨肛管周圍間隙,肛管后間隙,肛門皮下間隙,.,.,.,中央間隙,中央間隙是位于聯(lián)合

9、縱肌下端與外括約肌皮下部之間的環(huán)狀間隙由沙菲克（Shafik）于1979年首次提出間隙內(nèi)有聯(lián)合縱肌的中央腱，中央間隙借中央腱的纖維直接或間接地與其它間隙交通。向外通坐骨直腸間隙，向內(nèi)通粘膜下間隙，向下通皮下間隙，向上通括約肌間間隙并經(jīng)此間隙與骨盆直腸間隙交通。故中央間隙是各肛周間隙的總匯。,.,.,動脈供應(yīng),直腸上動脈直腸中動脈直腸下動脈骶正中動脈,.,痔區(qū)的動脈主要來自直腸下動脈（70%）和肛門動脈（42%）。痔區(qū)的血供單獨(dú)由直腸下動脈負(fù)擔(dān)，約占人群的10%。直腸上動脈一般不參加，或僅有少數(shù)終支（平均5支）可達(dá)痔區(qū)。據(jù)近代學(xué)者的研究報(bào)告指出，直腸上動脈分支變異很大，并不像麥?zhǔn)希∕iles）（

10、1919）描述的直腸上動脈3終支與3個肛墊的位置相對應(yīng)，湯姆森（Thomson）解剖50例，無一例與麥?zhǔn)希∕iles）描述相一致，如格雷（Gray）(1989)、帕娜德（Parnud）(1976)等權(quán)威性解剖學(xué)論著對Miles說法也不予支持，所以痔和直腸上動脈的末端無直接關(guān)系，應(yīng)走出以前認(rèn)識的誤區(qū),.,肛門動脈,克勞斯特（Klosterhalfen）等人通過尸體血管造影，發(fā)現(xiàn)正常人兩側(cè)肛門動脈的分支，在肛后連合處吻合較好者僅有15%，而85%的人無吻合，該處小血管密度低于前連合和兩側(cè)，形成乏血管區(qū)。肛門動脈穿經(jīng)內(nèi)括約肌間隔處發(fā)出的小支與肌纖維呈垂直方向進(jìn)入肌內(nèi)，有可能在肌肉痙攣性收縮壓迫血管，

11、加重肛后連合的缺血現(xiàn)象。,.,肛門動脈,朗得（Lund）用組織學(xué)方法觀察肛管各象限皮膚區(qū)及內(nèi)括約肌區(qū)的血管分布，發(fā)現(xiàn)齒線上下各1cm的間距中，后方的小動脈數(shù)明顯低于其它區(qū)。上述解剖學(xué)的發(fā)現(xiàn)，已經(jīng)被生理檢測和臨床試驗(yàn)所證明。斯兆敦（Schouten）用激光多普勒血流測定儀，檢測31例健康成人的肛管皮膚血流，證實(shí)肛后連合區(qū)血流灌注壓明顯低于肛管其它部位,.,靜脈回流,直腸上、中靜脈直腸下靜脈：直腸下靜脈陰部內(nèi)靜脈髂內(nèi)靜脈直腸上靜脈叢直腸上、下靜脈是門靜脈系統(tǒng)與體靜脈系統(tǒng)之間的側(cè)支循環(huán)，故門脈高壓癥的病人進(jìn)行痔手術(shù)會造成上消化道大出血的惡果,.,.,痔不是靜脈曲張的解剖學(xué)證實(shí),痔靜脈擴(kuò)張不同于大隱靜

12、脈曲張，靜脈壁的組織學(xué)是正常的，屬生理現(xiàn)象波氏（Bernstein）在痔的顯微鏡切片上未發(fā)現(xiàn)有靜脈曲張痔的血管是由直腸下動靜脈及肛門動靜脈（體循環(huán)）直接分布，而不是直腸上動靜脈（門靜脈系）影像學(xué)證實(shí)，痔靜脈血只流向前方的前列腺靜脈叢或陰道靜脈叢（體循環(huán)），而不流向門靜脈系,.,淋巴回流,齒狀線以上向上腸系膜下血管根部LN向兩側(cè)直腸下血管LN髂內(nèi)LN向下坐骨直腸間隙髂內(nèi)LN齒狀線以下向外腹股溝LN髂外LN坐骨直腸間隙髂內(nèi)LN,.,軀體N陰部N（S2S4）直腸下N（齒狀線以下）會陰神經(jīng)（會陰部）植物神經(jīng)交感神經(jīng)（脊髓腰段）副交感神經(jīng)（S2S4）組成下腹下神經(jīng)叢，分布于盆腔臟器和生殖器官,神經(jīng)支配,.,.,齒狀線上、下結(jié)構(gòu)的區(qū)別,.,直腸,.,直腸,直腸長1215cm在第3骶椎前方正中與乙狀結(jié)腸相續(xù)沿骶骨凹面下降至尾骨尖前方23cm稍下處穿過盆膈終于肛門,.,概述,矢狀面兩個彎曲冠狀面三個側(cè)曲3條直腸橫襞（Houston瓣）缺少結(jié)腸帶、結(jié)腸袋、腸脂垂及完整腸系膜,.,毗鄰,直腸膀胱陷凹直腸子宮