1、心電圖,普陀區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科,診斷要點(diǎn),空間向量環(huán)在切面投影-心電向量圖,額面,橫面,空間向量環(huán)在切面投影-心電向量圖,右左上下后前,體表心電圖導(dǎo)聯(lián),AVR+,+I、AVL,+II、III、AVF,V+,心電向量圖在體表各點(diǎn)投影-心電圖,額面向量圖在肢體導(dǎo)聯(lián)軸投影-心電圖,心電圖的波形、波段命名及意義,一、正常心電圖圖形與正常值,正常值：P時(shí)限(寬度)0.11sP振幅肢導(dǎo)聯(lián)0.25mV胸導(dǎo)聯(lián)0.20mV,(一)P波代表左右心房除極的電位和時(shí)間,正常P波在各導(dǎo)聯(lián)上形態(tài),I、II、avF、V3V4均直立III、avL、V1V2直立、倒置或雙向avR倒置,正常心臟P波,心衰時(shí)左房擴(kuò)大P波,V1、,1

2、,左房肥大P波,、AVL,1,1,1,V1,心房肥大與P波,(二)P-R間期,代表心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間正常值：P-R0.120.20s(與心率快慢有關(guān))心率越快P-R越短反之越長P-R0.22s房室傳導(dǎo)阻滯,(三)QRS波群左右心室除極時(shí)間和電位變化,(1)命名：QRS波群中第一個(gè)向下的波前向下的波-Q波QRS波群中第一個(gè)向上的波-R波R波后向下的波-S波QRS均向下-QS波S后向上的波-R波R后向下的波-S波振幅較大者英文大寫Q.R.S反之用小寫q.r.s(2)時(shí)間：QRS：0.060.10s0.10sQRS0.12s心室肥大室內(nèi)阻滯,左室肥大,RV5、V62.5mVRV5+SV

3、1男4.0mV女3.5mVRavL1.5mVRavF2.0mVRI1.5mVRI+SIII2.5mVR為主T低平雙向倒置ST可壓低0.05mV以上S為主T直立,右室肥大,(1)RV1、V3R/S1(2)RV1+SV51.05mV重癥1.2mV(3)電軸右偏90o(AVF)重癥110o(III),雙側(cè)心室肥大,(1)RV5增高RV5+SV14.0mV(男)3.5mV(女)(2)同時(shí)有右室肥大圖形V1、V3R/S1,ST-T改變與心肌缺血,ST移位0.05mV才有診斷意義水平型下移下斜型下移上斜型下移水平型、下斜型意義更大,變異性心絞痛-透壁性心肌缺血(全層累及),ST抬高類似MI的損傷電流,除心

4、肌缺血外可引起ST改變：心肌炎、心肌病、心包炎、藥物、電介質(zhì)等功能性改變等(過度呼吸、恐懼等),T波改變與心肌缺血,心內(nèi)膜心肌缺血高大T與QRS方向一致,心外膜心肌缺血T波與QRS方向相反,心肌梗死,(一)缺血型T波改變(1)T與QRS主波方向相反(2)上升支與下降支對(duì)稱(3)頂端呈尖聳箭頭狀(4)超急性期-持續(xù)時(shí)間短：T波高聳、正向,(二)損傷型ST改變,正常心肌與損傷心肌產(chǎn)生電位差-損傷電流受損心肌不能或不完全除極-除極受阻-ST移位心電圖特點(diǎn)：(1)ST段抬高(2)與T融合(3)弓背向上“單向曲線”,(三)壞死型QRS改變細(xì)胞壞死-不能產(chǎn)生動(dòng)作電位-無電流-異常Q波心電圖特點(diǎn)：(1)QR

5、S呈QS或Qr型(2)Q0.04s1/4R,AMI心電圖演變,早期數(shù)分鐘數(shù)小時(shí)缺血型和損傷型變化急性期數(shù)小時(shí)數(shù)天(數(shù)周)損傷壞死型圖形ST呈弓背抬高出現(xiàn)病理性Q波亞急性期數(shù)周數(shù)月ST降至基線倒T變淺Q繼續(xù)存在陳舊期數(shù)月數(shù)年ST-T無變化永久性Q波存在,心肌梗塞的定位診斷,根據(jù)具體相關(guān)導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)確定：前間壁-V1、V2、V3前壁-V3、V4、V5廣泛前壁-V1V6下壁-II、III、avF高側(cè)壁-IavL后壁-V7-V9鏡向?qū)?lián)V1、V2、V3RR波增高右室-V3R-V5R心內(nèi)膜下-ST壓低伴倒T(非Q波性),心律失常,正常竇性心律：沖動(dòng)起源-竇房結(jié)成人頻率-60100次/min心電圖特點(diǎn)：竇性P

6、波-、AVF直立aVR倒置P-R間期-0.120.20s,竇性心動(dòng)過速,【心電圖檢查】符合上述竇性心律心電圖特征P-P間期100次/min成人多在101180次/min，增快和減慢呈逐漸性變化,P,P,P,P,P,P,竇性心動(dòng)過緩,【心電圖檢查】符合竇性心律心電圖特征P-P間期1.0s，即P波頻率60次/min常伴竇性心律不齊(最長與最短P-P間期相差0.12s以上),P,P,竇性停搏(sinuspause),/竇性靜止(sinusarrest)竇房結(jié)沖動(dòng)形成暫停/中斷，房室活動(dòng)相應(yīng)暫?！拘碾妶D檢查】一段比正常P-P間期顯著延長的時(shí)間內(nèi)沒有P波長P-P間期與基本竇性P-P間期無倍數(shù)關(guān)系其后可出

7、現(xiàn)交界性/室性逸搏或逸搏心律,【臨床意義】取決于基本病因：生理性迷走神經(jīng)張力增高、頸動(dòng)脈竇過敏病理性病竇綜合征、急性心梗、腦血管意外等藥物性胺碘酮、奎尼丁、異搏停等、洋地黃類電解須紊亂高鉀血癥等治療參見病竇綜合征,病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sicksinussyndrome，SSS),竇房結(jié)及其鄰近組織病變致起搏功能/竇房傳導(dǎo)障礙以心動(dòng)過緩為主的多種心律失常和癥狀的綜合病征病程發(fā)展多緩慢，長達(dá)510年，多于40歲后出現(xiàn)癥狀少數(shù)呈急性發(fā)作，見于：急性心梗、急性心肌炎【病因】缺血、炎癥、纖維化疾?。汗谛牟?、心肌炎、心肌病等少數(shù)病因不明，以退行性病變最常見,【臨床表現(xiàn)】癥狀輕重不一，主要表現(xiàn)：心動(dòng)過緩、心排

8、血量過少、心、腎、腦血供不足癥狀：頭暈、乏力、眼花、黑矇、暈厥等“慢-快綜合征”：合并短陣室上性快速心律失常發(fā)作表現(xiàn)-心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速交替嚴(yán)重心動(dòng)過緩或過速，加重心衰/引起心絞痛,SSS,【輔助檢查】一、心電圖檢查持續(xù)而顯著心動(dòng)過緩，50次/min以下竇性停搏或/和竇房阻滯；慢-快綜合征嚴(yán)重心動(dòng)過緩與室上速、房顫/房撲交替交界性逸搏/AVB,房性心律失常,/房早起源于心房內(nèi)(竇房結(jié)以外)任何部位可見于：正常人，約60%以上，隨年齡增長而增加各種器質(zhì)性心臟病【心電圖檢查】1.提前出現(xiàn)的房性異位P波，其形態(tài)與竇性P波不同2.P-R間期0.12s3.“不完全性代償間歇”(長于1個(gè)但短于2個(gè)竇性心動(dòng)

9、周期)房性異位沖動(dòng)侵犯竇房結(jié)，使之提前發(fā)出沖動(dòng)所致少數(shù)為“完全性代償間歇”(等于兩個(gè)竇性周期)房早發(fā)生較晚、竇房結(jié)周圍組織不應(yīng)期延長竇房結(jié)節(jié)律未被房早打亂之故,R,R,R,R,R,P,P,P,P,房性期前收縮(artialproiosystole),房性期前收縮,4.P波后QRS波群有三種可能：與竇性心律QRS波群相同寬闊畸形QRS波群-室內(nèi)差異性傳導(dǎo)P波后無QRS波群-“未下傳的房早”發(fā)生很早P波(常重疊于前面T波上)不能下傳心室,【治療】1.偶發(fā)、無癥狀房早一般無需治療功能性房早去除誘因后可以消失2.發(fā)作頻繁、癥狀明顯或有器質(zhì)性心臟病尤其可觸發(fā)室上速發(fā)作的房早需選用、類抗心律失常藥物治療,

10、房性心動(dòng)過速(atrialtachycardia),/房速，室上性心動(dòng)過速一種,起搏點(diǎn)在心房按其發(fā)生機(jī)制分為三種：自律性房速(automaticatrialtachycardia)紊亂性房速(chaoticatrialtachycadia)折返性房速，較為少見,【病因】1.器質(zhì)性心臟病心房異常負(fù)荷和(或)病變-肺心病、瓣膜病、冠心病、高血壓性心臟病、心肌病2.功能性大量飲酒、情緒激動(dòng)、喝濃茶、飽餐等有關(guān)3.藥物毒性反應(yīng)伴有AVB房速-洋地黃反應(yīng)4.全身性疾病甲狀腺功能亢進(jìn)等。,房速,【心電圖檢查】3次或3次以上成串房早心電圖特征：1.房性P波，160220次/min，節(jié)律規(guī)整P波可重疊于前一T

11、波內(nèi)，不易辨認(rèn)2.QRS波群與竇性激動(dòng)下傳者相似伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)QRS波群寬大畸形3.R-R間期規(guī)則洋地黃中毒房速-心房率逐漸加速，P-R間期逐漸延長出現(xiàn)型或型AVB下傳比例不規(guī)則時(shí)R-R間期可不相等4.可能出現(xiàn)繼發(fā)性ST-T改變,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,心房顫動(dòng)(atrialfibrillation),/房顫心房發(fā)生350600次/min不規(guī)則沖動(dòng)不協(xié)調(diào)心房亂顫成人最常見心律失常之一快速房性心律失常：房顫、房撲、房速發(fā)病機(jī)制和病因上相似，有時(shí)可以互相轉(zhuǎn)化房顫發(fā)作可呈：陣發(fā)性、持續(xù)性快速房顫-心室率100160次/min緩慢房顫-心室率100次/min,【病因】陣發(fā)性房

12、顫-正常人，情緒激動(dòng)或運(yùn)動(dòng)后、心臟病持續(xù)性房顫-最常見于心血管疾?。猴L(fēng)濕性二尖瓣狹窄、冠心病、高血壓性心臟病甲亢性心臟病肺心病、心肌病、縮窄性心包炎、感染性心內(nèi)膜炎其他病因：“特發(fā)性房顫”(原因不明)低溫麻醉、胸腔或心臟手術(shù)后、預(yù)激綜合征,房顫,【臨床表現(xiàn)】一、癥狀輕重與心室率快慢有關(guān)心室率接近正常且無器質(zhì)性心臟病者-可無明顯癥狀心室率快時(shí)-心悸、胸悶與驚慌房顫對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大：心排量下降、心、腦供血減少-心衰、心絞痛或暈厥附壁血栓形成-左心房、心耳栓子易脫落體循環(huán)動(dòng)脈栓塞-腦栓塞最為常見,二、體征心律完全不規(guī)則，心音強(qiáng)弱不等心室率多快速脈搏短絀(脈搏次數(shù)少于心搏次數(shù))排血量少的心搏不能引

13、起撓動(dòng)脈搏動(dòng)心率愈快則脈搏短絀愈明顯,房顫,【心電圖檢查】房顫心電圖特征：1.P波消失代之以房顫波(f波)：350600次/min大小不等、形態(tài)不一、間距不均2.R-R間期絕對(duì)不等3.QRS波群形態(tài)通常正常室率過快，室內(nèi)差異性傳導(dǎo)-QRS增寬變形,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,房顫,【診斷和鑒別診斷】一、診斷聽診：心律完全不規(guī)則，S1強(qiáng)弱不等、脈搏短絀確診：心電圖,二、鑒別診斷(一)心房撲動(dòng)/房撲(atrialflutter)房撲/房顫：11020器質(zhì)性心臟病多見，可為陣發(fā)性/持續(xù)性持續(xù)時(shí)間較房顫為短，亦可數(shù)月或

14、數(shù)年不穩(wěn)定傾向，可恢復(fù)竇律/進(jìn)展為房顫心電圖-心房率通常為300次/min心室率整齊或不齊(下傳比例固定或不固定)21或41下傳150次/min或75次/min，規(guī)整11下傳心室率顯著增速，易誘發(fā)心衰按壓頸動(dòng)脈竇能突然減慢心室率，停止按壓又恢復(fù)體格檢查快速頸靜脈撲動(dòng)、室率整齊或不齊,房撲,房撲心電圖特征：P波消失，代之以心房撲動(dòng)波(F波)：鋸齒狀形態(tài)、振幅、間距完全規(guī)則、頻率250350次/min撲動(dòng)波之間等電位線消失，、aVF、V1最明顯心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定QRS形態(tài)正常，差異性傳導(dǎo)/束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)增寬變形,F,F,F,F,F,F,房室交界區(qū)性心律失常,房室交界性期

15、前收縮(atrialventricularjunctionalpoiosystole)/交界性早搏起源于房室交界區(qū)-希斯束(房室結(jié)本身不具有自律性)此種期前收縮較少見：器質(zhì)性心臟病、洋地黃中毒,【治療】通常無需治療早搏頻繁、癥狀明顯酌用抗心律失常藥物治療(參見“房早”),交界性早搏,【心電圖檢查】特征：1.提前出現(xiàn)QRS波群形態(tài)與竇性相同，差異性傳導(dǎo)時(shí)變形2.交界性異位沖動(dòng)前向傳導(dǎo)至心室-交界性早搏(QRS)逆向傳導(dǎo)至心房-“逆行性P波”：P、aVF倒置，PaVR直立先到心房-位于QRS波群之前(P-R間期0.12s)同時(shí)到達(dá)-位于之中(P波隱藏不見)后到心房-位于之后(R-P間期0.20s)

16、3.多為完全性代償間歇,房室交界性逸搏與逸搏心律(AVjunctionalescape/rhythm),/交界性逸搏(心律)-房室交界區(qū)產(chǎn)生的被動(dòng)性心搏：竇房結(jié)自律性減低、以上SAB/AVB迷走神經(jīng)張力增高洋地黃、奎尼丁等藥物毒性反應(yīng),【治療】取決于原發(fā)病和基本心律迷走神經(jīng)張力增高性竇緩時(shí)交界性逸搏短暫發(fā)作屬生理性保護(hù)，無需治療持久發(fā)作提示有器質(zhì)性心臟病針對(duì)病因，設(shè)法提高竇房結(jié)功能，改善傳導(dǎo)必要時(shí)安裝人工心臟起搏器,交界性逸搏,【心電圖檢查】特征：1.在比正常P-P間期更長間歇后出現(xiàn)QRS波群其形態(tài)與正常QRS波群相同或稍不同2.QRS波群前或后可有倒置的逆行性P波3.連續(xù)3次或以上交界性逸搏

17、為交界性逸搏心律頻率為3560次/min4.可見獨(dú)立的心房活動(dòng)：“房室分離”-心室率心房率,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(paroxysmalsupraventiculartachycardia，PSVT),/室上速-希斯束分叉以上部位、房室折返性心速總稱短暫或持續(xù)發(fā)作快速而基本規(guī)則大部分室上速由折返機(jī)制引起-90%以上房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)-預(yù)激綜合征大折返回路：心房-房室旁道-心室,室上速,【病因和發(fā)病機(jī)制】多無器質(zhì)性心臟病，不同性別、年齡均可發(fā)生PAVNRT基礎(chǔ)：房室結(jié)內(nèi)存在雙徑(/多徑)路-折返環(huán)路A慢()徑路傳導(dǎo)速度慢，不應(yīng)期短-前向支快()徑路傳導(dǎo)

18、速度快，不應(yīng)期長-逆向支一個(gè)適時(shí)的房早，恰逢快()徑路處于不應(yīng)期而受阻-沖動(dòng)從處于反應(yīng)期慢()徑路前向傳導(dǎo)至心室慢徑路傳導(dǎo)速度慢，快徑路有足夠時(shí)間恢復(fù)興奮性-沖動(dòng)遂又經(jīng)快徑路返回心房，循環(huán)反復(fù)成AVNRT折返方式有二種：“慢-快型折返”(慢徑前傳，快徑逆?zhèn)?V“快-慢型折返”(快徑前傳，慢徑逆?zhèn)?5%10%,室上速,【臨床表現(xiàn)】與陣發(fā)性房性心動(dòng)過速相同。,【特殊檢查】一、心電圖檢查特征：1.QRS波群形態(tài)、時(shí)間與竇性下傳者相同差異性傳導(dǎo)/束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)寬大畸形2.心率150250次/min，節(jié)律規(guī)整3.逆行性P波常埋于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分并與QRS波群保持恒定關(guān)系4.通常由一個(gè)房早觸發(fā)

19、，下傳的P-R間期顯著延長隨之引起心動(dòng)過速發(fā)作,非陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過速(nonparoxysmalatrioventncularjunctionaltachycardia),交界區(qū)組織自律性增高/觸發(fā)活動(dòng)加速性異位自主心律心率與竇律接近，發(fā)作開始與終止不易察覺-“非陣發(fā)性”病因：洋地黃中毒，器質(zhì)性心臟病(急性下壁心梗、心肌炎)心臟手術(shù)或麻醉過程中，偶可見于正常人,【治療】病因治療心功能良好、血流動(dòng)力狀態(tài)不受影響心律失常本身多不需治療發(fā)作時(shí)心率較快、有自覺癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙者IA(如奎尼丁)、IC(如普羅帕酮)或類藥物洋地黃中毒引起者鉀鹽、利多卡因、苯妥英鈉,非陣發(fā)性交界性心速,【心電圖檢

20、查】特征：心率較快(多為70130次/min、快達(dá)150次/min)其余與交界性逸搏心律的心電圖相同洋地黃過量者常合并交界區(qū)起搏點(diǎn)文氏傳出阻滯，心律不規(guī)則,預(yù)激綜合征(preexcitationsyndrome),“預(yù)激”是房室傳導(dǎo)的一種異?，F(xiàn)象：心房沖動(dòng)經(jīng)附加通道下傳預(yù)先提前激動(dòng)局部或全部心室肌或心室沖動(dòng)經(jīng)附加通道上傳提前激動(dòng)局部或全部心房心電圖有預(yù)激現(xiàn)象者稱為預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性室上速發(fā)作-WPW綜合征(Wolffparkingson-white),【病因與發(fā)病機(jī)制】一、病因先天性附加傳導(dǎo)通道(旁道)大多無器質(zhì)性心臟病，發(fā)生于任何年齡，以男性居多亦可見于先天性或后天性心臟?。喝獍晗乱苹?/p>

21、、二尖瓣脫垂及心肌病等,預(yù)激綜合征,二、發(fā)病機(jī)制預(yù)激的旁道有3種(同一病人可有多條旁道)：房室旁道(Kent束)房房室溝/間隔旁-室間，最常見房結(jié)旁道(james通路)心房房室結(jié)下部/房室束結(jié)室、束室連接(Mahaim纖維)房室結(jié)遠(yuǎn)端、房室束、束支近端室間隔,預(yù)激綜合征,房室旁道(Kent束)心電圖發(fā)生機(jī)制：旁道傳導(dǎo)快，沖動(dòng)經(jīng)旁道下傳，預(yù)先激動(dòng)部分心室肌預(yù)激波(daita波)-QRS起始部P-R間期縮短QRS波寬大畸形-心室融合波,預(yù)激綜合征,【心電圖檢查】典型預(yù)激綜合征心電圖表現(xiàn)：1.P-R(P-)間期縮短0.12s2.QRS波群起始部粗鈍，預(yù)激波-波3.QRS波群時(shí)限0.12s4.繼發(fā)性S

22、T-T改變，T波與QRS波群主波方向相反根據(jù)胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波的方向，分：A型V1導(dǎo)聯(lián)主波向上，預(yù)激-左室/右室后底部B型V1導(dǎo)聯(lián)主波向下，預(yù)激-右室前側(cè)壁,波,心室性心律失常,室性期前收縮(ventricularproiosystole),/室性早搏/室早起源于心室，最常見心律失常，分：單源性/多源性單發(fā)/成對(duì)(連發(fā))聯(lián)律(二、三、四聯(lián)律)【病因】正常人-隨年齡增長而增多各種心臟病-冠心病、心肌病、心肌炎、風(fēng)心病藥物毒性反應(yīng)-奎尼丁、洋地黃、三環(huán)抗抑郁藥、腎上腺素電解質(zhì)紊亂-低鉀血癥、低鈣血癥誘發(fā)因素-激動(dòng)、疲勞、過度酒、煙、茶、咖啡,室性期前收縮,【心電圖檢查】特征：1.提前出現(xiàn)寬大畸形

23、QRS波群，時(shí)限0.12s2.QRS波群前無相關(guān)的P波3.T波繼發(fā)性改變-方向與QRS波群主波方向相反4.多為“完全性代償間歇”：室早前后之竇性搏動(dòng)之間期，等于兩個(gè)竇性R-R間期之和室早很少能逆?zhèn)餍姆?，竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)節(jié)律未被干擾所致5.“室性并行心律”室早與前QRS波群配對(duì)時(shí)間不恒定，室早間期有公約數(shù)常有室性融合波,R,R,R,P,P,P,R,R,R,室性期前收縮,【治療】決定治療方針前，應(yīng)首先明確：1)原因-功能性或器質(zhì)性2)影響-血流動(dòng)力學(xué)3)預(yù)后-能否發(fā)展為嚴(yán)重室性心律失常,一、功能性室早無器質(zhì)性心臟病，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響-不會(huì)增加發(fā)生心臟性死亡的危險(xiǎn)性1)癥狀不明顯者，不必使用藥物

24、治療2)心悸等癥狀明顯，給予精神安慰鎮(zhèn)靜劑(地西泮)3)去除誘發(fā)因素4)必要時(shí)給予抗心律失常藥物：首選受體阻滯劑/美西律5)盡量避免使用不良反應(yīng)較大的胺碘酮等藥物,室性期前收縮,二、器質(zhì)性室早(一)急性心肌缺血之室早急性心梗早期室早往往是室速或室顫先兆，尤其是：頻發(fā)室早(5次/min)多源性或多形性室早成對(duì)室早室早落在前一個(gè)心搏T波上(RonT),必須迅速給予抗心律失常藥物：利多卡因-首選，50100mg(1mg/kg)靜注，12min注完無效時(shí)510min靜注50mg，至室早消失或總量達(dá)300mg為止。有效后以24mg/min靜脈持續(xù)滴注普魯卡因胺-100mg稀釋后靜注，5分鐘1次總量500

25、750mg，有效后26mg/min靜脈持續(xù)滴注心絞痛等引起的室早，參照上述治療,室性心動(dòng)過速(ventriculartachycardia),/室速，是發(fā)生于希斯束分又以下部位的心動(dòng)過速【病因】器質(zhì)性心臟病，尤其心肌病變廣泛而嚴(yán)重者：冠心病-急性心肌梗死心肌病、嚴(yán)重心肌炎瓣膜病等其他病因：洋地黃等藥物中毒Q-T間期延長綜合征低溫麻醉，心肺手術(shù)等“特發(fā)性室速”：發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病者，少見,室性心動(dòng)過速,【臨床表現(xiàn)】一、癥狀輕重取決于二方面：發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間.是否引起血流動(dòng)力學(xué)改變有無心臟病及心功能不全情況非持續(xù)性(30s)、頻率過快嚴(yán)重心臟病，明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙心悸、乏力、眩暈或暈厥、心絞痛

26、、低血壓、休克或急性肺水腫。嚴(yán)重者發(fā)展為室撲、室顫而猝死,二、體征頸靜脈搏動(dòng)強(qiáng)弱不等，可見較強(qiáng)的頸靜脈波(大炮波)心尖S1分裂，心律輕度不齊，S1強(qiáng)度經(jīng)常變化,【心電圖檢查】特征：1.3個(gè)或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)2.QRS波群寬大畸形，時(shí)限0.12s，T波與QRS主波方向相反3.類型不同速率不一：100250次/min，心律齊或輕度不齊4.干擾性房室分離-當(dāng)室率房率，P波與QRS波群無關(guān)心房奪獲-個(gè)別/所有心室激動(dòng)逆?zhèn)?，出現(xiàn)逆行性P波5.心室奪獲-少數(shù)室上性沖動(dòng)可下傳心室：P波之后提前發(fā)生一次正常QRS波群6.室性融合波-室上性沖動(dòng)一部分奪獲心室與室性異位搏動(dòng)共同形成的QRS波群室速最重要依據(jù),室

27、性心動(dòng)過速,室速按發(fā)作時(shí)QRS波群形態(tài)分為：單形性室速-形態(tài)恒定不變雙向性室速-QRS波群方向呈交替變換多形性室速-波群形態(tài)多變尖端扭轉(zhuǎn)型室速-QRS波群振幅和波峰圍繞等電位線周期性“扭轉(zhuǎn)”，易進(jìn)展為室顫，最嚴(yán)重室速室性加速性自主心律(acceleratedidioventricularrhythm)/非陣發(fā)性室速-與自律性增加有關(guān)，頻率60110次/min心動(dòng)過速速開始與終止呈漸進(jìn)性多發(fā)生于心臟病者，尤其是急性心梗再灌注期發(fā)作短暫，預(yù)后多良好,室性心動(dòng)過速,心室撲動(dòng)(ventricularflutter)心室顫動(dòng)(ventricularfibrillation),最嚴(yán)重的、致命性室性心律失常

28、室撲-心室快而微弱的無效收縮多為室顫前奏室顫-各部位心室肌不協(xié)調(diào)亂顫二者血流動(dòng)力學(xué)影響=心室停搏-心臟病或其他疾病臨終前表現(xiàn),【臨床表現(xiàn)】一旦發(fā)生室撲/室顫，迅速出現(xiàn)“阿-斯綜合征”：意識(shí)喪失、抽搐，繼之呼吸停止，甚或死亡體檢無脈搏，也無心音【治療】見冠心病“心臟猝死”一節(jié),室撲、室顫,【心電圖檢查】室顫心電圖特征：P-QRS-T波群消失，代之以室顫波波形、振幅、頻率均極不規(guī)則頻率150500次/min分為：粗顫-顫動(dòng)波大細(xì)顫-顫動(dòng)波纖細(xì),室撲心電圖特征：P-QRS-T波群消失，代之以室撲波波幅大而規(guī)則、上下波幅相等的正弦波圖形頻率150300次/min,粗顫,細(xì)顫,室撲,心臟傳導(dǎo)阻滯,竇房阻

29、滯(sinoatricblock),竇房結(jié)沖動(dòng)，部分或全部不能到達(dá)心房引起心房和心室1次或接連2次以上停搏【病因】竇房結(jié)/周圍組織缺血、炎癥或退行性病變-急性心肌梗死、急性心肌炎、冠心病等藥物毒性作用-如洋地黃、奎尼丁電解質(zhì)紊亂-如高鉀血癥迷走神經(jīng)張力增高,竇房阻滯,【心電圖檢查】SAB僅為竇房傳導(dǎo)時(shí)間延長，心電圖無法診斷SABP波消失，出現(xiàn)逸搏心律，與竇性停搏無法區(qū)別SAB心電圖診斷：一、型SAB1.竇性P-P間距漸縮短，直至出現(xiàn)一個(gè)長間歇(長P-P間距)2.長間歇前的P-P間距最短3.最長的P-P間距小于最短P-P間距的2倍,竇房阻滯,二、型SAB1.竇性心律中突然出現(xiàn)長的P-P間距2.長

30、P-P間距恰是原來竇性心律P-P間期的整倍數(shù),P,P,P,P,【治療】主要針對(duì)病因治療竇房阻滯偶爾發(fā)作、心室率正常者無需治療心動(dòng)過緩伴明顯癥狀者-阿托品、麻黃堿、異丙腎上腺素反復(fù)發(fā)生心源性暈厥且藥物治療無效者永久性按需型人工心臟起搏器,房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricularblock，AVB),沖動(dòng)從心房傳到心室的過程中，傳導(dǎo)延遲或中斷按病因阻滯部位(房室結(jié)、房室束、束支系統(tǒng)內(nèi))分：房室束分叉以上阻滯、房室束分叉以下阻滯按阻滯程度分：、-AVB【病因】1.心臟器質(zhì)性病變：心肌炎癥-病毒性心肌炎缺血或壞死-如急性下壁或前壁心肌梗死退行性變-原因不明心臟纖維支架、傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變損傷性改變

31、-手術(shù)、先天性心臟病(如室缺)等2.功能性改變：迷走神經(jīng)張力增高3.電解質(zhì)紊亂：高血鉀藥物毒性作用：洋地黃等,房室傳導(dǎo)阻滯,【心電圖檢查】一、AVB每個(gè)P波后均有QRS波群P-R間期-成人0.20s，老年人0.21s,二、AVB莫氏型(文氏型)、莫氏型(一)型AVB(文氏型)阻滯部位在房室結(jié)。常見于：急性下壁心梗、急性心肌炎和洋地黃中毒典型文氏型心電圖特征：P-R間斯逐漸延長，直至心室脫漏脫漏后第一個(gè)P-R間期縮短，周而復(fù)始P-R間期凈增量以第一個(gè)為最大，以后逐漸減少R-R間期逐漸縮短長R-R間距兩個(gè)P-P間距之和(小于部分恰等于P-R間期增量之和),P,P,P,P,R,R,R,R,房室傳導(dǎo)阻

32、滯,房室傳導(dǎo)阻滯,(二)型AVB心電圖特征：P-R間期固定不變(可正常或延長)；數(shù)個(gè)P波之后有一個(gè)QRS波群脫漏，形成-54、43、32、21、31、41等不同比例之AVB如果型AVB下傳比例31時(shí)稱為高度AVB,房室傳導(dǎo)阻滯,三、AVB心電圖特征：P波與QRS波群，各自為政、互不相關(guān)-呈“完全性房室分離”(房率室率)QRS波群形態(tài)、時(shí)限取決于阻滯部位：阻滯在房室結(jié)，心室起搏點(diǎn)來自希-斯束分叉以上QRS波群正常，4060次/min阻滯在希-斯束分叉以下，心室起搏點(diǎn)來自心室內(nèi)QRS波群寬大畸形，2040次/min,房室傳導(dǎo)阻滯,三、型、AVB室率過慢、伴血流動(dòng)力學(xué)障礙、阿-斯綜合征發(fā)作，積極治療(一)增快心率和促進(jìn)傳導(dǎo)的藥物擬交感神經(jīng)藥物-異丙腎上腺素片劑，舌下含服