1、宮頸癌根治術(shù)一例，陳佳2014年28月1日，PPT學(xué)習(xí)交流，病史，張宏云，女，52歲，接觸性出血和白帶異臭于2014年10月2日入院，產(chǎn)婦科西43床，住院號(hào)碼489491T:36.5P:80次/分R:20次/分BP 3336660 神清全身皮膚黏膜未觸及黃染及出血點(diǎn)表在淋巴結(jié)，頸軟，氣管正中，甲狀腺不腫，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性拉音，心率： 80次/分，律齊，心濁音界未聞及病理性雜音，腹否認(rèn)結(jié)核、高血壓等病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，2-0-0-2 (末子19歲，順產(chǎn)，結(jié)扎19馀年)4:婦女檢查：外陰：經(jīng)產(chǎn)式陰道：光滑壁光宮頸：度糜爛，肥大宮體：后位，懷孕50天大小，壓痛(-) 。 5 :輔助檢查

2、： 2014-10-2病理活檢和TCT檢查：宮頸癌。 6 .處理原則：1.完善胸部透射和心電圖等檢查。 2 .擇日手術(shù)。 預(yù)計(jì)2014-10-1010:20使用腰麻下宮頸癌根治術(shù)12:00術(shù)返回病房。 2、PPT學(xué)習(xí)交流概述，宮頸癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一。 好發(fā)于歲和歲的女性。 近年來(lái)，隨著生活方式的變化，30歲以下年輕女性的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。 3、PPT學(xué)習(xí)交流、婦科惡性腫瘤、4、PPT學(xué)習(xí)交流，一、病因、原因尚不明確，但與以下因素有關(guān)。 性生活紊亂，過(guò)早的性生活。 3、病毒感染(HSV，HPV，) 4、高危男性：陰莖癌前列腺癌前妻曾患宮頸癌。 其他：吸煙、宮頸糜爛、遺傳因素、5、PPT

3、學(xué)習(xí)交流、宮頸癌好發(fā)部位：宮頸鱗-柱上皮邊界帶(轉(zhuǎn)移帶)、組織來(lái)源：鱗狀上皮皮下的基底細(xì)胞、非典型增殖、鱗狀上皮皮下的備用細(xì)胞、非典型腺增殖、腺癌(15%、6、PPT學(xué)習(xí)交流、二、二7、PPPT學(xué)習(xí)交流、解剖、宮頸內(nèi)腔呈紡錘狀，呈宮頸管，成年女性約3cm，其下端稱為宮頸外口，開(kāi)口的宮頸下端進(jìn)入陰道內(nèi)的部分稱為宮頸陰道部，陰道以上的部分稱為宮頸陰道上部。 子宮頸管粘膜上皮細(xì)胞分泌堿性粘液，受到性激素的影響，也有周期性變化。 宮頸外口圓柱上皮和扁平上皮的邊界是宮頸癌的好發(fā)部位。 未產(chǎn)婦宮頸外口呈圓形已產(chǎn)婦宮頸外口受分娩的影響呈大小不同的橫裂，將宮頸分為前后兩唇。 8、PPT學(xué)習(xí)交流，三、病理、鱗狀

4、細(xì)胞癌：最常見(jiàn)的腺癌鱗狀細(xì)胞癌，9、PPT學(xué)習(xí)交流，宮頸癌宮頸癌的臨床根據(jù)其外觀形態(tài)，外形、內(nèi)生型、潰瘍型、頸管型、10、PPT學(xué)習(xí)交流、宮頸癌肉眼觀察、11、PPT學(xué)習(xí)交流，12、PPT學(xué)習(xí)交流、宮頸癌、宮頸癌、 外生型最常見(jiàn)，癌組織向外生長(zhǎng)，呈息肉狀或乳頭狀突起，逐漸形成菜花狀贅物，亦稱菜花型。 組織脆弱，容易出血。 宮頸癌的外觀形態(tài)，外生型，14，PPT學(xué)習(xí)交流，內(nèi)生型癌組織在頸管或組織內(nèi)生長(zhǎng)，在宮頸表面形成結(jié)節(jié)，宮頸肥大而硬，整個(gè)宮頸鼓脹成桶狀。 宮頸癌的外觀形態(tài)、內(nèi)生型、15、PPT學(xué)習(xí)交流，潰瘍型的外生型和內(nèi)生型進(jìn)一步發(fā)展，能導(dǎo)致癌組織壞死，形成凹陷性潰瘍。 宮頸癌的外觀形態(tài)，潰瘍

5、型，16，PPT學(xué)習(xí)交流，頸管型癌巢發(fā)生在宮頸外口，隱藏在宮頸管中。 宮頸癌外觀形態(tài)、頸管型、17、PPT學(xué)習(xí)交流、顯微鏡檢查、鏡下早期浸潤(rùn)癌宮頸浸潤(rùn)癌：級(jí)、級(jí)、18、PPT學(xué)習(xí)交流、腺癌、粘液腺癌：最常見(jiàn)的宮頸惡性腺瘤、19、PPT學(xué)習(xí)交流、四轉(zhuǎn)移途徑、直接蔓延：最常見(jiàn)的淋巴轉(zhuǎn)移：最常見(jiàn)分為宮頸旁或輸尿管旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié))和二級(jí)組(包括髂總、腹股溝深度、淺及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié))。 血液轉(zhuǎn)移：少見(jiàn)。 可以轉(zhuǎn)移到肺、腎、脊柱。20、PPT學(xué)習(xí)交流、宮頸癌直接蔓延，21、PPT學(xué)習(xí)交流、宮頸癌臨床分期、22、PPT學(xué)習(xí)交流、I期病變局限于宮頸，Ia肉眼未見(jiàn)癌灶，顯微鏡下僅見(jiàn)浸潤(rùn)癌。 間質(zhì)浸

6、潤(rùn)深度最深的是5mm，寬7mm.Ia1間質(zhì)浸潤(rùn)深度為3mm，寬7mm.Ia2間質(zhì)浸潤(rùn)深度為3-5mm，寬7mm.Ib臨床上癌巢局限于宮頸，肉眼可見(jiàn)淺浸潤(rùn)癌，臨床前的病灶范圍超過(guò)Ia。 Ib1臨床癌巢體積4cmIb2臨床癌巢體積4cm，23，PPT學(xué)習(xí)交流，期，癌巢超過(guò)宮頸，但未達(dá)到骨盆壁，癌達(dá)到陰道，但未達(dá)到陰道下1/3。 IIa癌累及陰道為主，無(wú)明顯子宮橫向浸潤(rùn)的Iib癌累及子宮橫向，無(wú)明顯陰道浸潤(rùn)，24，PPT學(xué)習(xí)交流，期，癌灶超過(guò)宮頸，陰道浸潤(rùn)達(dá)到下1/3，子宮橫向浸潤(rùn)達(dá)到盆壁，有腎盂積水和腎功能衰竭者。 a癌以累及陰道為主，下1/3b癌浸潤(rùn)子宮為主，到達(dá)盆壁，無(wú)腎盂積水和腎功能。25、

7、PPT學(xué)習(xí)交流、期，癌播種時(shí)真骨盆和癌浸潤(rùn)膀胱粘膜、直腸粘膜Iva癌浸潤(rùn)膀胱粘膜和直腸粘膜Ivb癌浸潤(rùn)超過(guò)真骨盆，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，26、PPT學(xué)習(xí)交流，6臨床表現(xiàn)，27、PPT學(xué)習(xí)交流，癥狀、早期宮頸癌沒(méi)有癥狀和征候，與慢性宮頸炎無(wú)明顯差異。 陰道出血：主要是接觸性出血。 陰道排液：白或血性，薄如水或米情，有腥味。 晚期癌的癥狀：根據(jù)病灶浸潤(rùn)范圍出現(xiàn)繼發(fā)癥狀。28、PPT學(xué)習(xí)交流、生命體征、病變?cè)缙?、宮頸平滑或輕度糜爛。 外生型呈息肉狀或乳頭狀，再形成油菜花狀。 內(nèi)生型可見(jiàn)宮頸肥大，質(zhì)硬，宮頸管肥大呈桶狀，宮頸表面光滑或淺潰瘍。 29、PPT學(xué)交流，晚期癌組織壞死，形成凹陷潰瘍，有時(shí)呈空洞狀，表面

8、有灰褐色壞死組織，有惡臭。 陰道和子宮橫向浸潤(rùn)，陰道壁贅物，子宮橫向兩側(cè)厚，呈結(jié)節(jié)狀。 浸潤(rùn)骨盆壁，就形成凍結(jié)骨盆。 30、PPT學(xué)習(xí)交流，輔助檢查，宮頸刀片細(xì)胞學(xué)檢查：用于宮頸癌的篩選。 巴氏分級(jí)級(jí)碘試驗(yàn)：正常上皮含有糖原，用碘溶液染成茶色或深紅褐色。 不染色則為陽(yáng)性。 31、PPT學(xué)習(xí)交流，氮激光腫瘤固有熒光診斷方法：宮頸表面紫色或紫紅色陽(yáng)性。 陰道鏡：癌癥預(yù)防級(jí)以上應(yīng)進(jìn)行該檢查，選擇病變部位進(jìn)行活檢，提高診斷率。 宮頸和宮頸管活組織檢查：確定宮頸癌和癌前病變的方法。 宮頸錐切除術(shù)：現(xiàn)在很少進(jìn)行。 32、PPT學(xué)習(xí)交流，八、處理應(yīng)根據(jù)臨床分期、患者年齡、全身情況、設(shè)備條件和醫(yī)療技術(shù)水平來(lái)決

9、定治療措施。 常用手術(shù)、放療和化療等綜合應(yīng)用。 33、PPT學(xué)習(xí)交流、治療：早期手術(shù)治療中晚期放療化療可提高生存率，治療原則：34，PPT學(xué)習(xí)交流，治療：手術(shù)治療：適用于0期、I期及IIa患者，術(shù)式：原位癌早期浸潤(rùn)癌：全子宮切除、錐形切除浸潤(rùn)癌：廣泛全子宮切除術(shù)和髂窩淋巴清掃術(shù)(宮頸癌根治術(shù))， 35、PPPT學(xué)習(xí)交流、手術(shù)治療、廣泛全子宮切除術(shù)范圍：(子宮廣泛切除)陰道切除術(shù)34cm，輸尿管游離，主韌帶23cm，骶骨韌帶46cm。 髂窩淋巴結(jié)清掃術(shù)范圍：髂總淋巴結(jié)(髂總交叉上2cm )、髂外內(nèi)淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)閉孔淋巴結(jié)。 浸潤(rùn)癌手術(shù)治療宮頸癌根治術(shù)，36，PPT學(xué)習(xí)交流，侵犯手術(shù)治療、膀胱

10、、直腸者行骨盆內(nèi)臟切除術(shù)(宮頸癌根治和直腸或膀胱切除術(shù))。 晚期宮頸癌的手術(shù)治療：37，PPT學(xué)習(xí)交流，洗手消毒皮膚，用海綿鉗子夾著碘伏腎小球消毒皮膚。 鋪上皮巾，鋪上單張，腹部遞上酒精棉球，消毒術(shù)野的皮膚在恥骨聯(lián)合的上方沿著中心線延伸至臍切開(kāi)皮膚、皮下組織。 (用20號(hào)刀切開(kāi)，用紗布擦拭血，用鉗夾，用1號(hào)線結(jié)扎或電凝止血，用皮膚鉤拉手術(shù)區(qū)，治療保護(hù)兩條毛巾的切口，用紙巾固定。)縱向切開(kāi)腹白線，分離筋膜和肌肉(切開(kāi)電刀，分離中折鉗，用鉗子夾住血點(diǎn)，結(jié)扎或電凝止血)。 切開(kāi)腹膜，露出腹腔(遞給無(wú)齒鑷子，中彎曲鉗子夾著腹膜，20號(hào)刀打開(kāi)小口，電刀切口擴(kuò)大，直鉗子夾著腹膜邊緣固定在切口保護(hù)毛巾上)。

11、 探查腹腔(用濕布紗布保護(hù)切口，遞鹽水給手術(shù)者濕布手探查，準(zhǔn)備深部手術(shù)器具)。 標(biāo)記右側(cè)圓韌帶并切斷，在腹膜下形成了菱形切口(傳遞腹腔引溝，按板打開(kāi)術(shù)野，用毛巾鉗子抽出子宮，用中折鉗子2夾住圓韌帶，胖圓針7號(hào)線縫其遠(yuǎn)端(線不切)，用蚊子式鉗子夾住尾線，4號(hào)線縫近端(線不切) 分離右側(cè)闊韌帶前葉，從右向左分離膀胱腹膜，遞鑷子，組織分離左側(cè)圓韌帶，分離左側(cè)寬韌帶和內(nèi)臟腹膜(方法與右側(cè)相同)。 切開(kāi)膀胱腹膜，切開(kāi)韌帶后葉，遞給鑷子，切除后腹膜，切開(kāi)韌帶后葉。 切開(kāi)右側(cè)子宮血管進(jìn)行縫合，用延長(zhǎng)鉗夾住子宮血管，靠近子宮端，用20號(hào)刀切斷，分別用7號(hào)和4號(hào)縫合胖圓針。 切斷左側(cè)子宮血管縫合(方法與右側(cè)相同

12、)。 切斷兩側(cè)主韌帶，交給柯克2根，夾一把長(zhǎng)鉗子，切斷20號(hào)刀，分別交給胖圓針7號(hào)線和4號(hào)線扎。 切斷兩側(cè)子宮骶韌帶，遞給柯克，用長(zhǎng)鉗子夾住，切成20號(hào)，縫合到7號(hào)。 切斷宮頸陰道積隆，用20號(hào)刀切斷，用Alex鉗夾住積隆，用海綿鉗夾住碘伏絲條裝入陰道內(nèi)，將接觸陰道的污鉗放入盤內(nèi)。 縫合斷端，以1/0吸收，縫合斷端。 縫合后腹膜，用長(zhǎng)鑷子2/0縫合后腹膜。 閉上肚子檢查機(jī)器。 縫合切口腹膜(2/0)筋膜(1/0)皮下組織(2/0)皮膚9*28角1號(hào)線包復(fù)切開(kāi)，38，PPT學(xué)習(xí)交流，巡回合作，術(shù)前一天在病房探望患者，閱讀病歷了解患者的一般情況，術(shù)前檢查結(jié)果。 并在上床前與患者交流，自我介紹后，介

13、紹手術(shù)室的環(huán)境和設(shè)備，一進(jìn)手術(shù)室就得到優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。 說(shuō)明手術(shù)和麻醉的目的和大致程序，指導(dǎo)患者的合作，指導(dǎo)術(shù)前注意事項(xiàng)，禁食禁酒的目的，術(shù)前導(dǎo)管的目的和重要性，全身清潔的必要性，假牙和裝飾要拿給家人保管。 熱情歡迎患者，設(shè)置在指定的手術(shù)室。 患者仰臥在手術(shù)床上，協(xié)助進(jìn)行心理護(hù)理。 對(duì)照患者的名字、床號(hào)、年齡、手術(shù)名、手術(shù)部位等，看一下術(shù)前的檢查結(jié)果。 檢查無(wú)影燈吸引器的電動(dòng)手術(shù)刀的功能。 在左上肢建立靜脈通路。 做好麻醉過(guò)程中的心理護(hù)理和指導(dǎo)。 患者仰臥，連接電手術(shù)刀的負(fù)板，適當(dāng)固定患者四肢，協(xié)助手術(shù)人員消毒，協(xié)助洗手護(hù)士，手術(shù)人員穿著手術(shù)服，拿著手套，用外用鹽水沖洗手套上的滑石。 和洗手護(hù)士一

14、起數(shù)器械，認(rèn)真注冊(cè)。 術(shù)中嚴(yán)格觀察患者生命體征的變化和輸液情況。 認(rèn)真填寫手術(shù)護(hù)理記錄書和手術(shù)患者的賬單。 閉腹前后要認(rèn)真檢查器械、紗布、縫針的數(shù)量，準(zhǔn)確無(wú)誤。 如果有受理手術(shù)，巡回護(hù)士會(huì)事先通知工人下一位患者，準(zhǔn)備手術(shù)用品。 減少手術(shù)的等待時(shí)間。 手術(shù)結(jié)束后，給患者穿上衣服，帶患者去病房。整理手術(shù)間，與洗手護(hù)士一起整理器械，39，PPT學(xué)習(xí)交流，護(hù)理診斷，關(guān)于P1疼痛和手術(shù)損傷的P2不安和麻醉和手術(shù)知識(shí)不足引起P3電燒傷的危險(xiǎn)性(與術(shù)中使用高頻電刀相關(guān)的P4有切口感染危險(xiǎn)的P5潛在的高危險(xiǎn)性傷害(如跌落等因素PPT學(xué)習(xí)交流、護(hù)理問(wèn)題有關(guān)P1疼痛和手術(shù)損傷的I1心理護(hù)理I2分散患者在將疼痛的注

15、意力I3拉到腹腔內(nèi)時(shí)進(jìn)行說(shuō)明，教術(shù)后患者如何使用鎮(zhèn)痛泵o，41、PPT學(xué)習(xí)交流，P2焦慮和麻醉和手術(shù)知識(shí)不足進(jìn)行I1術(shù)前訪問(wèn)、宣傳教育， 與患者交流時(shí)態(tài)度和藹，言語(yǔ)親切，患者焦慮I2患者進(jìn)入手術(shù)室后親切接待患者，在患者身邊護(hù)理，指導(dǎo)患者在麻醉和手術(shù)I3患者術(shù)前和手術(shù)中配合，保持手術(shù)間的安靜，與手術(shù)無(wú)關(guān)的I4手術(shù)中應(yīng)該及時(shí)聽(tīng)取患者的訴說(shuō)， 安慰工作減輕了o患者的不安，42、PPT學(xué)習(xí)交流P3有電燒傷的危險(xiǎn)性(關(guān)于在術(shù)中使用高頻電刀，關(guān)注I1術(shù)前取下患者佩戴的金屬制品，例如項(xiàng)鏈表等，認(rèn)真檢查電刀的性能， 在患者肌肉豐富的部位I2完全包裹負(fù)極板，麻醉和消毒皮膚后，墊片被碘螺栓淋濕后立即更換，或蓋上干燥的墊片I3，適當(dāng)固定患者四肢，防止接觸金屬制品I4隨時(shí)觀察患者皮膚狀況o的電燒傷43，PPT交流P4有切口感染危險(xiǎn)的I-1嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作，洗手巡視護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)違反無(wú)菌原則的行為，I-2在切口關(guān)閉前用生理鹽水或碘螺栓洗切口，更換敷料o的患者術(shù)后切口愈合，沒(méi)有發(fā)生感染，4 PPT學(xué)習(xí)交流，P5潛在的高危險(xiǎn)性傷害(如床掉落等因素) I-1在手術(shù)前必須徹底檢查手術(shù)室，從手術(shù)室I-2中取出紗布、