1、抗動(dòng)脈粥樣硬化藥,動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性心腦血管病的病理基礎(chǔ)。為發(fā)達(dá)國家人口死亡的主要原因，在我國也有死亡率增高的傾向。 動(dòng)脈粥樣硬化病因、病理復(fù)雜，涉及藥物廣，其中降血脂藥是重要的一類。,冠狀動(dòng)脈及其分支示意圖,右冠狀動(dòng)脈,心房中間支,動(dòng)脈圓錐支,房室結(jié)支,右緣支,后室間支,前室間支,旋支,左房前支,左冠狀動(dòng)脈,圖2 正常冠狀動(dòng)脈,圖3 冠狀動(dòng)脈斑塊,動(dòng)脈粥樣硬化的形成因素,血脂升高(LDL增多) 血脂受到局部的過氧化作用，易于沉積于內(nèi)膜 初期動(dòng)脈內(nèi)膜微小血栓形成,一、血漿脂質(zhì)代謝紊亂與動(dòng)脈粥樣硬化,1. 脂蛋白系統(tǒng) 血脂即血漿中所含的脂類。 脂蛋白LP： 乳糜微粒（CM） 極低度脂蛋白（VL

2、DL） 中密度脂蛋白（IDL） 低密度脂蛋白（LDL） 高密度脂蛋白（HDL）,血漿中所含的脂類,膽固醇（Ch） 膽固醇酯（CE） 甘油三酯（TG） 磷脂（PL）,載脂蛋白（apo）,脂蛋白系統(tǒng)（LPs）,血漿,2.血漿脂質(zhì)代謝紊亂,或 高密度脂蛋白（HDL）濃度正常 都稱為血漿脂質(zhì)代謝紊亂。 血脂代謝紊亂有原發(fā)性和繼發(fā)性之分。前者是由于遺傳缺陷，使血脂蛋白的合成、組成、結(jié)構(gòu)和釋放發(fā)生某種缺陷，或參與血脂代謝的酶或受體的數(shù)量或功能發(fā)生某種缺陷，一般稱為家族性脂代謝紊亂。繼發(fā)性脂代謝紊亂，多由于糖尿病、甲狀腺功能紊亂、肝病和腎病等引起的。,血漿脂蛋白的極低密度脂蛋白（VLDL） 低密度脂蛋白（L

3、DL） 中間密度脂蛋白（IDL）,濃度正常濃度,3. 高脂蛋白血癥分型,二、抗動(dòng)脈粥樣硬化,非藥物治療： 1. 控制飲食 2. 多攝取有抗氧化作用的維生素E及維生素C 3. 適當(dāng)體育運(yùn)動(dòng) 4.避免促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素（smoking),二、抗動(dòng)脈粥樣硬化藥,抗高血脂癥藥按作用機(jī)制的不同可分為： 1. 主要影響膽固醇合成的藥物 2. 主要影響膽固醇吸收的藥物 3. 改變各種脂蛋白相對(duì)濃度的的藥物,1.影響膽固醇合成的藥物： HMG-CoA還原酶抑制劑,【化學(xué)結(jié)構(gòu)】 【藥理作用】 【應(yīng)用】 【不良反應(yīng)】,洛伐他汀,膽固醇生物合成主要在肝中進(jìn)行，其合成量幾乎占全身合成量3/4以上。合成從兩分子

4、乙酰CoA縮合開始。合成過程中HMG-CoA還原酶是合成膽固醇的限速酶。抑制其活性則阻斷肝臟的膽固醇合成。膽固醇減少，導(dǎo)致肝LDL受體增多，從而引起膽固醇從血漿清除加快。 洛伐他汀是從土曲酶株分離出來的，口服后被水解，將內(nèi)酯環(huán)打開，從無活性變成有活性的羥基酸，是有效的HMO-CoA還原酶抑制劑?？山档蚅DL-膽固醇。,【藥理作用】,【應(yīng)用及不良反應(yīng)】,用于各種原發(fā)性和繼發(fā)性高膽固醇血癥，因高膽固醇血癥造成高心肌梗塞危險(xiǎn)的病人。 少數(shù)病人有胃腸道癥狀、頭痛和皮疹，轉(zhuǎn)氨酶升高。,2. 影響膽固醇吸收的藥物： 膽汁酸結(jié)合樹脂考來烯胺,【化學(xué)結(jié)構(gòu)】 【藥理作用】 【應(yīng)用】 【不良反應(yīng)】,【化學(xué)結(jié)構(gòu)】,

5、考來烯胺又稱消膽胺、降脂樹脂1號(hào)。為堿性陰離子交換樹脂的氯化物，是苯乙烯和二乙烯基苯的共聚物，親水而不溶于水，其化學(xué)結(jié)構(gòu)為：,【藥理作用】,攝入的脂類，經(jīng)過水解，在膽汁酸的幫助下，在十二指腸的下部和空腸的上部被吸收?？诜紒硐┌泛螅c膽汁酸結(jié)合，降低對(duì)外源性膽固醇的吸收和增加對(duì)肝內(nèi)內(nèi)源性膽固醇代謝（膽固醇向膽汁酸轉(zhuǎn)化加強(qiáng)），降低低密度脂蛋白（LDL）水平，最終降低膽固醇濃度。,【應(yīng)用及不良反應(yīng)】,用于家族性高膽固醇血癥或多因素的高膽固醇血癥，降低動(dòng)脈粥樣硬化和心肌梗塞的危險(xiǎn)，長期用藥降低心肌梗塞死亡24%和非致命心肌梗塞19%，是目前最安全的降膽固醇藥物。 病人口服有惡心、腹部不適、便秘及暫時(shí)

6、增加堿性磷酸酶和轉(zhuǎn)氨酶活性，可干擾脂溶性維生素吸收。,3. 改變各種脂蛋白相對(duì)濃度的藥物： 煙酸,【化學(xué)結(jié)構(gòu)】 【藥理作用】 【應(yīng)用】 【不良反應(yīng)】,【藥理作用與機(jī)制】,煙酸是水溶性維生素。藥理劑量對(duì)多種類型高脂蛋白血癥均有效，可通過抑制脂蛋白脂酶，減少脂肪酸向肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，而降低極低密度脂蛋白（VLDL）水平，迅速降低血漿中甘油三酯的濃度，也可降低低密度脂蛋白（LDL）。因此有抗動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病的作用。,【應(yīng)用及不良反應(yīng)】,除家族性脂蛋白脂酶缺乏者外，可用于各種類型的高脂蛋白血癥，降低高VLDL和LDL。對(duì)于有嚴(yán)重高甘油三酯兼有V型高脂蛋白血癥病人，煙酸是首選藥物。長期應(yīng)用顯著降低非致死性心

7、肌梗塞發(fā)生率，但不減少總死亡率。 煙酸治療開始時(shí)，因煙酸擴(kuò)張血管常致面紅和皮膚瘙癢。,3. 改變各種脂蛋白相對(duì)濃度的藥物： 苯氧酸類,【藥理作用】 【應(yīng)用】 【不良反應(yīng)】,明顯降低VLDL，輕度升高HDL。主要機(jī)制為增強(qiáng)脂蛋白脂酶活性，而促進(jìn)VLDL 分解和VLDL 中TG水解。,應(yīng)用b、型高脂血癥。尤其對(duì)家族性 高脂血癥效果更好。,較輕，胃腸道反應(yīng)為最常見不良反應(yīng)，氯貝丁酯和苯扎貝特可增強(qiáng)口服抗凝血藥作用，本類藥可能促進(jìn)膽道結(jié)石發(fā)生。,其他抗動(dòng)脈粥樣硬化藥,一、抗氧化藥 二、多烯脂肪酸類 三、保護(hù)血管內(nèi)皮藥 三、抗血小板藥,按WHO標(biāo)準(zhǔn)可將高脂蛋白血癥分為五種表型，其中型又分a和b兩個(gè)亞型。

8、 型 高乳糜微粒血癥，血清外觀有“奶油”樣頂層，下層澄清，血清甘油三酯含量顯著增加，膽固醇正常或輕度增加，電泳有深染的乳糜微粒帶，超速離心乳糜微粒增加與VLDL帶分離不清，TCTG比率0.1僅見于型有診斷價(jià)值。 型 高脂蛋白血癥，a型血清外觀澄清，膽固醇含量增加，甘油三酯含量正常，TCTG比率1.5，電泳帶深染，甚至看不到前帶，超離心LDL含量增加，VLDL和HDL含量正常，b型血清外觀澄清或輕混，血清膽固醇和甘油三酯含量均增加，TCTG比率可變，電泳和前帶均深染，超離心LDL和VLDL均增加。 型 異常脂蛋白血癥或稱“漂浮或闊”型高脂蛋白血癥。血清外觀混濁，常具有一模糊的乳糜微粒“奶油”樣頂層，血清甘油三酯和膽固醇均增高，瓊脂糖或醋酸纖維素薄膜電泳見一條自位置擴(kuò)展到前位置的“闊”帶，這是因?yàn)樵赩LDL部分存在異常的LDL，聚丙烯酰胺凝膠電泳則不見帶，而僅見闊前帶。血漿在鹽密度為1.006超離心后的上清液部分作醋酸纖維素薄膜電泳，顯示遷移脂蛋白有肯定性診斷價(jià)值，因?yàn)檎Ｑ獫{在此密度下超離心，其上清部分僅存在前遷移脂蛋白。 型 高前脂蛋白血癥，血清外觀澄清或完全混濁，主要視甘油三酯含量而定，無“奶油”樣頂層，血清膽固醇正常或增高，甘油三酯增高，前帶深染，超離心VLDL增高，LDL正常。 型 高前脂蛋白血癥及乳糜微粒血癥。血清外觀有“奶油”樣頂