1、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治進展,麗水市人民醫(yī)院骨科 溫州醫(yī)學院附屬六院 王濟緯 主任醫(yī)師 ,2020/7/5,1,定義: 骨性關(guān)節(jié)炎（OA.Osteoarthritis）,是一組具有不同病因?qū)W但卻有相似的生物學、形態(tài)學及臨床特征的疾病。 疾病的整個過程不僅影響到關(guān)節(jié)軟骨，還涉及整個關(guān)節(jié)，包括軟骨下骨、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜及關(guān)節(jié)周圍肌肉。,2020/7/5,2,流行病學,骨性關(guān)節(jié)炎主要見于老年人。骨性關(guān)節(jié)炎導致的痛苦和殘疾嚴重地損害患者的生活質(zhì)量，并成為我們社會的一個最嚴重的社會經(jīng)濟負擔之一。 Badley報道60歲以上的人，80%以上在膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱和手可見骨性關(guān)節(jié)炎X線征象，其中20%有疼痛和

2、活動受限。目前，骨性關(guān)節(jié)炎是最常見和最重要的關(guān)節(jié)疾病，也是引起老年人病殘的最主要原因。,OA病人中65歲以上的占90%,2020/7/5,3,病 因,從發(fā)病原因本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。 原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎又稱特發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎。多見于體力勞動者，血壓高者，婦女，50歲以上，體型肥胖的患者。膝關(guān)節(jié)最常見。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎通常進展緩慢，而且不太嚴重。 繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎也很常見，常繼發(fā)于關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)炎癥或其它傷病，又稱創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 。,2020/7/5,4,分類,原發(fā)性 局部性：髖、膝、足 全身性：手指、脊柱 繼發(fā)性： 外傷性、先天性（局部的髖臼發(fā)育不良、全身的粘多糖體病） 代謝性（痛風

3、、假性痛風等） 骨壞死、各種關(guān)節(jié)炎后遺癥,2020/7/5,5,發(fā)病因素（一）,危險因素： 年齡：年齡增加，軟骨下滋養(yǎng)血管數(shù)量下降，軟骨生理、生化改變 種族：西方人髖OA多，東方人膝OA多 肥胖：關(guān)節(jié)負重過度 性別：女性的發(fā)病率為男性的8倍 關(guān)節(jié)先天/后天畸形：關(guān)節(jié)受力不當 引起軟骨變形,2020/7/5,6,發(fā)病因素（二）,誘發(fā)因素： 關(guān)節(jié)損傷，肌肉無力 氣候因素：常居潮濕、寒冷環(huán)境的人多有癥狀。與溫度低，引起血運障礙有關(guān)。 關(guān)節(jié)反復受壓：日本人,僧人 關(guān)節(jié)過度活動 加重因素 關(guān)節(jié)生物力學環(huán)境改變 代謝/內(nèi)分泌障礙 關(guān)節(jié)營養(yǎng)障礙,2020/7/5,7,臨床表現(xiàn),膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要癥狀是疼痛

4、、腫脹、畸形和功能障礙等。,2020/7/5,8,1.、疼痛 幾乎所有病例都有膝部疼痛，根據(jù)疼痛程度從輕微到嚴重可分為五度 活動痛 持續(xù)痛 夜間痛,2020/7/5,9,1度：不痛:由于膝部其它癥狀而求醫(yī)，活動不 痛，偶有疲勞感，或沉重感，或不適感。 2度：輕度疼痛: 各種動作剛一開始時稍有疼痛，完全能夠忍受，不妨礙生括與工作，或勞累后或遠行后疼痛。 3度：中度疼痛: 步行時疼痛，短時間休息后可以減輕或消失。疼痛已引起患者注意，或干擾其情緒，但尚能完成各種活動，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶爾服用止痛藥。妨礙運動，甚至影響工作。,2020/7/5,10,4度：重度疼痛: 負重和作各種動

5、作時強烈疼痛，以致妨礙活動，影響生活，常需服止痛藥。休息后雖然可能減輕，但仍然疼痛，或有自發(fā)痛。 5度：劇烈疼痛:無論休息還是作何種動作都強烈疼痛，以致不能活動，生活不能自理，不得不服止痛藥，甚至服藥也仍然疼痛，干擾休息和睡眠。,2020/7/5,11,疼痛特點 疼痛多與氣溫、氣壓、環(huán)境、情緒有關(guān)，秋冬加重，天氣變換時加重。 疼痛多位于髕股之間或髁骨周圍，和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。膝外側(cè)或后側(cè)較少。兩處或兩處以上疼痛，或疼痛部位不定，經(jīng)常變換者也不少見。,2020/7/5,12,活動痛: 膝關(guān)節(jié)處于某一靜止體位較長時間，剛一開始變換體位時疼痛，活動后減輕，負重和活動多時又加重。 負重痛: 由于加重了膝關(guān)節(jié)

6、負荷而引起的膝痛。上下樓、上下坡時或由坐位或蹲位站起時痛，或是拉孩子、提擔重物時膝痛。游泳、騎自行車時膝不痛，如坐在戲劇院內(nèi)，由于座位限制較長時間被迫屈膝，精神又集中于看戲，戲終人散突然站起，會感到驟然膝痛，甚至有跪落感，稱為戲劇院膝痛征，它是始動痛與負重痛的共同作用所致。若負重前站起，先活動一下不負重的腿膝，再站起則疼痛就會減輕或不痛。,2020/7/5,13,主動活動痛:重于被動活動痛，因主動肌肉收縮加重了關(guān)節(jié)負擔產(chǎn)生疼痛。 靜止痛:膝關(guān)節(jié)長時間處于某一靜止體位或夜間睡覺時疼痛，又稱為休息痛。與靜脈血液回流不暢，造成髓腔及關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高有關(guān)。常需經(jīng)常變換體位，才得緩解。,2020/7/5,

7、14,2.腫脹 由于軟組織變性增生、關(guān)節(jié)積液及滑膜肥厚、脂肪墊增大等致，甚至是骨質(zhì)增生、骨贅引起。較多見的是兩種或三種原因并存。 以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見，也可以是全膝腫脹。 腫脹分為三度:略比健側(cè)腫脹為輕度，腫脹達到與髕骨相平為中度，高出髕骨為重度。以輕度和中度腫脹多見。也有表現(xiàn)為局限性腫脹者。,2020/7/5,15,3.畸形 膝內(nèi)翻畸形（見圖）,2020/7/5,16,4.功能障礙 骨性關(guān)節(jié)炎所引起的功能障礙可分為關(guān)節(jié)活動協(xié)調(diào)性異常及關(guān)節(jié)屈伸活動范圍減少的改變。絕大多數(shù)屬于功能受限， 很少見到關(guān)節(jié)功能永久性完全喪失者。,2020/7/5,17,1、關(guān)節(jié)活動協(xié)調(diào)性異常即運動節(jié)律改變，

8、如關(guān)節(jié)打軟、滑落感、跪倒感、錯動感，以及交鎖、彈響或摩擦音等。尤其上下臺階或走不平的路時，患者常常突然自覺患膝有一種要跪倒的滑落感，由于不穩(wěn)而擔憂。,2020/7/5,18,2、運動能力減弱：包括關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn)，活動范圍減少，及生活和工作能力下降等。 3、關(guān)節(jié)僵硬，系指經(jīng)過休息，尤其是當膝關(guān)節(jié)長時間處于某一體位時，自覺活動不利，特別是起動困難，或稱之為膠滯現(xiàn)象。股四頭肌力量減弱也能引起伸膝受限。骨性關(guān)節(jié)炎所引起的多系膝關(guān)節(jié)活動范圍減少，很少使關(guān)節(jié)強直不能活動。,2020/7/5,19,X線檢查,關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性關(guān)節(jié)炎的基本X線特征。骨性關(guān)節(jié)炎早期僅有軟骨退行性改變時

9、，X線片可無異常表現(xiàn)。隨著關(guān)節(jié)軟骨變薄，關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄，間隙狹窄可呈不勻稱改變。,2020/7/5,20,在標準X線片上， 成人膝關(guān)節(jié)間隙為4mm，小于3mm即為關(guān)節(jié)間隙狹窄。60歲以上的人正常關(guān)節(jié)間隙為3mm，小于2mm為關(guān)節(jié)間隙狹窄。個別人關(guān)節(jié)間隙甚至可以消失。,2020/7/5,21,軟骨下骨板致密、硬化，如象牙質(zhì)狀。 負重軟骨下骨質(zhì)內(nèi)可見囊性改變。這種囊性變常為多個，一般直徑不超過lcm，可為圓形、卵圓形，或豆粒狀。 關(guān)節(jié)邊緣(實際上是軟骨邊緣)及軟組織止點可有骨贅形成。或見關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，骨質(zhì)疏松，骨端肥大，軟組織腫脹陰影等。,2020/7/5,22,膝關(guān)節(jié) X正位片（膝OA）,20

10、20/7/5,23,X線分度,根據(jù)X線檢查可將骨性關(guān)節(jié)炎的嚴重程度分為五度:1度:關(guān)節(jié)間隙狹窄(50%關(guān)節(jié)軟骨磨損);2度:關(guān)節(jié)間隙消失;3度:輕度骨磨損;4度:中度骨磨損(磨損造成骨喪失0.5-lcm);5度;嚴重骨磨損常有關(guān)節(jié)半脫位。,2020/7/5,24,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷,2020/7/5,25,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療,一、非手術(shù)療法 二、手術(shù)療法,2020/7/5,26,骨性關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療,病人教育和咨詢 適當休息、功能鍛煉 消除關(guān)節(jié)勞損因素 理療 、激光照射 針刺療法 輔助工具 注射療法 藥物,2020/7/5,27,病人教育和咨詢,通過多種方式開展患者教育，普及骨關(guān)節(jié)炎

11、病因、預后和治療方面的知識。既往我國對骨關(guān)節(jié)炎的認識有許多誤區(qū)，要讓患者對疾病的性質(zhì)和治療基本原則有正確的了解. 醫(yī)生應讓患者確信，多數(shù)骨關(guān)節(jié)炎患者能進行正常的生活，通過采取一系列簡單有效的措施，如休息和鍛煉、止痛藥物，體療和減輕體重能夠減輕癥狀、改善功能。,2020/7/5,28,應鼓勵患者改變不良的生活方式和運動形式，進行適當形式的活動，避免一些不適當?shù)?、可能加重關(guān)節(jié)退變的活動。,2020/7/5,29,適當休息,在病情允許的范圍內(nèi)工作和生活，不可使受累關(guān)節(jié)過度負重、受潮、受涼、過于勞累，并應避免久坐、久站。不應使膝關(guān)節(jié)處于某一體位長久不動，應適當活動關(guān)節(jié)。,2020/7/5,30,有益的

12、鍛煉,游泳、散步、腳踏車 水上健美操、原地滑雪機 仰臥直腿抬高或抗阻力訓煉 不負重位關(guān)節(jié)屈伸活動,2020/7/5,31,消除關(guān)節(jié)勞損因素,肥胖病人應節(jié)制飲食，減少體重;,2020/7/5,32,堅持多乘車 (包括騎自行車)少走路，尤其少上下臺階、爬山及走不平的路。,2020/7/5,33,理 療,可解除疼痛和肌肉痙攣，有助于改善血液循環(huán)，減輕腫脹。可用熱敷，最好是濕熱敷。熱氣浴、溫泉浴也可應用。 透熱或超聲療法可用于解除亞急性期疼痛，感應電可用于肌肉萎縮。超短波、微波、離子透入均有消炎止痛的良效。有條件作溫熱礦泉浴、旋渦浴則效果更好。 激光照射,2020/7/5,34,輔助工具,手杖和助步器

13、的應用可減輕受累關(guān)節(jié)的壓力，增加穩(wěn)定性，改善功能，減輕下肢關(guān)節(jié)的受力及行走時疼痛，有可能延緩關(guān)節(jié)的退變進程。改變家庭及工作環(huán)境能使骨性關(guān)節(jié)炎患者更容易完成日常工作。 護膝、矯形支具等,2020/7/5,35,注射療法,分局部痛點注射和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射兩種，均應嚴格消毒，定位準確。注射療法的特點是藥物直接到達病灶局部，可以消除炎癥刺激，阻斷病理反射的發(fā)生和發(fā)展，消除炎癥滲出增生腫脹，緩解肌肉緊張或肌痙攣，改善局部血液循環(huán)，制止原發(fā)和激發(fā)疼痛。,2020/7/5,36,藥物治療,使用藥物治療骨關(guān)節(jié)炎強調(diào)用藥個體化. 按病情：對關(guān)節(jié)炎病人，應依疼痛嚴重程度和病人耐受性而決定是否用藥. 按部位：如膝關(guān)節(jié)內(nèi)

14、注射藥物較常用. 根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎的異質(zhì)性：如膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，往往可以緩解癥狀. 當然還要根據(jù)病人的反應性，避免副作用。,2020/7/5,37,(一)單純止痛藥物,美國風濕病學會將乙酰氨基酚（撲熱息痛）列為治療骨關(guān)節(jié)炎的首選藥物。輕到中度的關(guān)節(jié)疼痛使用鎮(zhèn)痛藥物是有效的。 在出現(xiàn)間歇性關(guān)節(jié)疼痛時，或在進行能加重疼痛癥狀的活動前應用；緩解持續(xù)性疼痛通常需要通過正規(guī)服用方法獲得。 臨床應用藥應掌握分寸，避免因過分鎮(zhèn)痛而導致關(guān)節(jié)的過度使用，加重退變。,2020/7/5,38,（二）非甾體類藥1,為常規(guī)用藥，可消除關(guān)節(jié)疼痛和僵硬，能抑制炎癥反應，有潛在的優(yōu)點。非甾體類抗炎藥物雖能緩解

15、癥狀，但不能改善病情發(fā)展， 長期使用還可以引起許多不良反應，以消化道、腎臟、凝血功能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用最為常見。,2020/7/5,39,非甾體類藥有： 布洛芬、扶他林、芬必得、樂松、優(yōu)妥、 西樂葆、萬絡、莫比可等,2020/7/5,40,非甾體類藥高危因素: 有年齡65歲以上. 既往有消化性潰瘍和胃炎史. 使用糖皮質(zhì)激素. 吸煙.嗜酒。 服用抗凝藥物。 持續(xù)使用三個月以上。 女性。,2020/7/5,41,（三）鎮(zhèn)痛藥物,因為骨關(guān)節(jié)炎只存在低度炎癥狀況，因此嘗試使用鎮(zhèn)痛藥物控制疼痛，經(jīng)臨床試驗表明鎮(zhèn)痛效果較好，對于中度以上疼痛的控制優(yōu)于NSAIDs，而且可改善患者的睡眠狀況，安全性和耐受

16、性也較NSAIDs類藥物好。,2020/7/5,42,（四）皮質(zhì)激素,全身性使用糖皮質(zhì)激素，在骨關(guān)節(jié)炎的治療中意義不大。 關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素對某些關(guān)節(jié)急性炎癥表現(xiàn)明顯，疼痛劇烈，其他藥物無效者，可應用，但是作用有限，在嚴格選擇的病例中，關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素可緩解疼痛和改善功能，療效持續(xù)不超過數(shù)周。,2020/7/5,43,關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素并發(fā)癥： 1、反復的關(guān)節(jié)內(nèi)注射可以造成關(guān)節(jié)感染的危險； 2、盡管向關(guān)節(jié)內(nèi)注入激素類藥物可以有效緩解急性炎癥癥狀，也可因疼痛消失而導致關(guān)節(jié)過度使用，加重損傷。 3、可造成軟骨營養(yǎng)失衡和激素微小晶體對軟骨有磨損作用。,2020/7/5,44,因此，間斷性關(guān)節(jié)內(nèi)注入

17、激素類藥物目前仍存在爭議，反復多次關(guān)節(jié)內(nèi)注射可加速關(guān)節(jié)退變。,2020/7/5,45,（五）關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)藥物,這些藥物多為軟骨基質(zhì)或關(guān)節(jié)液成分，通過使用希望能夠改善軟骨營養(yǎng)，減緩和修復軟骨退變，本類藥物起效緩慢，常無明顯的止痛作用。 服藥初期與止痛劑或NSAIDs藥物合用，才能較好的緩解癥狀。,2020/7/5,46,1、關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉（玻璃酸鈉） 作為治療骨關(guān)節(jié)炎一種新的補充療法已有20多年歷史，至今全球用量已超過100萬人次，效果良好。 一般需要每周關(guān)節(jié)內(nèi)注射1次，連續(xù)5周。,2020/7/5,47,2、氨基葡萄糖 是一種氨基單糖， 是為關(guān)節(jié)軟骨中氨基葡萄糖的基本成分，能刺激人軟骨細胞的蛋白聚糖合成，防止非甾體抗炎藥引起的軟骨損傷及激素對軟骨細胞的損害，同時本品能影響炎癥過程。 氨基葡萄糖有保護軟骨，延緩骨關(guān)節(jié)炎的病理進程的作用。,2020/7/5,48,（六） 外用藥物,膏藥類 軟膏類 敷貼類 噴霧類,2020/7/5,49,骨性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及關(guān)節(jié)