1、選擇，產(chǎn)科出血性休科的急救，贛州市mch婦產(chǎn)科醫(yī)生謝根英，選擇，一，休克的定義，選擇，(a)休克的定義休克是由于血液量，感染，過敏，心源性等嚴(yán)重原因?qū)е律眢w引起的神經(jīng)液因子障礙和急性微循環(huán)障礙，重要器官的廣泛細(xì)胞損傷直接引起的綜合征，選擇，第二，出血性休克的原因，選擇，最常見的早期產(chǎn)后出血原因是子宮麻痹，陰道，頸椎裂傷和胎盤保留。其次是生殖器血腫，子宮破裂或子宮內(nèi)翻，胎盤植入，凝血障礙等。其中子宮低迷占產(chǎn)后出血的90%。子宮收縮的危險(xiǎn)因素包括延長(zhǎng)勞動(dòng)、胎盤和膜殘留、羊膜炎、催產(chǎn)素、子癇前期和子癇前期、多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多、吸入麻醉和最后產(chǎn)后子宮收縮的病史。選擇，3，臨床癥狀和診斷，選擇

2、，(a)臨床表現(xiàn)取決于出血量和休克程度。正常非孕婦的血液量約為3900毫升，足月孕婦的血液量增加到5000毫升以上，休克發(fā)生時(shí)出血量經(jīng)常達(dá)到或超過1000毫升。選擇，休克的臨床表現(xiàn)為下表中的休克和臨床癥狀休克狀態(tài)出血圖(ml)脈搏率(2/分鐘)收縮期血壓(mmHg)尿量(ml)該病休克期500750輕微變化接近正常精神緊張或短暫興奮現(xiàn)象(10%)，輕微休克Jue感冒，呼吸困難，水腫，尿潴留，(40P%)可能會(huì)減緩為心臟出血，接近肺部的重癥信號(hào)，休克前：出血級(jí)別的輕微休克：出血級(jí)別的嚴(yán)重休克：出血級(jí)別，選擇，(2) 重要的是早期診斷。以下幾點(diǎn)有利于早期診斷。1.詳細(xì)詢問病史，準(zhǔn)確估計(jì)出血量，看看

3、是否貧血，勞動(dòng)時(shí)間是否延長(zhǎng)，還有手術(shù)工作，疼痛，饑餓，移動(dòng)沖擊等因素。有這些因素的話，對(duì)沖擊要有充分的警惕性。選擇，2，密切觀察精神狀態(tài)和四肢溫度變化。姿勢(shì)變化的時(shí)候，如果有頭暈眼花的話，就要注意。精神興奮和煩躁往往是休克的早期征兆。身體蒼白、寒冷，毛細(xì)血管充填延遲的情況下(壓迫皮膚后形成蒼白的壓痕，在松手指后12秒內(nèi)壓痕沒有消失)，經(jīng)常反映周圍循環(huán)和身體表面組織灌注不足。嚴(yán)格，3，血壓是反映休克程度的簡(jiǎn)單實(shí)用的指標(biāo)，但不能理解為唯一的指標(biāo)。早期休克血壓正?；蛏愿撸藭r(shí)由于血管收縮，組織的灌注量明顯減少，脈壓的減少和心率的增加往往具有重要意義，應(yīng)繼續(xù)觀察血壓和脈搏數(shù)的變化。血壓波動(dòng)往往是血壓

4、下降的前兆。腺體，4，尿液量是表明內(nèi)臟血液灌注是否好的指標(biāo)。大量出血的產(chǎn)婦應(yīng)該留下導(dǎo)管，每小時(shí)記錄尿量。5、檢查室的檢查，例如紅細(xì)胞、血紅蛋白和紅細(xì)胞，對(duì)休克的診斷和治療有很大幫助。選擇，4，出血性休克的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，選擇，及時(shí)準(zhǔn)確地了解疾病的變化是挽救休克成功或失敗的關(guān)鍵。因此，在治療的同時(shí)，要觀察并記錄相關(guān)指標(biāo)，做好臨床監(jiān)護(hù)。建立特別護(hù)理記錄。，選擇，常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)：(a)精神和表情沖擊早期：經(jīng)常煩躁、不安；休克增加：冷漠、遲鈍和嗜睡；更糟的是：意識(shí)模糊，甚至昏迷。選擇，(b)皮膚顏色、溫度和濕度休克早期：蒼白皮膚和潮濕；沖擊增加：皮膚發(fā)藍(lán)，毛細(xì)血管填充延遲，或有深紫色條紋，表明皮膚變暖，發(fā)紅，

5、出汗停止，微循環(huán)有所改善，即使血壓沒有恢復(fù)，沖擊也有所改善。選擇，(3)呼吸困難經(jīng)常呼吸困難，甚至呼吸困難。休克末期可能出現(xiàn)淺而不規(guī)則的呼吸。選擇，(4)脈搏沖擊脈搏弱、快，在血壓下降之前經(jīng)常出現(xiàn)。如果脈搏清楚的話。暗示即使血壓低，血液灌注還是更好。除了脈搏數(shù)，還要注意緊張和規(guī)律性。脈搏100次/分等選擇，說明危險(xiǎn)狀態(tài)，隨著脈搏速度的加快血壓經(jīng)常下降。兩者之間的比率：休克指數(shù)休克指數(shù)=脈搏率/收縮期休克指數(shù)越高，意味著出血越多，狀態(tài)越嚴(yán)重。休克指數(shù)如下表：選擇，休克指數(shù)麥克海爾(mmHg)休克指數(shù)出血量(ml) 70/140(正常)(18.67 kpa)0.5 0 100/100(13.33

6、kpa)1.0 120正常脈壓為45.3kPa (3040mmHg)，低于此值表示組織的灌溉流量減少。選擇，(6)尿量是判斷內(nèi)臟、腎臟血流和腎功能的敏感指標(biāo)，因此定期觀察尿量是休克患者日常養(yǎng)育的重要項(xiàng)目之一。每小時(shí)25毫升的尿液量，比30毫升/h不足的腎臟血流，改善的提示，沒有尿液和尿液，就表示腎功能衰竭。其他指標(biāo)包括紅細(xì)胞容積、中心靜脈壓、血?dú)夥治龅取＿x擇，5，出血性休克處理，選擇，(a)快速確定的關(guān)鍵處理原則：輔助劑量沖擊，為了找出止血的原因，決定：預(yù)防抗生素感染，選擇，(2)治療過程，恢復(fù)(resusc dition，r)(2)給氧，保持氧飽和度。鼻管深度取適當(dāng)?shù)?，即鼻子和耳垂之間的長(zhǎng)度

7、；(3)至少2個(gè)開放靜脈通路，開通常用套管針、頸內(nèi)靜脈穿刺；(4)血液分配；(5)保溫。6)導(dǎo)管有個(gè)地方叫“三通管(氧氣管、血管、尿液管)”。(。選擇，評(píng)價(jià)(evaluation，e)一般狀態(tài)，意識(shí)，瞳孔，血壓，脈壓，脈搏，呼吸，血氧飽和度，心電圖，出血。Hb，Rbc，Hct，全生化，凝血功能，尿液量，尿液常規(guī)。選擇，止血(Arrest hemorrage，A)在補(bǔ)充血液量的同時(shí)，要盡快止血。選擇，人事組織(Consult，C)工作線，胎盤轉(zhuǎn)移后正常質(zhì)量出血毫升(如持續(xù)出血等)。急性出血異常，重癥搶救小組啟動(dòng)，選擇，治療并發(fā)癥(Treat complicaton)抗生素，貧血更正，胃腸壓力血管

8、活性藥物推薦，預(yù)防多器官功能障礙，選擇，(4)抗休克補(bǔ)充血量成功的關(guān)鍵：進(jìn)一步觀察，及早發(fā)現(xiàn)預(yù)計(jì)出血量2或3是組織間液體損失引起的出血量。休克指數(shù)。出血量=累積損失持續(xù)損失，持續(xù)損失時(shí)必須準(zhǔn)確測(cè)量。沖擊程度：輕微40%(1500ml)。，選擇，2，對(duì)液體種類的選擇(1)，首選結(jié)晶液可以在循環(huán)過程中從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到組織間液體，12小時(shí)后只有1/31/4留在血管層，以有效補(bǔ)充容量。這是為了彌補(bǔ)組織間液體的損失(據(jù)悉一部分在后面穩(wěn)定)，補(bǔ)充足夠的鈉，擴(kuò)大血液量，改善內(nèi)部環(huán)境，降低血液粘度，消除微循環(huán)，因此結(jié)晶液必須是損失量的23倍，同時(shí)還會(huì)傳遞脂肪酸、激素和維生素。補(bǔ)充血管內(nèi)及組織間液體的液體及電解質(zhì)

9、可以達(dá)到有效的容積補(bǔ)充和改善微循環(huán)、減少血液粘度的效果。)，具體，晶體液體類型：生理鹽水(0.9%Nacl)滲透壓等血漿，但含有過多的氯，一般約為1000毫升。乳酸林格溶液滲透壓及電解質(zhì)等血漿除了起到補(bǔ)充容量的作用外，還會(huì)補(bǔ)償酸中毒，但輸入過多會(huì)導(dǎo)致乳酸積累。在碳酸氫鈉林格液1000毫升林格液中添加5% nah co 3 801000毫升，可以達(dá)到乳酸林格液的目的，減少乳酸積累。林格氏液500毫升5% nahco 3 4050毫升)可以防止利尿后尿量正常，為了進(jìn)一步減少血液容量，最好不要使用葡萄糖液。特注1，臨床實(shí)踐證明，電解質(zhì)溶液的使用比單純輸血有效得多。2、在基層血源不足的緊急情況下，提高

10、漿液滲透壓力，在細(xì)胞內(nèi)外重新分配液體，增加細(xì)胞外液的容量，減少血液粘度，改善血液循環(huán)，減少組織水腫。在急救或推薦途中，如果生命體征迅速恢復(fù)，其療效滿意，可以將寶貴的時(shí)間用于后續(xù)救援工作。選擇，(2)膠體液只擴(kuò)大血管內(nèi)容量，組織間液體無法達(dá)到維持有效血液量的目的，抗血液滯留，微循環(huán)障礙增加，初期休克時(shí)補(bǔ)充大量膠體液，缺點(diǎn)也很少。706代血漿、低分子或中分子葡聚糖一般使用，24小時(shí)內(nèi)超過1000毫升，白蛋白是血液產(chǎn)品，價(jià)格昂貴，可能受到污染。一般先輸入12L結(jié)晶液，補(bǔ)充0.51L膠液。據(jù)調(diào)查，20003000毫升的快速輸入平衡液與血壓上升一樣穩(wěn)定，失血量小。選擇，(3)全血補(bǔ)充血液量及凝血物質(zhì)和血

11、液的類型成分，但有污染的可能性。需要輸血24% HGB 7g/dl HCT。HCT達(dá)到30%時(shí)恢復(fù)效果好(死亡率最低)，33%反而死亡率高。補(bǔ)充全血500毫升可增加HCT 34 vol%。紅細(xì)胞250毫升，HCT 34 vol %；增長(zhǎng)%；血漿250毫升，纖維素150毫克等凝血物質(zhì)增加，血小板50毫升/V，血小板5008000/ul增加。補(bǔ)充血液產(chǎn)品其他手指，激活凝血酶時(shí)間(APTT)，部分凝血酶原時(shí)間(PT)，激活正常時(shí)間的1.5倍以上，考慮凝血異常，及時(shí)補(bǔ)充新鮮冷凍血漿，血小板50109/L以下，補(bǔ)充冷凍血漿時(shí)纖維蛋白原為0 . 81 . 0g/，精選的，2000毫升以上的出血需要補(bǔ)充14

12、00毫升的血液(占失血的70%)，3000毫升以上的出血需要補(bǔ)充2400毫升的血液(占失血的80%)，3，先按受精卵的順序支付，然后是橡膠液，血液4、重修速度首先結(jié)晶液快速輸送，1000毫升在1520分鐘內(nèi)輸入，1小時(shí)內(nèi)至少輸入2000毫升，至少1小時(shí)內(nèi)損失量的50%(包括橡膠體液)。限制液體復(fù)蘇問題，篩選，然后輸入橡膠液5001000毫升，如果需要輸血，用全血輸血，補(bǔ)充血液量。另一方面，在1000毫升生理鹽水或乳酸林格氏液中添加2030U催產(chǎn)素，靜脈曲張注入以250500ml/h的速度繼續(xù)進(jìn)行。如果沒有心血管癥狀，注射速度向右2L/h。)，選擇，5，總液體損失為23倍。6、各類液體的比例出血

13、量(總血量%)晶體粘合劑血液液80% 3 1 2，選擇，例如產(chǎn)婦50公斤，出血2000毫升，總血量4006000毫升，輸入總液體2000毫升50%，出血4006000毫升其中水晶液體為25003000毫升，膠體液1000毫升，血液12002000毫升。選擇，(5)血液容量補(bǔ)充與否的臨床癥狀，目前血液容量不足，口渴，頸靜脈填充不良收縮期壓力/松弛劑減少正常12KPa/5.33KPa脈壓減少，4KPa毛細(xì)血管填充時(shí)間延長(zhǎng)1.251.5 S尿30ml/h皮膚感冒，潮濕，發(fā)藍(lán)癥溫暖，干燥至少20個(gè)頸靜脈充填中心靜脈壓上升到1012厘米的水流。脈搏數(shù)90次/分鐘，血壓上升，收縮期90mmHg，意識(shí)正常，尿量30 ml/h調(diào)整后，可以調(diào)整晶體1000ml/68h注射，使用葡萄糖。如果不改善，輸血，血管活性物質(zhì)。選擇，(6)由于組織缺氧，經(jīng)常與不同程度的酸中毒，不能糾正酸中毒休克，往