1、,岳樹錦,膽道疾病病人的護理 （choledocholithiasis）,膽石病 Cholelithiasis,常見病、多發(fā)病 結石分類 膽固醇結石(Cholesterol Gallstones) 80%位于膽囊 膽色素結石(Pigment Gallstones) 主要發(fā)生膽管 混合性結石：膽囊60%、膽管40%,膽石病 Cholelithiasis,膽囊結石(Cholecystolithiasis、Gall stone),結石性質 發(fā)病年齡、性別 (4F: Forty, Female, Fatty, Fertility) 發(fā)病機制： 膽汁膽固醇過飽和 促成核因子：均相成核、異相成核 膽囊功能

2、,靜止性結石（silent stone , asymptomatic ) 有癥狀性結石 胃腸道癥狀 膽絞痛 Mirrizi syndrome 膽囊積液 其他：繼發(fā)膽管結石、胰腺炎、腸梗阻、癌變,Clinical presentations：,膽囊結石(Cholecystolithiasis、Gall stone),Treatment 首選膽囊切除 指征：有癥狀、有并發(fā)癥 無癥狀者，可觀察，其手術指征為： 膽囊無功能、結石較大、老年人心肺功能不良、合并糖尿病,膽囊結石(Cholecystolithiasis、Gall stone),手術： 開腹手術(Open Cholecystectomy) 腹

3、腔鏡手術(Laparoscopic cholecystectomy) 膽管探查指征 術前術中發(fā)現(xiàn)膽管結石或其他病變 有黃疸或膽管炎、胰腺炎表現(xiàn) 膽管擴張1.0cm 非手術治療：碎石、溶石、排石。,膽管結石(Choledocholithiasis ),原發(fā)性：膽色素或混合性結石 繼發(fā)性：膽固醇結石 肝外膽管結石：CBD遠端 肝內膽管結石：左外葉、右后葉多見,肝外膽管結石,Pathology：梗阻+感染 膽管梗阻：不全性、完全性近端擴張 壁增厚、膽汁淤滯 繼發(fā)感染：組織充血、水腫 化膿糜爛、潰破，膿毒癥 肝細胞壞死、膽源性肝膿腫、膽汁性肝硬化 膽源性胰腺炎,肝內膽管結石(Hepatolithias

4、is),Etiology 感染、膽汁淤滯、膽道蛔蟲 Pathology 部位：左葉、右后葉多見 肝內膽管狹窄、狹窄近端擴張 膽管炎：慢性增生、肉芽腫、化膿性 肝膽管癌,臨床表現(xiàn),肝外膽管結石：,腹痛：劍突下或右上腹、陣發(fā)性絞痛 寒戰(zhàn)高熱：全身中毒癥狀、弛張熱 黃疸：皮膚呈黃色、瘙癢,Charcot三聯(lián)征,消化道癥狀：惡心、腹脹、噯氣、厭油膩食物,臨床表現(xiàn),肝外膽管結石：,腹痛：劍突下或右上腹、陣發(fā)性絞痛 寒戰(zhàn)高熱：全身中毒癥狀、弛張熱 黃疸：皮膚呈黃色、瘙癢,臨床表現(xiàn),肝內膽管結石： 與肝外膽管結石并存 Charcot三聯(lián)征 肝膿腫表現(xiàn)：發(fā)熱、消瘦 肝腫大、肝區(qū)壓痛,輔助檢查,實驗室檢查: W

5、BC N 血清膽紅素，尿膽紅素 尿膽原？ 影像學檢查： B超 PTC，ERCP，MRCP,處理原則,手術治療為主 原則：取除結石、解除梗阻或狹窄、去除感染灶 方法：肝外膽管結石 1、膽總管切開取石加T管引流術/膽囊切除,處理原則,肝外膽管結石 2、膽腸吻合術膽囊切除 膽總管擴張2cm，下端梗阻嚴重 膽管內泥沙樣結石不易取盡 方法： 膽總管空腸Roux-en-Y吻合術 間置空腸膽管十二指腸吻合術,處理原則,2、肝內膽管結石 高位膽管切開取石術 去除肝內病灶：肝葉切除術 膽腸吻合術,處理原則,非手術治療 中西醫(yī)結合治療：針灸消炎利膽中藥 膽道鏡取石,膽道感染,病 因,膽囊管梗阻、結石損傷、膽鹽刺激

6、 細菌感染：G-、厭氧菌,急性膽囊炎,病理生理,急性單純性膽囊炎 急性化膿性膽囊炎 壞疽性膽囊炎 膽囊穿孔 并發(fā)膽管炎、胰腺炎、消化道內瘺、膽石性腸梗阻,急性膽囊炎,臨床表現(xiàn),急性膽囊炎,疼痛：突發(fā)、誘因、陣發(fā)變持續(xù)、放射痛、夜間痛 寒戰(zhàn)高熱、黃疸 體征：腹膜刺激征、Murphy 征(+),處理原則,急性膽囊炎,非手術治療 禁食 抗生素：廣譜、聯(lián)合 解痙止痛： 合并癥處理、術前準備,處理原則,急性膽囊炎,手術治療 適應癥 發(fā)病72小時內 非手術治療無效且病情惡化 并發(fā)癥：膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎 手術方法：膽囊切除,病 因,急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）,最常

7、見原因：膽管結石，76-88.5% 膽管狹窄，8.7-11% 膽管、壺腹部腫瘤 原發(fā)性硬化性膽管炎 膽腸吻合術后、經T管造影、PTC術后,病理生理,急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）,基本病理改變： 膽道梗阻+膽管內化膿性感染 膽管：內壓升高、膽管擴張、管壁水腫、糜爛、潰瘍 肝臟：充血腫大、細胞變性壞死、多發(fā)性肝膿腫 全身性化膿性感染、多器官功能損害,臨床表現(xiàn),急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）,Reynolds 五聯(lián)癥： Charcot三聯(lián)癥 休克 中樞神經系統(tǒng)受抑制表現(xiàn),處理原則,急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）,原則：緊急手術解除膽道梗阻并引流、及早而有效地降低膽管內壓力 非手術治療：

8、治療手段（觀察6h) 及術前準備 抗生素：足量、有效、廣譜 糾正水、電解質紊亂 糾正休克、低氧血癥 對癥治療,處理原則,急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）,手術治療：簡單、有效 膽總管切開減壓、T管引流,護理措施,一般護理 癥狀護理 引流管護理 并發(fā)癥護理,體位 飲食指導 活動與休息 監(jiān)測病情,1、麻醉蘇醒取半臥位, 利于呼吸和 引流,2、術后第1天 禁食 術后第2天 進食 禁脂類飲食,3、臥床休息，肝部分切除術后應 臥床3-5天,4、指標：生命體征、腹部體征 出入量 要求：定時監(jiān)測、準確記錄,疼痛 高熱 皮膚瘙癢,術前 禁食、臥床休息 放松訓練: 深呼吸 遵醫(yī)囑使用解痙止痛劑,疼痛 高熱 皮膚瘙癢,物理降溫：酒精擦浴 藥物降溫 控制感染：合理應用抗生素,疼痛 高熱 皮膚瘙癢,告知病人不可抓撓 溫水擦洗皮膚減輕瘙癢 必要時涂抹外用藥膏 引流管周圍皮膚： 及時更換敷料 預防性涂抹氧化鋅軟膏,T 管引流的目的 T 管引流的觀察 T 管管道的護理 T 管拔管的指征,引流膽汁和減壓 引流殘余結石 支撐膽道 方便溶石和造影,正常： 術后禁食期 300-500ml 進食結石區(qū)未通前 800ml 進食結石區(qū)通暢后逐漸減少,異常： 通暢后引流量多