1、呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,蘇北人民醫(yī)院ICU 陳月華,呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,生理目標(biāo)及臨床目標(biāo) 適應(yīng)癥 禁忌癥 機(jī)械通氣常見(jiàn)并發(fā)癥 常用呼吸機(jī)模式的特點(diǎn) 常見(jiàn)參數(shù)的基本概念 呼吸機(jī)管路的連接 呼吸機(jī)常見(jiàn)報(bào)警的處理,生理目標(biāo),改善或維持動(dòng)脈氧合； 改善低氧血癥，提高氧輸送是機(jī)械通氣最重要的生理目標(biāo) 支持和/或增加肺泡通氣； AECOPD、顱內(nèi)高壓患者需目標(biāo)性過(guò)度通氣、 減少患者呼吸做功； 正常情況下，呼吸肌氧需占全身氧需13%; 呼吸窘迫時(shí)，占20-30%； 呼吸肌氧耗增加將加重其他器官的缺氧； 維持和/或增加肺容積； 肺不張、ARDS、肺炎、肺水腫時(shí)肺容積會(huì)明顯減少，通過(guò)膨肺、高PEEP、嘆息、俯臥位通氣

2、可促進(jìn)肺復(fù)張。,臨床目標(biāo),糾正低氧血癥 通過(guò)增加肺通氣量、增加功能殘氣量、降低呼吸肌氧耗，糾正低氧血癥； 糾正急性呼吸性酸中毒，降低PCO2； 緩解呼吸窘迫； 防止或改善肺不張； 防止或改善呼吸肌疲勞； 保證鎮(zhèn)靜和肌松劑使用安全性；,臨床目標(biāo),減少全身氧耗； 降低顱內(nèi)壓； 促進(jìn)胸壁穩(wěn)定性；,機(jī)械通氣的適應(yīng)癥,適應(yīng)癥,通氣異常 a 呼吸肌功能不全或異常，如呼吸肌疲勞、胸壁穩(wěn)定性下降、胸廓結(jié)構(gòu)異常、格林巴利綜合征、重癥肌無(wú)力等； b 通氣驅(qū)動(dòng)降低，如苯二氮卓類藥物中毒、肺性腦病、中樞性呼吸衰竭等； c 氣道阻力增加或/和阻塞，如哮喘、CPOD等；,適應(yīng)癥,氧合異常，如ARDS、頑固性低氧血癥、需P

3、EEP、呼吸功明顯增加等； 需使用鎮(zhèn)靜劑和/或肌松劑； 降低氧耗（全身、心肌、呼吸?。?； 需適當(dāng)過(guò)度通氣降低顱內(nèi)壓； 需肺復(fù)張防止肺不張；,機(jī)械通氣的禁忌癥,沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥；相對(duì)禁忌癥： a 張力性氣胸或氣胸； b 大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭； c 伴肺大泡的呼吸衰竭； d 嚴(yán)重心衰時(shí)機(jī)械通氣可能影響心臟前后負(fù)荷，需調(diào)整參數(shù)降低影響,呼吸機(jī)治療常見(jiàn)并發(fā)癥,氣壓傷 氧中毒 呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染 氣胸、縱膈氣腫,自主呼吸與正壓通氣的區(qū)別,生理自主呼吸與正壓通氣的區(qū)別,生理自主呼吸與正壓通氣的區(qū)別 自主呼吸時(shí)： 低氧 刺激呼吸中樞 發(fā)出吸氣沖動(dòng) 胸內(nèi)負(fù)壓 呼吸?。跫?、肋間肌等）收縮 肺泡內(nèi)

4、壓低于氣道內(nèi)壓 氣體內(nèi)外界進(jìn)入肺內(nèi) 呼氣 停止吸氣 牽張反射 肺泡膨張,生理自主呼吸與正壓通氣的區(qū)別,正壓通氣時(shí)： 由呼吸機(jī)提供外源性壓力，使氣道內(nèi)壓力大于肺泡內(nèi)壓，從而使氣體從呼吸機(jī)管道流向患者肺內(nèi)，實(shí)現(xiàn)人工通氣,生理自主呼吸與正壓通氣的區(qū)別,常用呼吸機(jī)模式特點(diǎn),常用呼吸機(jī)模式特點(diǎn),容量控制型（定容）,常用呼吸機(jī)模式特點(diǎn),壓力控制型（定壓）,常用呼吸機(jī)模式特點(diǎn),容量控制/輔助通氣（CMV/AMV）（間歇正壓控制通氣IPPV）(A/C) 壓力控制/支持通氣(PCV/PSV) 同步間歇指令通氣（SIMV） 容量型SIMV+PSV 壓力型SIMV+PSV 氣道雙相正壓通氣（BIPAP）,容量控制通

5、氣（CMV）,CMV是時(shí)間啟動(dòng)、容量限定、容量切換，與自主呼吸完全相反，其潮氣量和頻率完全由呼吸機(jī)產(chǎn)生 CMV 適應(yīng)征：呼吸停止、神經(jīng)肌肉疾病引起的通氣不足、麻醉和手術(shù)中應(yīng)用肌松劑后時(shí)，較少用。,容量控制通氣（CMV）,容量控制通氣 1、Pressure-Time, 2、Flow-Time 3、Volume-Time Curves,容量輔助通氣（AMV）,AMV是壓力或流速啟動(dòng)、容量限制、容量切換 AMV可保持呼吸機(jī)與患者吸氣同步，以利于患者呼吸恢復(fù)，減少患者做功，且A/C可自動(dòng)轉(zhuǎn)換。當(dāng)患者自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，進(jìn)行輔助呼吸；當(dāng)患者無(wú)自主呼吸或自主呼吸負(fù)壓較小，不能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，呼吸機(jī)可轉(zhuǎn)換到

6、控制呼吸。,容量輔助通氣（AMV),AMV 適應(yīng)征：需完全呼吸支持的患者。,P,Flow,容量輔助/控制通氣缺點(diǎn),缺點(diǎn)：由于峰值流速不足，觸發(fā)靈敏度低，使患者額外做功，總呼吸功增加，在自主呼吸較強(qiáng)的患者尤為突出； 清醒、非鎮(zhèn)靜患者往往出現(xiàn)人機(jī)不同步； 有可能發(fā)生過(guò)度通氣和呼吸性堿中毒； COPD患者應(yīng)用該模式時(shí)，有可能使肺泡陷閉； 當(dāng)患者氣道阻力增加或人機(jī)對(duì)抗時(shí)，由于有氣道壓力高限限制，潮氣量難以保證。,壓力控制通氣(PCV),PCV 時(shí)間啟動(dòng)、壓力限定、時(shí)間切換 PCV按預(yù)先設(shè)置的氣道壓和吸氣時(shí)間，吸氣開(kāi)始，流速開(kāi)始很快，使壓力迅速達(dá)到預(yù)設(shè)值，然后流速下降，整個(gè)吸氣期壓力水平不變，然后到時(shí)間

7、時(shí)切換到呼氣，,壓力控制通氣(PCV),壓力控制通氣 1、Pressure-Time, 2、Flow-Time 3、Volume-Time Curves,壓力控制通氣(PCV)的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)： 具有控制通氣安全性的特點(diǎn)，可控制壓力，避免氣壓傷； 氣流模式為減速氣流，吸氣早期流速較高，有助于使塌陷肺泡復(fù)張，與人呼吸生理相符。 缺點(diǎn) 潮氣量不能保證是最大的缺點(diǎn)，潮氣量與壓力有關(guān)外，還與肺順應(yīng)性、氣道阻力等有關(guān)； 人機(jī)不配合； 可能會(huì)發(fā)生過(guò)度通氣和呼吸性堿中毒。,壓力輔助通氣(PSV/ASV),是壓力啟動(dòng)、壓力限定、流速切換 自主呼吸期間，患者吸氣，呼吸機(jī)管路內(nèi)壓力下降，觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，使氣道內(nèi)壓力

8、迅速上升到預(yù)置壓力值，且吸氣相壓力值不變，氣流由開(kāi)始吸氣時(shí)最快，逐漸減低，當(dāng)降到最高流速的25%時(shí)，停止送氣，開(kāi)始呼氣。 脫機(jī)模式,壓力輔助通氣(PSV)優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn) 1、呼吸由患者控制，人機(jī)對(duì)抗少； 2、根據(jù)PSV支持水平不同，呼吸機(jī)做功可不同，PS超高，呼吸機(jī)做功越多，潮氣量越高，可根據(jù)患者潮氣量和呼吸頻率調(diào)整PS。 3、PS在8-12cmH2O時(shí)，呼吸機(jī)可完全克服氣管插管、按需閥的阻力，減少患者做功。 4、逐步降低PS支持水平，可有效鍛煉呼吸機(jī)，有利于患者順利脫機(jī)。,同步間歇指令通氣(SIMV),是A/C模式與患者自主呼吸的結(jié)合。 在同步觸發(fā)窗內(nèi)，患者自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)，可行AMV，若無(wú)

9、自主呼吸或自主呼吸微弱不能觸發(fā)呼吸機(jī)，在觸發(fā)窗結(jié)束時(shí)呼吸機(jī)自動(dòng)給予CMV，可有效避免人機(jī)對(duì)抗。 觸發(fā)窗一般為CMV呼吸周期的后25%。,同步間歇指令通氣(SIMV),同步間歇指令通氣(SIMV),SIMV 在觸發(fā)窗之前，若出現(xiàn)自主呼吸且達(dá)觸發(fā)靈敏度，可給予一次PS。 容量型SIMV與A/C模式相近 壓力型SIMV與PCV相近,SIMV的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn) 1、減少人機(jī)對(duì)抗； 2、保留自主呼吸功能，有利于鍛煉患者呼吸肌功能，有利于過(guò)度到脫機(jī)； 3、一定程度上保證潮氣量、避免氣壓傷； 缺點(diǎn) 1、可能導(dǎo)致過(guò)度通氣、呼堿； 2、因按需閥反應(yīng)遲鈍、開(kāi)始?xì)饬鞑荒軡M足患者需要，可能有氣體饑餓感，增加呼吸功； 3、

10、COPD患者應(yīng)用SIMV時(shí)，可能肺泡陷閉加重，建議用壓力型SIMV。,氣道雙相正壓通氣(BIPAP),是保留自主呼吸的PCV/PSV，氣道內(nèi)始終保持正壓通氣，根據(jù)不同參數(shù)設(shè)置，可變換成眾多不同的呼吸模式，是一種萬(wàn)能模式。 定壓型,氣道雙相正壓通氣(BIPAP),氣道雙相正壓通氣(BIPAP),氣道雙相正壓通氣(BIPAP),無(wú)自主呼吸時(shí)，BIPAP就是PCV； 在低壓時(shí)，若有自主呼吸觸發(fā)，予PSV，相當(dāng)于SIMV+PSV； 若患者有完全的自主呼吸且高壓、低壓設(shè)置為同一數(shù)值時(shí)，BIPAP相當(dāng)于CPAP。 若設(shè)置高壓時(shí)間大于低壓時(shí)間，允許患者在高壓階段自主呼吸時(shí)，BIPAP相當(dāng)于APRV(氣道壓力

11、釋放通氣)。,氣道雙相正壓通氣(BIPAP),有自主呼吸時(shí)，BIPAP允許高壓與低壓之間切換，在高、低壓時(shí)間窗的后段設(shè)定觸發(fā)窗，若患者有觸發(fā)窗內(nèi)有自主呼吸，可進(jìn)行高低壓切換。,氣道雙相正壓通氣(BIPAP),圖,BIPAP的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：1、保持氣道壓力，防止氣壓傷； 2、氣道壓力水平穩(wěn)定，可防止肺泡塌陷，有利于肺復(fù)張； 3、雙向壓力水平和吸呼比可隨意調(diào)整，使用范圍更大； 4、保留自主呼吸，人機(jī)對(duì)抗小、對(duì)循環(huán)干擾較小，減少了肌松劑和鎮(zhèn)靜劑的使用。 缺點(diǎn) 不保證潮氣量,SIMV-Autoflow,SIMV-Autoflow,呼吸機(jī)常見(jiàn)參數(shù)的概念及意義,呼吸機(jī)常見(jiàn)參數(shù)的概念及意義,呼吸機(jī)常見(jiàn)參數(shù)的

12、概念及意義,1.潮氣量(VT) 潮氣量是指平靜呼吸時(shí)每次吸入或呼 出的氣量，在機(jī)械通氣時(shí)，是指病人 通過(guò)呼吸機(jī)每一次吸入或呼出的氣量 2.通氣頻率(Rate) 是指每分鐘內(nèi)機(jī)械通氣的次數(shù) 3.每分鐘通氣量、通氣頻率和潮氣量三者間的關(guān)系 每分鐘通氣量=通氣頻率潮氣量,呼吸機(jī)常見(jiàn)參數(shù)的概念及意義,4.吸氣與呼氣時(shí)間比（簡(jiǎn)稱吸/呼）(I:E) 吸/呼比值大小與吸氣流速密切相關(guān)。如潮氣量不變，吸氣流速增快，則吸氣時(shí)間相應(yīng)縮短，在呼吸周期不變的前題下，則吸/呼比值縮?。?反之，吸氣流速減慢，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，則吸/呼增大。 吸/呼通?？赏ㄟ^(guò)調(diào)節(jié)吸氣流速或呼氣時(shí)間來(lái)獲得,呼吸機(jī)常見(jiàn)參數(shù)的概念及意義,5. 觸發(fā)

13、靈敏度(Trigger Sensitivity) 觸發(fā)靈敏度是指在使用輔助通氣模式時(shí)，靠病人自主吸氣的初始動(dòng)作使吸氣管路中產(chǎn)生負(fù)壓，被呼吸機(jī)中特定的傳感器感知而同步協(xié)調(diào)地啟動(dòng)呼吸機(jī)行機(jī)械通氣。這種感知域稱為觸發(fā)靈敏度 小題目： 若吸氣觸發(fā)值設(shè)定為2cmH20，現(xiàn)氣道內(nèi)氣壓為5cmH2O，患者吸氣時(shí)氣道內(nèi)壓下降到_cmH20時(shí)，呼吸機(jī)送氣。 A 2cmH2O B 3cmH20 C 7cmH20 D 0cmH20,呼吸機(jī)常見(jiàn)參數(shù)的概念及意義,6.吸氣壓力（PS） 吸氣壓力是指機(jī)械通氣時(shí)的驅(qū)動(dòng)壓力水平 7.吸入氧濃度(FiO2) 以選擇能夠達(dá)到滿意的水平的最低FiO2 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為滿意的PaO2為6

14、0mmHg 氧中毒 30天 0.7 2天 1.0 30小時(shí) 一般FiO260%較為安全，若FIO2達(dá)60%，低氧血癥不能改善，不要盲目提高FIO2，可嘗試以下操作：提高PEEP、延長(zhǎng)吸氣時(shí)間、俯臥位通氣、高頻振蕩通氣或加用吸氣末停頓等；,呼吸機(jī)常見(jiàn)參數(shù)的概念及意義,8、PEEP 呼氣末正壓 作用 保持氣道開(kāi)放 減少肺泡動(dòng)脈氧分壓差，促進(jìn)氧合 防止肺泡萎陷 生理性PEEP大約3-5cmH2O； 治療性PEEP使用范圍520cmH2O 20cmH2O副作用明顯增加而改善氧合的作用不變,最佳PEEP,保證心臟輸出量不變 保證靜脈血氧飽和度不下降 保證病人血氧供應(yīng)時(shí)氣道壓力最低 如果使用PEEP時(shí)氣道

15、峰壓不發(fā)生變化，說(shuō)明有內(nèi)源性PEEP,吸氣末正壓,吸氣末正壓作用： 促進(jìn)小氣道開(kāi)放； 改善肺內(nèi)氣體的分布； 改善肺泡中氧的彌散； 為計(jì)算順應(yīng)性提供時(shí)間； 通常設(shè)定時(shí)間：1015%，最長(zhǎng)20% 副作用 肺內(nèi)積氣增加導(dǎo)致氣壓傷 氣道峰壓上升導(dǎo)致循環(huán)障礙,壓力監(jiān)測(cè),氣道峰壓 氣體量、肺和胸壁彈性回縮力、氣道阻力 平臺(tái)壓 只反映彈性回縮力,峰壓升高而平臺(tái)壓不變: 導(dǎo)管堵塞 氣道被分泌物阻塞 急性氣道痙攣Acute 處理方法：吸痰和解痙攣,峰壓和平臺(tái)壓均升高： 氣胸 肺不張 急性肺水腫 肺部炎癥加重 ARDS COPD 產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP 腹壓上升 不同步呼吸,呼吸機(jī)管路的連接,呼吸機(jī)管路的連接,Ins

16、p,濕化罐,儲(chǔ)水罐,可不接,Y型管,模肺,儲(chǔ)水罐,Exp,呼吸機(jī)準(zhǔn)備,二、呼吸機(jī)準(zhǔn)備 1.安全檢查呼吸機(jī)的各個(gè)部件，包括呼吸環(huán)路、監(jiān)控管道、濕化罐加水、調(diào)節(jié)力臂的角度和長(zhǎng)度 2.接通電源打開(kāi)空氣壓縮機(jī)、氧氣和主機(jī) 3.檢查每分鐘通氣量及氣路壓力表頭讀數(shù)是否在0位置，若沒(méi)有則按一定程序校正,常用參數(shù)設(shè)置,選擇成人/兒童 選擇模式：SIMV、BIPAP、IPPV、PSV等 VT:810ml/kg RR:30bpm fSIMV1420bpm(成人) 1214ml/kg 40bpm 2024bpm(兒童） Insp Time 25% T pause 10% T insp rise 5% I: E: 1:1.52 FiO2:100% 根據(jù)PO2、SPO2調(diào)整， 若PO2達(dá)到60mmHg以上，