1、麻醉前評估與決策常見問題辨析,王店人民醫(yī)院 麻醉科 湯歡歡,1、麻醉手術(shù)前評估是麻醉醫(yī)師的專業(yè)范疇嗎？,是的。麻醉學(xué)是一個二級學(xué)科，它不再是指單純臨床手術(shù)的麻醉，二是相關(guān)整個圍術(shù)期病人的安危與生活質(zhì)量。一個好的麻醉醫(yī)師熟諳病人整個圍術(shù)期可能出現(xiàn)的病理生理變化，了解麻醉與手術(shù)對病人各系統(tǒng)、器官的影響，并且熟知病人的病情和伴隨疾病可能給麻醉與手術(shù)帶來哪些風(fēng)險，以及采取哪些手段和措施能降低或避免這種風(fēng)險。但所有這些都是依賴科學(xué)、正確的麻醉手術(shù)前評估結(jié)果才能做到的。因此，麻醉手術(shù)前評估是麻醉醫(yī)師的專業(yè)范疇，評估的正確與否以及有效性與麻醉醫(yī)師的臨床技能密切相關(guān)。,2、應(yīng)該怎樣作出擇期手術(shù)是否實施的最后決

2、策？,按照循證醫(yī)學(xué)的要求和方法進行決策分析，擇期手術(shù)是否實施的最后決策應(yīng)該是所有決策分析后的最佳選擇，決策分析后的決策雖然并非一定就是最佳決策，但永遠優(yōu)于隨意決策。最佳決策采用的依據(jù)應(yīng)該是當(dāng)前的最佳證據(jù)而不是最佳經(jīng)驗；自我醫(yī)療能力的評估的結(jié)果應(yīng)該是勝任而不是去嘗試；最大程度的迎合病人的價值觀而不是完全遵循病人方的意愿,3、麻醉有無禁忌癥？,這個問題至今仍存在許多爭論。由于出發(fā)點不同，在麻醉絕對禁忌和相對禁忌方面有不同觀點。如果從循證醫(yī)學(xué)的觀點出發(fā)，這里有一個相對概率的問題。有人提出，只有外科醫(yī)生做不了的手術(shù)，沒有麻醉醫(yī)師做不了的麻醉，廣義上講這沒什么錯誤，因為不論多么復(fù)雜的臨床問題，又要認真做

3、好麻醉前評估和準備，完善的麻醉決策和人員物質(zhì)配備，所有的麻醉問題理論上可能都有解決的方法。但這里存在一個盡善盡美的問題，誰又能真正做到盡善盡美呢？俗語說得好“沒那個金剛鉆，不攬那個瓷器活”。一個復(fù)雜的臨床問題，對你可能不是禁忌癥，而對他或她就是禁忌癥；對這個醫(yī)院不是禁忌癥，對那家醫(yī)院就是禁忌癥。如果按照循證醫(yī)學(xué)進行決策分析，麻醉手術(shù)后病人的生存時間為11個月，不進行手術(shù)（保守治療）的存活時間為18個月，那么前者就是禁忌癥。因此，筆者認同“麻醉相對無禁忌”的提法，最終還是應(yīng)該遵循循證醫(yī)學(xué)的思想，有最好的就不用好的，有好的就不用一般的，即所謂最佳證據(jù)的思維方法來解決臨床麻醉問題,4、術(shù)前禁飲、禁食

4、應(yīng)該多長時間？,近年來，術(shù)前禁食12小時的傳統(tǒng)觀念已經(jīng)改變，應(yīng)為這種方式不能確保胃部排空，而且可能造成患者不必要的脫水和應(yīng)激狀態(tài)。目前成人患者無誤吸危險因素的指標為：禁食固體食物至少8小時；數(shù)前2小時禁飲；麻醉前1-2小時服用口服術(shù)前藥物。 常用的小兒禁食標準： （1）6個月內(nèi)的新生兒術(shù)前2小時禁飲； （2）6個月內(nèi)的新生兒術(shù)前4小時禁食固體食物，包括牛奶；36個月至3歲的嬰兒為6小時，3歲以上的兒童為8小時； 對特殊病人，如有活動性返流和做胃腸道手術(shù)的病人，更嚴格的限制是必要的。,5、哪一類患者有較高的誤吸危險？,高?；颊咭话惆橛幸韵虑闆r：不同程度的消化道梗阻；胃食管返流；糖尿?。ㄎ篙p癱）；

5、術(shù)前進食固體食物；腹膨?。ǚ逝帧⒏顾?；意識障礙或近期使用阿片類藥物（降低胃排空）。除此之外，鼻咽腔或上消化道出血、氣道損傷和急診手術(shù)患者也屬于誤吸高危。急診剖宮產(chǎn)孕婦是多種危險因素并存的典型范例：飽胃、胃食管返流、腹膨隆、妊娠糖尿病和呼吸道不暢。導(dǎo)致誤吸的典型情況有：呼吸道不暢的患者面罩通氣引起胃膨脹；麻醉醫(yī)師喉鏡使用不熟練；麻醉深度不夠和肌肉松弛。,6、肥胖患者對麻醉的特殊問題是什么？,肥胖的定義是超過預(yù)計標準體重20%。肥胖患者中糖尿病、高血壓和心血管疾病的發(fā)生率高，而且容易出現(xiàn)面罩通氣和氣管插管困難。功能殘氣量（FRC）減少，氧耗量及二氧化碳生成量增加，通氣量減少，包括通氣/血流比值失

6、調(diào)、肺泡性低通氣和阻塞性睡眠呼吸暫停。這些改變可導(dǎo)致很快窒息。對于睡眠呼吸暫?；颊?，則可能存在肺動脈高壓伴或不伴右心功能不全。腹內(nèi)壓增加可造成膈疝和反流。因為胃液量較大、pH值較低，故誤吸危險較高。許多常用藥及麻醉藥的藥代動力學(xué)在肥胖患者可以改變。最后，對于肥胖患者施行區(qū)域性麻醉通常十分困難，且不易成功。,7、麻醉手術(shù)前評估中的哪些情況最容易導(dǎo)致麻醉方案的改變？,佛羅里達大學(xué)的一份調(diào)查中，根據(jù)麻醉手術(shù)前評估制定的麻醉計劃中，20%發(fā)生改變（其中ASA I-II級患者的更改率為15%）。最常見于胃返流、胰島素依賴型糖尿病、哮喘和懷疑呼吸道不暢。以上說明，手術(shù)前一天必須對所有患者進行術(shù)前評估。,8

7、、術(shù)前怎樣選擇實驗室檢查項目？,術(shù)前檢查應(yīng)因人而宜，因特殊手術(shù)方案而宜。不加區(qū)分的籠統(tǒng)檢查對發(fā)現(xiàn)潛在疾病毫無益處，而且容易造成負面效應(yīng)，如增加額外花費及危險，增加內(nèi)科醫(yī)師的治療風(fēng)險。篩選分析發(fā)現(xiàn)，對疾病最重要的檢查手段還在于病史和體檢，對于無癥狀的中青年病人常規(guī)進行實驗室檢查，并無實際價值。許多資料顯示，在健康人群中實行術(shù)前常規(guī)實驗室檢查，其異常檢出率僅5%；而12項生化檢測的完全正常概率只有54%。此外，對常規(guī)檢查出的異常結(jié)果，在圍術(shù)期麻醉處理和預(yù)后判斷上并不能產(chǎn)生任何計量效果；相反，一項異常檢測結(jié)果常會引出重復(fù)檢查或一系列特殊檢查，不僅增加病人體力和經(jīng)濟負擔(dān)，也有一定的危險性，因此是徒勞無

8、益的。,如果外科病人在1年內(nèi)作過包括離子、血肌酐、凝血酶原時間和部分促凝血酶原時間等全血檢查，且其值均屬正常，則今次術(shù)前同樣檢查的異常率不會超過0.5%；如果以往的結(jié)果提示異常，則術(shù)前再做上列檢查的異常率將超過20%。 當(dāng)前認為，對于一個健康狀態(tài)良好、無癥狀、年齡小于40歲、手術(shù)出血估計不多的男性病人，術(shù)前不必施行常規(guī)血液檢查。只有在病史與體檢提示存在疾病時，才有進行實驗室檢查的必要。 健康病人術(shù)前檢驗項目的建議： （1）小于等于40歲：無（大手術(shù)前可作全血細胞計數(shù)） （2）41-59歲：ECG、血肌酐、血糖（大手術(shù)前可作全血細胞計數(shù)）； （3）大于等于60歲：ECG、全血細胞計數(shù)、血肌酐、血

9、糖。,9、哪些患者需要考慮心電圖或胸片檢查？,40歲以上的男人和50歲以上的女人，異常ECG需結(jié)合病史、體檢和以前的ECG考慮，需進一步檢查并請心臟科醫(yī)師會診。此外，既往有心血管疾病、肺部疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病、放射治療、洋地黃治療、惡病質(zhì)的患者也需進行ECG檢查。對有上述疾病或病史，年齡超過65歲、吸煙、惡性腫瘤、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病人，應(yīng)作胸部X線檢查。,10、擇期手術(shù)患者可接受的最低紅細胞比容（Hct）是多少？,Hct沒有確定的最小值，而決定于臨床癥狀。血紅蛋白（Hb）或Hct僅僅是影響氧氣運輸?shù)囊粋€因素。ASA I-II級的患者，術(shù)中失血量較少，容量補充充分，心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，則允

10、許Hct降至18%。患者有系統(tǒng)性疾病但代償良好（ASA III級），Hct最低為24%。而患者有冠狀動脈疾病或者其他明顯血管功能不全者，Hct應(yīng)保持在30%以上。創(chuàng)傷及潛在多器官功能衰竭者，Hct應(yīng)大于35%。,11、哪些患者應(yīng)進行肺功能（PFT）檢查？,應(yīng)為PFT的敏感性相對較低且價格昂貴，故不建議作為吸煙或肺部疾病患者的常規(guī)檢查。多數(shù)情況，病史、聽診和胸片對制定麻醉計劃已經(jīng)足夠。對肺切除患者，PFT與通氣/灌注肺掃描結(jié)合，有助于確定術(shù)前準備及預(yù)測樹后轉(zhuǎn)歸。如果預(yù)計術(shù)后FEV1小于800毫升，則不宜行肺切除。嚴重阻塞性肺病進行肺功能檢查，可幫助判斷麻醉后蘇醒或撤除麻醉呼吸機時間，但與肺功能受

11、損程度無平行關(guān)系。PFT對于患有肺部疾病但須行上腹部手術(shù)或其他時間長、范圍廣的手術(shù)的患者有時有用，可用來調(diào)整術(shù)式或監(jiān)測患者肺功能對術(shù)前治療的反應(yīng)。氣量環(huán)形圖有助于區(qū)分氣道固定狹窄和胸腔內(nèi)外可變性梗阻，對于麻醉處理有益。如為可變性胸腔內(nèi)梗阻，神經(jīng)肌肉阻滯藥或正壓通氣均可加重梗阻。,12、什么時候需要其他科室專家進行術(shù)前會診？,術(shù)前會診分兩類： （1）診斷不清，需要明確診斷以利于麻醉處理； （2）診斷明確，但需要進一步治療以適應(yīng)手術(shù)。第一種情況，如50歲以上患者近來出現(xiàn)加重性胸痛，則請心臟專家會診； 第二種情況，如患者有未控制的糖尿病、高血壓、哮喘、甲亢等系統(tǒng)性疾病，則應(yīng)請內(nèi)科醫(yī)師進一步治療。,1

12、3、術(shù)前戒煙有哪些益處或不利？術(shù)前戒煙多長時間有效？,戒煙早期，有些患者痰量增加，還有些患者出現(xiàn)新的氣道反應(yīng)性疾病或原有癥狀加重。戒煙雖能降低動脈栓塞危險，但深靜脈血栓危險有所增加，還可能出現(xiàn)尼古丁戒斷相關(guān)的激動和焦慮癥狀。吸煙產(chǎn)生的CO降低氧供，尼古丁加快心率并導(dǎo)致外周血管收縮。停止吸煙12-24小時，CO和尼古丁水平降至正常；戒煙2-3天，支氣管纖毛功能提高。但研究表明，只有戒煙6-8周以上，術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥才顯著降低。,14、一個85歲的病人和一個58歲的病人患同樣疾病，哪個麻醉風(fēng)險更大？,從宏觀角度講，處于相同環(huán)境中年齡越大，麻醉與手術(shù)風(fēng)險越大。但麻醉與手術(shù)的風(fēng)險是由多種因素決定的。

13、比如，一個資深且經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生給85歲病人實施麻醉和一個資歷淺且麻醉經(jīng)驗匱乏的年輕醫(yī)師給58歲病人實施麻醉，就病人本身而言，所要經(jīng)歷的麻醉風(fēng)險那個更大？相同狀況的病人在不同級別的醫(yī)院所經(jīng)歷的麻醉與手術(shù)風(fēng)險亦有不同。因此，麻醉手術(shù)風(fēng)險的判定是相對的，應(yīng)該從患者和醫(yī)師本身角度出發(fā)，結(jié)合環(huán)境因素綜合判斷才是科學(xué)和客觀的。,15、如何評估患者的凝血狀態(tài)？基本實驗室指標的最低要求是什么？,評估患者者的凝血狀態(tài)，既往史最重要。麻醉醫(yī)師應(yīng)常規(guī)詢問有無異常出血或瘀斑，影響出凝血的疾病及用藥，出血家族史或既往手術(shù)有無異常出血。以上如有任何陽性發(fā)現(xiàn)，均應(yīng)進一步詢問有無鼻出血、血尿、黑便。這些信息可提示血小板功

14、能受損和/或血小板數(shù)量減少。血尿還可見于凝血系統(tǒng)病變。牙齦出血見于早期牙齦疾病、尿毒癥、血小板減少癥；瘀斑常提示血小板功能或數(shù)量異常、血管壁完整性受損；消化道出血見于早期出血性疾病、凝血障礙或纖溶系統(tǒng)異常。嚴重、致命性出血史，深部組織、肌肉或腹膜后間隙出血，特別是自發(fā)性皮下血腫或關(guān)節(jié)腔出血，通常為凝血因子缺乏。如止血后又自發(fā)出血，也提示凝血障礙。 基本實驗室檢查包括：血小板計數(shù)、出血時間、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、凝血酶時間。保證外科手術(shù)順利進行的最低血小板計數(shù)為50109/L，凝血酶原時間和部分凝血活酶時間最低活動度為20%-40%。但是，血小板功能是非常重要的，一旦血小板功能稍有降低

15、，則可導(dǎo)致大出血。由此可知，患者既往在評估凝血狀態(tài)尤其是血小板功能時是十分重要的。,16、如何評估抗凝治療及服用抗凝藥物的病人？對椎管內(nèi)麻醉的選擇有何影響？,對以抗凝治療患者，區(qū)域麻醉僅用于其利益/風(fēng)險值遠大于其他麻醉方式時。瓣膜置換術(shù)后患者，一旦終止抗凝治療，將導(dǎo)致瓣膜血栓形成和/或血栓癥，危及生命。因系，凝血時間監(jiān)測極為重要，應(yīng)保證既能防止病理性血栓形成又避免自發(fā)性出血。術(shù)前3-5天停服口服抗凝藥，同時開始靜脈肝素。椎管內(nèi)麻醉前4-6小時停用肝素，術(shù)后1小時再繼續(xù)使用，可防止硬膜外血腫。如果術(shù)中有出血傾向，則于術(shù)后12小時復(fù)用。除非術(shù)前有明確的出血或瘀斑，服用抗血小板藥物（阿斯匹林或其他非

16、甾體類抗炎藥）患者均可以應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉。,17、什么是心理準備？擇期手術(shù)患者麻醉前理想狀態(tài)是什么？,心理準備始于麻醉醫(yī)生術(shù)前訪視。 訪視時應(yīng)向患者解釋手術(shù)前、后的程序，并回答患者提出的各種問題。擇期手術(shù)患者術(shù)前理想狀態(tài)應(yīng)該是焦慮消除、安靜、呼之易醒并合作。,18、高血壓可作為延期手術(shù)的唯一指征嗎？,過去認為舒張壓14-14.6kPa（105-110mmHg）的患者需延期手術(shù)。隨著血管活性藥物的大量應(yīng)用，各種不同作用調(diào)節(jié)的降壓藥用于臨床，麻醉醫(yī)生已經(jīng)能很好地控制圍術(shù)期的高血壓狀況，對未經(jīng)控制的高血壓手術(shù)指征已有所放寬。麻醉醫(yī)師手術(shù)前更應(yīng)該考慮的不是高血壓本身，而是高血壓的繼發(fā)性臟器功能損害是否嚴

17、重。,19、偏癱患者麻醉前考慮的主要問題是什么？,長期的偏癱患者常伴有各臟器功能低下，同時伴有交感張力下降，因此偏癱病人麻醉前考慮的主要問題應(yīng)該是：患者的應(yīng)激能力儲備不足，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能低下，可造成圍術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)功能不穩(wěn)定,20、單純的心電圖ST-T改變?nèi)绾芜M行下一步?jīng)Q策？,ST-T改變是麻醉手術(shù)前病人常見的心電圖改變，ST-T改變雖然常見于心肌缺血、心絞痛病人，但心電圖上的ST-T改變只是非特異性心肌復(fù)極異常的共同表現(xiàn)，在作出心肌缺血或“冠狀動脈供血不足”的心電圖診斷之前，必須結(jié)合臨床資料進行鑒別診斷，也是進一步?jīng)Q策的最重要一步。其他心血管疾病如心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎均可出現(xiàn)ST-

18、T改變；自主神經(jīng)功能紊亂、藥物、損傷、過度焦慮也可引起非特異性ST-T改變；另外，心室肥大、預(yù)激綜合征、束支傳導(dǎo)阻滯等可引起繼發(fā)性ST-T改變。,21、麻醉醫(yī)生決策延期手或不能手術(shù)有界定原則嗎？,應(yīng)該有。從循證醫(yī)學(xué)的角度評判問題，麻醉醫(yī)師亦應(yīng)“事可為為之，事不可為不為之”。所有的實驗室指標的陽性或陰性都不能成為延期或不行手術(shù)界定的絕對標準，但麻醉醫(yī)師可以追求一個最佳決策，從病人的根本利益出發(fā)，著眼于病人的最終結(jié)果而不是既得結(jié)果，這一點永遠是這一問題的界定原則。,22、低血鉀患者的麻醉與手術(shù)指征能放寬嗎？,單純的低血鉀已不像過去傳統(tǒng)的認為有界定標準（3.5mmol/L），低于該值將考慮延期手術(shù)。

19、低血鉀和鉀缺乏是兩個不同的概念，低血鉀完全可以在機體鉀總量不缺乏的情況下表現(xiàn)出來。低血鉀雖然理論上對機體各個系統(tǒng)的功能影響很大，但大量的麻醉臨床實踐證明，臨床表現(xiàn)出的有害性遠沒有理論預(yù)計的多和嚴重。因此，對于無癥狀的慢性低血鉀（3.3-3.5 mmol/L）病人無需延期手術(shù)，甚至不必行鉀鹽治療。有臨床報道，反復(fù)復(fù)查血鉀不低于3.0 mmol/L、心電圖沒有改變的無癥狀患者，麻醉或圍術(shù)期心律失常的發(fā)生率并不增加。值得提醒的是，急性血鉀降低（小于3.0 mmol/L），并伴發(fā)心臟并發(fā)癥危險因素（近期心肌梗死、充血性心力衰竭、洋地黃中毒、心律失常、缺血性心臟病及高血壓長期服用利尿藥及強心甙）的患者應(yīng)延期手術(shù)，即便是輕度的低血鉀癥亦是不適宜的，應(yīng)進行補鉀。,23、婦女月經(jīng)期為什么需延期手術(shù)？,經(jīng)期婦女常有纖溶亢進，可能會繼發(fā)術(shù)中或術(shù)后出血過多；經(jīng)期婦女由于激素水平低下，其應(yīng)激與抗病能力均下降，可能增加術(shù)后感染率；女性激素的急劇變化可能導(dǎo)致經(jīng)期婦女自主神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)作用失常，不利于循環(huán)系統(tǒng)功能保持穩(wěn)定。,24、麻醉前應(yīng)將血糖控制在什么水平才能進行手術(shù)？,