1、十年磨一劍,阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用： 中國專家共識2016,主要內(nèi)容,歷經(jīng)十年，共識重現(xiàn),在阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用：中國專家共識（2005）發(fā)布10年后，2016版再次發(fā)布,中華心血管病雜志. 2006; 34(3):281-284. 中華內(nèi)科雜志. 2017年1月第56卷第1期,2016版,共識更新背景,中華內(nèi)科雜志. 2017年1月第56卷第1期,阿司匹林應(yīng)用廣泛,規(guī)范阿司匹林應(yīng)用,近10年有了新進(jìn)展,阿司匹林作為應(yīng)用最廣泛的抗血小板藥物，已有大量臨床研究證實其在防治動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）中的作用,為規(guī)范阿司匹林在ASCVD中

2、的應(yīng)用并提高我國廣大臨床醫(yī)師對于阿司匹林的認(rèn)識，“阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用：中國專家共識（2005）”應(yīng)運而生，現(xiàn)距離其發(fā)布已經(jīng)過去了十年,近10年有多項阿司匹林臨床研究和指南發(fā)布，阿司匹林在ASCVD防治方面有了新進(jìn)展，為了更好地規(guī)范阿司匹林的應(yīng)用，結(jié)合最新指南和我國國情，中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會牽頭組織多學(xué)科專家，在2005版基礎(chǔ)上，回顧10年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，進(jìn)行了共識的修訂及更新,2016版共識的更新要點,中華內(nèi)科雜志. 2017年1月第56卷第1期,2016版共識的重要意義,中華內(nèi)科雜志. 2017年1月第56卷第1期,再次肯定了阿司匹林在ASCVD一級和二級預(yù)防中的

3、地位,為規(guī)范阿司匹林臨床應(yīng)用提供了指導(dǎo)性文件,主要內(nèi)容,2016版共識增加了阿司匹林二級預(yù)防推薦內(nèi)容，鞏固了阿司匹林二級預(yù)防地位,2005版共識,中華內(nèi)科雜志. 2017年1月第56卷第1期,2016版共識,缺血性心臟病,腦卒中/TIA,全部都是缺血性心臟??！ 腦卒中，外周動脈疾病,2009ATTC薈萃分析：阿司匹林二級預(yù)防顯著降低心血管和死亡風(fēng)險,Lancet. 2009;373(9678):1849-1860,P=0.02,P0.0001,P0.0001,事件降低率,P=0.04,P=0.002,阿司匹林二級預(yù)防獲益顯著,BMJ 2002;324:7186,*穩(wěn)定性心絞痛、外周動脈疾病和心

4、房顫動,36例,9例,22例,阿司匹林每治療1000例患者減少嚴(yán)重血管事件的絕對獲益為,2016版共識對缺血性心臟病的推薦,IST研究與CAST研究奠定了阿司匹林在腦卒中急性期的地位,Lancet. 1997;349;1569-81 Lancet. 1997;349:1641-49,卒中長期二級預(yù)防,P0.001,P = 0.02,IST研究：19435例起病48hrs內(nèi)腦梗死患者，ASA300mg/d vs Plac. 14days,CAST研究： 21106例起病48hrs內(nèi)腦梗死患者，ASA160mg/d vs Plac. 4Ws,Stroke. 2000;31:1240-1249,復(fù)發(fā)

5、缺血性卒中,非卒中性死亡,全因死亡,卒中或死亡,阿司匹林,對照,IST/CAST薈萃分析：阿司匹林顯著降低急性期死亡率及梗死復(fù)發(fā)率,卒中長期二級預(yù)防,頁面,建議增加2016年P(guān)eter Rothwell的薈萃分析 以及與替格瑞洛頭對頭比較的SOCRATE研究結(jié)果,最新meta分析：阿司匹林預(yù)防卒中復(fù)發(fā)獲益被低估,Lancet. 2016 May 18. pii: S0140-6736(16)30468-8,事件風(fēng)險（%）,事件風(fēng)險（%）,卒中長期二級預(yù)防,早期使用阿司匹林顯著降低卒中復(fù)發(fā)嚴(yán)重性,Lancet.2016 May 18. pii: S0140-6736(16)30468-8,卒中長

6、期二級預(yù)防,SOCRATES研究新型抗血小板藥物療效并不優(yōu)于阿司匹林,N Engl J Med. 2016 Jul 7;375(1):35-43.,卒中長期二級預(yù)防,阿司匹林是卒中長期二級預(yù)防的根基,N Engl J Med. 2016 Jul 7;375(1):35-43. Lancet 1996; 348: 132939 N Engl J Med 2012;367:817-25. N Engl J Med 2006;354:1706-17. Arch Intern Med. 1999;159:1248-1253,Lancet.2016 May 18. pii: S0140-6736(16)

7、30468-8 Lancet Neurol2008; 7: 49499 Journal of the Neurological Sciences 143（1996）1-13 Lancet 2011; 377: 201322,卒中長期二級預(yù)防,建議增加2016年P(guān)eter Rothwell的薈萃分析 以及與替格瑞洛頭對頭比較的SOCRATE研究，相應(yīng) 修改圖中的研究文字描述,替格瑞洛,SOCRATES研究,2016版共識對阿司匹林用于卒中的推薦,阿司匹林降低PAD患者主要血管事件64%,J Intern Med. 2007;261(3):276-284,P=0.022,PAD,阿司匹林降低PAD

8、患者非致死性卒中風(fēng)險58%,Medicine. 2015; 94(31):e1293,PAD,新共識對PAD患者應(yīng)用阿司匹林的推薦,ABI0.90或有頸動脈粥樣斑塊狹窄的無癥狀PAD患者，可用上述抗血小板藥物（IIa，C）,主要內(nèi)容,阿司匹林一級預(yù)防ASCVD的循證證據(jù),中華內(nèi)科雜志. 2017年1月第56卷第1期,表1主要是研究的匯總，而無研究結(jié)果的描述；研究的結(jié)果可以借鑒其他薈萃分析的結(jié)果， 另外在描述進(jìn)4項研究時，只是統(tǒng)計學(xué)無差異，而不能描述為既往研究 有效，近四項研究阿司匹林一級預(yù)防未獲益（即使主要結(jié)果陰性，還有次要結(jié)果的獲益）,a非致死性 MI, 非致死性卒中及心血管死亡 MI, 心

9、肌梗死 b心血管事件包括致命性或非致命性缺血性心臟病,致命性或非致命性的卒中和外周動脈疾病,2009ATTC薈萃分析：阿司匹林一級預(yù)防ASCVD獲益,Lancet. 2009;373(9678):1849-1860,P=0.0001,P0.0001,P0.0001,事件降低率,阿司匹林一級預(yù)防強(qiáng)調(diào)獲益風(fēng)險平衡,阿司匹林用于ASCVD一級預(yù)防10年，每治療1000例患者可逆轉(zhuǎn)和可導(dǎo)致的事件數(shù),中華內(nèi)科雜志. 2017年1月第56卷第1期 Health Technol Assess. 2013;17(43):1-253,基線風(fēng)險評估是正確使用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防的前提,基于預(yù)防ASCVD事件獲益需

10、要大于出血風(fēng)險的原則 阿司匹林治療獲益和風(fēng)險的權(quán)衡取決于4個主要危險因素：出血風(fēng)險，阿司匹林治療依從性，基礎(chǔ)心血管疾病發(fā)病風(fēng)險，年齡 其中ASCVD風(fēng)險的基線評估是正確使用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防的前提 為便于應(yīng)用和推廣，本共識引用適合國人的10年ASCVD發(fā)病風(fēng)險評估流程圖并稍加簡化，按照性別、年齡、是否吸煙、是否患有低HDL-C血癥、血膽固醇水平（TC或LDL-C水平）和血壓分級6個因素不同組合，估算10年ASCVD發(fā)病平均風(fēng)險,中華內(nèi)科雜志. 2017年1月第56卷第1期,10年動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD風(fēng)險評估流程圖）,多部指南推薦阿司匹林用于高?；颊咭患夘A(yù)防ASCVD,中華內(nèi)科

11、雜志. 2017年1月第56卷第1期,調(diào)整紅框位置,2016版共識確定6類一級預(yù)防適宜人群,建議下列6類人群服用阿司匹林（75-100mg/d）進(jìn)行ASCVD一級預(yù)防,高血壓患者，血壓控制良好150/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），伴有以下3項危險因素中的至少2項：年齡（男性45歲或女性55歲）、吸煙、低HDL-C（1.04mmol/L）（IIa，B）,慢性腎臟疾病患者，估算的腎小球濾過率（eGFR）30-45mlmin-11.73m-2（IIb，C）,不符合以上條件者，同時具備以下5項危險因素中的至少4項：年齡（男性45歲或女性55歲）、吸煙、早發(fā)心腦血管疾病家族史、肥胖（BM

12、I28kg/m2）、血脂異常（IIa，C）,高脂血癥患者，TC7.2mmol/L或LDL-C4.9mmol/L，年齡55歲（IIa，B）,中華內(nèi)科雜志. 2017年1月第56卷第1期,高?；颊?，10年ASCVD風(fēng)險10%,糖尿病患者，年齡50歲，伴有以下至少1項主要危險因素：早發(fā)心腦血管疾病家族史（男55歲、女65歲發(fā)?。?、高血壓、吸煙、血脂異常（TC5.2mmol/L或LDL-C3.4mmol/L或HDL-C1.04mmol/L）或蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值30mg/g）（IIa，C）,2016版共識一級預(yù)防人群：一 二 三 四,慢性腎病患者的推薦呢？,主要內(nèi)容,抗血小板藥物的不良反應(yīng),抗血

13、小板藥物的不良反應(yīng)還包括：出血、過敏反應(yīng)、水楊酸反應(yīng)、雷耶綜合征和致畸作用,氯吡格雷加重已存在的消化道損傷,中華內(nèi)科雜志，2013，52（3）：264-270.,阿司匹林的不良反應(yīng) 可防可治,預(yù)防阿司匹林相關(guān)消化道損傷的篩查流程,是,否,中華內(nèi)科雜志.2013;52（3）:264-270,評估抗血小板治療的適應(yīng)證,阿司匹林腸溶片的腸溶膜能抵抗胃內(nèi)酸環(huán)境，在十二指腸內(nèi)堿環(huán)境下才分解因而避免胃粘膜損傷。若餐后服用，食物會使胃液酸堿度提高，藥物易溶解。且藥物與食物混合后在胃內(nèi)停留時間延長，易使腸溶膜破壞增加胃內(nèi)溶解機(jī)會。而餐前服用，因空腹胃內(nèi)酸性環(huán)境強(qiáng)，藥物不易溶解且胃排空速度快，在胃內(nèi)停留時間短，

14、因此可減少對胃粘膜損傷。阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集的作用是持續(xù)性的，過分強(qiáng)調(diào)固定某一時辰服藥不一定必要。關(guān)鍵是空腹服用。,抗酸腸溶膜,小腸內(nèi)溶解吸收,阿司匹林腸溶片精確腸溶，PH3時不溶解，減少胃部不良反應(yīng)。,餐后服用，食物會使胃液酸堿度提高，藥物易溶解。,藥物與食物混合后在胃內(nèi)停留時間延長，易使腸溶膜破壞增加胃內(nèi)溶解機(jī)會,阿司匹林腸溶片餐前服藥， 減少胃腸道不良反應(yīng),中國臨床藥學(xué)雜志，2001年第10卷第5期 中國實用醫(yī)藥2011年12月第6卷34期139,阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集的作用是持續(xù)性的，過分強(qiáng)調(diào)固定某一時辰服藥不一定必要。關(guān)鍵是餐前服用。,餐前服用，因空腹胃內(nèi)酸性環(huán)

15、境強(qiáng)，藥物不易溶解且胃排空速度快，在胃內(nèi)停留時間短，因此可減少對胃粘膜損傷。,標(biāo)題建議：阿司匹林腸溶片餐前服藥，減少胃腸道不良反應(yīng),中華內(nèi)科雜志.2013;52（3）:264-270,阿司匹林相關(guān)出血的處理流程,規(guī)范使用胃黏膜保護(hù)藥預(yù)防消化道損傷,如不耐受,消化道損傷高?；颊?中華內(nèi)科雜志.2013;52（3）:264-270,建議根據(jù)患者情況，決定PPI聯(lián)合應(yīng)用的時間，高?；颊呖稍诳寡“逅幬镏委煹那?個月聯(lián)合使用PPI，6個月后改為H2RA或間斷服用PPI,PPI不增加主要不良心血管事件,Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2016 Jan;2(1):

16、13-9.,95%CI：0.9-1.9,小 結(jié),2016版新共識明確了阿司匹林用于ASCVD一級預(yù)防適宜人群,2016版新共識將二級預(yù)防推薦內(nèi)容擴(kuò)大為缺血性心臟病、卒中及PAD,2016版新共識增加了阿司匹林相關(guān)消化道損傷的預(yù)防和處理,新共識不僅更全面更詳細(xì)，還再次肯定了阿司匹林在ASCVD防治的地位，為臨床醫(yī)生規(guī)范使用阿司匹林提供指導(dǎo),阿司匹林腸溶片簡短處方信息,【藥品名稱】 通用名：阿司匹林腸溶片 英文名稱： Aspirin Enteric-coated Tablets 【成份】本品主要成份為阿司匹林 【適應(yīng)癥】 降低急性心肌梗死疑似患者發(fā)病風(fēng)險，預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)，中風(fēng)的二級預(yù)防，降低短暫

17、性腦缺血發(fā)作（TIA）及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險，降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險，動脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），冠狀動脈旁路術(shù)（CABG），頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)，動靜脈分流術(shù)，預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞，降低心血管危險因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖、抽煙史、年齡大于50歲者）心肌梗死發(fā)作的風(fēng)險。 【用法用量】口服，飯前用適量水送服。 降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險：建議首次劑量300mg，嚼碎后服用，以后每天100-200mg。預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)、中風(fēng)的二級預(yù)防、降低TIA及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險、降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險、

18、動脈外科或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），冠狀動脈旁路術(shù)（CABG），頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)，動靜脈分流術(shù)：每天100-300mg；降低大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞：每天100-200mg；降低心血管危險因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖、抽煙史、年齡大于50歲者）心肌梗死發(fā)作的風(fēng)險：每天100mg。 【不良反應(yīng)】不良反應(yīng)主要見于上下胃腸道不適，可能增加出血風(fēng)險，過敏反應(yīng)等。詳見說明書。 【禁忌】對阿司匹林或其它水楊酸鹽，或藥品的任何其它成份過敏；水楊酸鹽或含水楊酸物質(zhì)、非甾體抗炎藥導(dǎo)致哮喘的歷史；急性胃腸道潰瘍；出血體質(zhì)；嚴(yán)重的腎、肝、心功能衰竭；與氨甲蝶呤合用；妊娠的最后三個月。 【注意事項】下列情況時使用阿司匹林應(yīng)謹(jǐn)慎：對止痛藥/抗炎藥/抗風(fēng)濕藥過敏，或存在其它過敏反應(yīng)；胃十二指腸潰瘍史；與抗凝藥合用；對于腎功能或心血管循環(huán)受損的患者，乙酰水楊酸可能進(jìn)一步增加腎臟受損和急性腎衰竭的風(fēng)險；嚴(yán)重葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥患者；肝功能損害；合用阿司匹林和布洛芬應(yīng)咨詢醫(yī)生；阿司匹林可能導(dǎo)致支氣管痙攣并引起哮喘發(fā)作或其它過敏反應(yīng)；由于阿司匹林對血小板聚集的抑制作用可持續(xù)數(shù)天，可能導(dǎo)致手術(shù)中或手術(shù)后增加出血；低劑量阿司匹林減少尿酸清除，可誘發(fā)痛風(fēng)。 【藥物分類】處方藥 【