1、,Ectopic Pregnancy異位妊娠,諶雯麗,Definition定義,Implantation occurred outside uterine cavity 受精卵在子宮體腔以外著床 cervical pregnancy宮頸妊娠?interstitial間質(zhì)部妊娠? Pregnancy of rudimentary horn子宮殘角妊娠？,（Ectopic Pregnancy)異位妊娠,( Extrauterine Pregnancy)宮外孕,Why is it important?重要性,Important reason of mortality in early pregnan

2、cy孕婦孕早（中）期死亡的主要原因 Most common emergency in O&G婦產(chǎn)科最常見急腹癥之一 Increasing prevalence 近年發(fā)病率上升,oocyte,fertilization,cleavage,mollura,blastocyst,implantation,發(fā)病部位 sites of EP implantation,輸卵管妊娠（95%） tubal pregnancy 卵巢妊娠 ovarian pregnancy 闊韌帶妊娠 broad ligment pregnancy 腹腔妊娠 abdominal pregnancy 宮頸妊娠 cervical p

3、regnancy,第一節(jié) 輸卵管妊娠,第一節(jié) 輸卵管妊娠,outcome結(jié)局,輸卵管壺腹部妊娠 ampullary pregnancy,輸卵管間質(zhì)部妊娠 interstitial pregnancy,輸卵管各部及其切面圖,interstitial,isthmus,ampulla,fimbriae,etiology病因,Structural and functional abnormality of the tube輸卵管結(jié)構(gòu)和功能異常 Chronic salpingitis慢性輸卵管炎癥 輸卵管黏膜炎淋菌、沙眼衣原體 輸卵管周圍炎流產(chǎn)、產(chǎn)后感染 結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎 輸卵管功能異常：內(nèi)分泌、精神

4、,tubal or pelvic surgery輸卵管及其他盆腔手術(shù): 輸卵管妊娠 輸卵管整形 絕育術(shù) tubal malformation輸卵管發(fā)育不良或畸形 Pelvic tumor盆腔腫瘤（子宮肌瘤、卵巢腫瘤） Endometriosis子宮內(nèi)膜異位癥 Contraceptive failure避孕失敗 宮內(nèi)節(jié)育器(intrauterine device，IUD)、避孕藥 輔助生育技術(shù)(assisted reproductive technologies，ART) migration of the zygote受精卵游走,病理,輸卵管 流產(chǎn) 破裂 Tubal abortion Ruptu

5、re of tubal pregnancy ampulla，at 812wks isthmus，at 6wks interstitial，34months 血腫 繼發(fā)性腹腔妊娠 “陳舊性宮外孕”,陳舊性宮外孕： 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，也可能內(nèi)出血自然停止，胚胎死亡或吸收 或反復(fù)內(nèi)出血，形成盆腔血腫，后機(jī)化變硬與周圍組織粘連,繼發(fā)性腹腔妊娠：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，囊胚可排出至腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，胚胎可死亡或繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠或闊韌帶內(nèi)妊娠,子宮 宮體: 稍大 內(nèi)膜: 蛻膜化 增生期改變 Arias-Stella反應(yīng) 分泌期改變,腺體高度增生，呈鋸齒狀 腺細(xì)胞胞漿高度分泌呈空泡狀 細(xì)胞核

6、濃染，參差不齊,臨床表現(xiàn) （Clinical findings）,癥狀 1. 停經(jīng)史：7080% ，一般1-2月 2. 腹痛： 隱痛、酸脹、撕裂痛 肛門墜脹 肩胛放射痛 3. 陰道流血：不規(guī)則，少， 可伴蛻膜管型或碎片 4. 暈厥與休克：與陰道流血量不成比例 5. 腹部包塊,部位,流產(chǎn)/破裂,出血多少,時(shí)間長(zhǎng)短,臨床表現(xiàn),體征： 1. 一般情況： T、P、BP、貧血 休克 2. 腹部檢查： 腹膜刺激征 移動(dòng)性濁音 下腹壓痛包塊 3. 婦科檢查： 附件壓痛包塊 后穹窿飽滿觸痛 宮頸舉痛 子宮漂浮 子宮不對(duì)稱,診斷(diagnosis),病史 體征 輔助檢查 1. 血、尿HCG檢查（80100%）

7、 2. 超聲檢查 3. 陰道后穹窿穿刺/腹腔穿刺 4. 腹腔鏡檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）或剖腹探查 5. 子宮內(nèi)膜病理檢查,異位妊娠最容易診斷 異位妊娠最不易診斷,EP,NP,EP,UT,UT,UT,GS,GS,UT,GS,超聲檢查： 子宮稍大但宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊； 宮外有輪廓不清的液性或?qū)嵭园鼔K，見到妊娠囊、胎芽甚至胎心即可確診； 子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區(qū)。,腹腔鏡,腹腔鏡下所見 剖腹探查所見,輸卵管壺腹部妊娠,（大量腹腔內(nèi)出血或伴有休克者禁做）,抽出暗紅不凝血 腹腔內(nèi)出血 未抽出血 不能排除腹腔內(nèi)出血,后穹窿穿刺,腹腔穿刺,診刮術(shù), 鑒別診斷 (differential diagnosis),流產(chǎn) 黃

8、體破裂、子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 急性輸卵管炎/盆腔炎 急性闌尾炎 急性腸炎,鑒別診斷要點(diǎn),停經(jīng)史 腹痛性質(zhì)、部位 陰道流血 盆腔檢查 休克 體溫 血象（Hb、WBC ） HCG檢查 B超 后穹窿穿刺,治療 （Treatment）,治療原則： 手術(shù)治療（主要手段）： 根治手術(shù)、保守手術(shù) 非手術(shù)治療： 藥物治療（化學(xué)藥物治療、中藥） 期待治療 積極糾正休克，控制出血,治療支持治療,嚴(yán)重貧血、休克者 術(shù)前、術(shù)中：輸液、輸血、給氧 術(shù)后：鐵劑、抗感染,治療手術(shù)治療,內(nèi)出血、休克、 生育要求、 部位、輸卵管病變 手術(shù)途徑： 腹腔鏡手術(shù) 開腹手術(shù),考慮因素,術(shù)式：,根治手術(shù),保守手術(shù),輸卵管

9、切除 甚至子宮切除,傘端妊娠產(chǎn)物擠出 壺腹輸卵管切開取胚 峽部輸卵管切開取胚 輸卵管節(jié)段切除,腹腔鏡手術(shù) 穿刺胚囊，吸出囊液后注射MTX 切開取胚后注射MTX 輸卵管切除 激光或電凝殺胚,持續(xù)性異位妊娠：指異位妊娠保守性手術(shù)后，殘余滋養(yǎng)細(xì)胞有可能繼續(xù)生長(zhǎng)，再次發(fā)生出血，引起腹痛。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：保守性手術(shù)后血HCG水平升高，術(shù)后1日血HCG下降50%，或術(shù)后12日血HCG未下降至術(shù)前的10%以下,持續(xù)性異位妊娠,治療 非手術(shù)治療,優(yōu)點(diǎn) 避免手術(shù)創(chuàng)傷，保留輸卵管功能 適應(yīng)癥 早期異位妊娠，要求保留生育能力的年輕患者 禁忌 輸卵管間質(zhì)部妊娠 嚴(yán)重腹腔內(nèi)出血 保守治療效果不佳或胚胎繼續(xù)生長(zhǎng),方式 中藥治

10、療 全身 化學(xué)藥物治療：氨甲喋呤（MTX） 局部 機(jī)制 抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收 條件 無(wú)藥物治療禁忌癥（肝腎功能和血象正常） 輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn) 輸卵管包塊直徑4cm 血-HCG 2000U/L 無(wú)明顯內(nèi)出血,治療期待治療,適應(yīng)癥： 疼痛輕，出血少 隨診可靠 無(wú)破裂 輸卵管包塊直徑 3cm 或未探及 血-HCG 1000U/L 無(wú)腹腔內(nèi)出血,預(yù)防,1.治療盆腔炎； 2.減少宮腔操作； 3.對(duì)有盆腔炎、不孕、IUD或曾患異位妊娠者，一旦停經(jīng)密切注意； 4.異位妊娠術(shù)后積極抗炎。,第二節(jié) 其他部位妊娠,一、卵巢妊娠： 診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.雙輸卵管正常；2.胚泡位于卵巢組織內(nèi)；3.卵巢及胚泡以卵巢固有韌帶與子宮相連；4.胚泡壁上有卵巢組織。 二、腹腔妊娠 診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.兩側(cè)輸卵管和卵巢正常，無(wú)近期妊娠的證據(jù)；2.無(wú)子宮腹膜瘺形成；3.妊娠只存在腹腔內(nèi)，無(wú)輸卵管妊娠等的可能。 三、宮頸妊娠 診斷 標(biāo)準(zhǔn)：1.婦檢發(fā)現(xiàn)在膨大的宮頸上方為正常大小的子宮；2.妊娠產(chǎn)物完全在宮頸管內(nèi)；3.分段診刮，宮腔內(nèi)未見任何妊娠產(chǎn)物。 四、子宮殘角妊娠 五、剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠CSP,腹腔妊娠,子宮殘角妊娠 Pregnancy of rudimentary horn,思考,異位妊娠的原因是什么？