1、.1，高血壓，2，定義，如果沒(méi)有使用降壓藥，則收縮壓力=140mmHg或舒張壓力=90mmHg。(中國(guó)高血壓防治指南2005)分鐘收縮期壓力(mmHg)舒張期壓力(mmHg)理想血壓120和80正常血壓130和85正常高度限制130-139或85-89高血壓1級(jí)(輕癥)140-159或90-90，3，HWG 2009高血壓定義了一系列復(fù)雜、相互作用的原因?qū)е碌倪M(jìn)行性血管綜合癥。理想水平，早期CVD標(biāo)準(zhǔn)記者分為正常人口。這個(gè)人沒(méi)有早期心血管疾病指標(biāo)或目標(biāo)器官損害的證據(jù)，但BP120/80 mmHg偶爾會(huì)上升。HWG不承認(rèn)高血壓遷移的概念，因此一些符合JNC 7標(biāo)準(zhǔn)的高血壓遷移患者在HWG的新兵器

2、中與正常群體重疊。第一階段：以CVD早期標(biāo)記和BP115/75 mmHg為特征，夜間降表血壓?jiǎn)适?，運(yùn)動(dòng)或壓力時(shí)反應(yīng)過(guò)度，脈壓增加等血壓類型還提供了更多證據(jù)，明確表明患者是否有高血壓。這個(gè)患者經(jīng)常結(jié)合一個(gè)危險(xiǎn)因素，但沒(méi)有目標(biāo)器官損傷。第二階段：多種CVD標(biāo)記和進(jìn)行性疾病(由血壓調(diào)節(jié)長(zhǎng)度、心血管功能和持續(xù)結(jié)構(gòu)惡化引起)的跡象。該期間患者有休息BP140/90 mmHg和各種CVD標(biāo)記，但幾乎沒(méi)有左室肥厚(LVH)等早期靶器官損傷的證據(jù)。第三階段：這是連續(xù)過(guò)程的末期，患者被診斷有CVD，可能出現(xiàn)明顯的目標(biāo)器官損傷，甚至CVD事件。此時(shí)患者經(jīng)常出現(xiàn)休息時(shí)間BP160/100 mmHg，即使在充分治療的

3、情況下，也可以保持在140/90 mmHg以上。特別是發(fā)生心臟和腎臟的并發(fā)癥時(shí)，在持續(xù)改善目標(biāo)器官病變的同時(shí)，要采取積極的干預(yù)措施。4、高血壓心血管疾病(CVD)早期標(biāo)記、血壓：夜間杓升血壓?jiǎn)适?、運(yùn)動(dòng)或精神壓力時(shí)反應(yīng)過(guò)度、血壓反應(yīng)過(guò)度、鹽敏感性、壓差增加心臟：LVH(輕度)、心房充電，5，HWG 2009高血壓病分期，6，預(yù)后和危險(xiǎn)分層，7，影響預(yù)后的因素，心血管疾病的危險(xiǎn)因素目標(biāo)器官損害共存的臨床情況糖尿病。8，心血管疾病危險(xiǎn)因素，收縮期和舒張期血壓水平(13級(jí))，男性55歲，女性65歲，吸煙，血脂異常(TC5.7mmol/L或LDL-C3.6mmol/L或HDL-C1.0mmol；肥胖BM

4、I28kg/m2)，缺乏身體活動(dòng)，高靈敏度c反應(yīng)蛋白3mg/L或c反應(yīng)蛋白10mg/L。9，靶器官損傷，左室肥厚(心電圖、超聲心動(dòng)圖或x線)，動(dòng)脈壁增厚(頸動(dòng)脈超聲IMT0.9mm或動(dòng)脈硬化斑塊的超聲表現(xiàn))，血清肌酐輕微升高(男性1153133 mmol/l，女性107124mmol)，10、共存的臨床情況、腦血管疾病(缺血性中風(fēng)、腦出血、短暫性缺血性發(fā)作)、心臟疾病(心肌梗塞的歷史、心絞痛、冠狀動(dòng)脈血管恢復(fù)、充血性心力衰竭)、腎臟疾病(糖尿病腎病、腎功能障礙)(血清肌酐)蛋白尿(300mg/24h)，周圍血管疾病，視網(wǎng)膜病變(出血或滲出，視神經(jīng)水腫)，11，糖尿病，糖尿病主要是為了強(qiáng)調(diào)作為危

5、險(xiǎn)因素的重要性(與非糖尿病患者相比，至少增加1倍以上的危險(xiǎn))，單獨(dú)列出。12，數(shù)值風(fēng)險(xiǎn)分層，血壓(mmHg)其他危險(xiǎn)因素和1級(jí)2級(jí)3歷史病史SBP 140-159 160-179 180或DBP 90-99 100-109 110其他危險(xiǎn)因素?zé)o危險(xiǎn)1-2危險(xiǎn)因素中危險(xiǎn)危險(xiǎn)危險(xiǎn)危險(xiǎn)因素3個(gè)要治療吸煙、血脂異常、糖尿病等所有可逆轉(zhuǎn)的危險(xiǎn)因素，治療高血壓，同時(shí)合理調(diào)節(jié)病理臨床。普通高血壓患者的血壓(收縮期血壓和舒張期血壓)要嚴(yán)格控制在140/90mmHg以下。糖尿病和腎病患者的血壓應(yīng)該降到130/80mmHg以下。老年人的收縮氣壓下降到150mmHg以下，如果能承受的話，就可以進(jìn)一步減少。(2005

6、中國(guó)高血壓防治指南)強(qiáng)調(diào)對(duì)不同特征的患者采用不同的降壓治療目標(biāo)。普通高血壓患者的診室血壓目標(biāo)值為140/90 mm Hg以下。單純收縮期高血壓患者收縮期血壓的目標(biāo)值在140 mm Hg以下。糖尿病和慢性腎病患者的血壓目標(biāo)值130/80 mm Hg。普通高血壓患者的家庭自我測(cè)量或每周動(dòng)態(tài)血壓在135/85 mm Hg以下。(2009年加拿大高血壓防治指南)糖尿病、慢性腎病、心肌梗塞的所有血壓140/90和130/80 mmHg的降壓治療。其他組降壓治療目標(biāo)(2009年日本高血壓防治指南):14，非藥物治療，減肥(5-20mmHg/減肥10kg)飲食限制鹽(6g以下/天，減肥2-8mmHg)飲食脂

7、肪減少，并保持適當(dāng)?shù)纳眢w活動(dòng)(減肥4-9mmHg)魚(yú)和魚(yú)油(2009JSH)其他：是冬天保溫，緩解壓力(2009JSH)，15、低血壓藥物治療原則，使用低療效量以最小化療效，低效果以最小化療效，對(duì)有效血壓調(diào)節(jié)不滿意等，為了獲得最佳效果，逐漸增加劑量，為了有效地防止目標(biāo)器官損傷，要求血壓每天24小時(shí)內(nèi)按照目標(biāo)穩(wěn)定，這可以防止低血壓早搏突然猝死、中風(fēng)或心臟病發(fā)作。為此，最好使用每天注射一次的24小時(shí)效果持續(xù)的藥。其中50種降壓藥可以提高治療依從性，在不增加副作用的情況下提高抗高血壓效果，如果小劑量單藥對(duì)治療效果不滿意，可以同時(shí)治療兩種以上的降壓藥。事實(shí)上，2級(jí)以上的高血壓為了達(dá)到目標(biāo)血壓，很多情況

8、下需要和降壓一起治療。16，在降壓藥的情況下，大部分高血壓患者(不是所有患者)要在幾周內(nèi)逐漸將血壓降低到目標(biāo)水平。為此，大部分患者應(yīng)根據(jù)基準(zhǔn)血壓水平和并發(fā)癥服用一種或多種降壓藥。高血壓在治療開(kāi)始時(shí)，低劑量單一藥物或兩種藥物的低劑量聯(lián)合療法是合理的。17，esh 2009中，高血壓患者的血壓目標(biāo)值控制在130139/8085 mmHg之間，在此范圍內(nèi)，盡量降低血壓受體阻斷劑和利尿劑會(huì)對(duì)糖代謝產(chǎn)生不利影響，因此應(yīng)盡量避免ACEI和ARB聯(lián)合應(yīng)用是否有益。ACEI和ARB的聯(lián)合治療具有很大的抗蛋白尿效果，但對(duì)于蛋白尿腎病引起的患者，15%以上的高血壓患者用兩種藥物治療后，還沒(méi)有確認(rèn)血壓仍然不標(biāo)準(zhǔn)。這

9、些患者需要同時(shí)服用三種藥物的時(shí)候，腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑，CCB，利尿劑。18，藥物分類，利尿劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素受體拮抗劑(ARB)拮抗劑(2線)，19，抗高血壓藥選擇，抗高血壓藥的收益主要來(lái)自抗高血壓藥本身種類不同的藥物作用，對(duì)特定群體患者的療效也有利尿劑大部分患者不能將使用兩種以上藥物的受體阻斷劑作為60歲以上高血壓患者的優(yōu)先治療方法，因此thiazide利尿劑和鈣通道阻斷劑(2009加拿大高血壓預(yù)防指南)對(duì)高血壓和冠心病、冠心病、阻斷劑、ACEI、ARB、醛固酮受體拮抗劑，對(duì)有冠心病的老年高血壓患者效果較好口腔性心肌梗塞患者，血壓下降到130/80

10、 mmHg。伴隨心絞痛的高血壓，長(zhǎng)期鈣拮抗劑，沒(méi)有內(nèi)在交感活性的受體阻滯劑，可變心絞痛是鈣拮抗劑(2009JSH)，20，多種降壓藥可能的相對(duì)優(yōu)勢(shì)，預(yù)防中風(fēng)：ARB優(yōu)于阻斷劑，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑心力衰竭預(yù)防劑。利尿劑與延緩糖尿病和糖尿病以外的腎病的其他種類相比，腎功能衰竭更好。ACEI或ARB優(yōu)于其他改善左心房肥大的種類。ARB優(yōu)于抗體藥，延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化。鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑或阻斷劑，2020/7/7，21、22、利尿劑用于輕度至中度高血壓，特別是老年人或單純收縮期高血壓，停用痛風(fēng)患者，謹(jǐn)慎使用糖尿病、高脂血癥；低劑量腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR) 30 mL/min選擇性thiazide利尿劑，G

11、FR 30 mL/min應(yīng)使用尿劑，以避免低鉀、糖耐量障礙、脂質(zhì)代謝障礙和心律失常等副作用。(2009JSH) ACCOMPLISH研究：推薦利尿劑作為初期藥物受到挑戰(zhàn)(benazepril/amrodifin組的主要端點(diǎn)事件比benaze pril/減少Hydrochlorothiazide組19.6%) 心動(dòng)過(guò)速或2度以上房室傳導(dǎo)阻滯，重要保水鈉HF合并維持大容量利尿劑，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要靜脈使用心臟性肌力劑。 對(duì)大多數(shù)其他心血管疾病患者來(lái)說(shuō)，受體阻滯劑的治療優(yōu)于缺點(diǎn)。沒(méi)有支氣管痙攣的COPD或外周血管疾病的心血管疾病患者，仍然可以享受到治療阻斷劑的好處。糖尿病和下肢間歇性跛行絕對(duì)不是禁

12、忌。(2009年心血管疾病使用受體阻斷劑專家協(xié)議)，24，應(yīng)盡可能達(dá)到受體阻斷劑、臨床試驗(yàn)建議的劑量或患者能忍受的劑量。治療要個(gè)別化，一般以心率為準(zhǔn)。清晨休息心率5560次分鐘(分55次以下)，達(dá)到建議的劑量或耐受量，開(kāi)始治療之前和整個(gè)治療期間不能有明顯的液體維持，要有明顯的液體維持，需要大量利尿的人要有利尿作用，達(dá)到干燥的體重狀態(tài)或躺下后，應(yīng)用很低的劑量開(kāi)始。例如，美托洛爾緩釋片每天1次，美托洛爾片劑6.25毫克每天23次，如果患者能承受全部劑量，每24周可以增加2倍劑量。如果出現(xiàn)副作用，可以延遲量，直到副作用消失。開(kāi)始治療時(shí)，有時(shí)要誘發(fā)液體維持，每天測(cè)量體重，增加體重，直到治療前體重恢復(fù)為

13、止，增加利尿劑量，然后繼續(xù)增加量，達(dá)到患者耐受量(臨床試驗(yàn)每日最大容量為美托洛爾緩釋200毫克，美托洛爾片150毫克，)。25，與受體阻斷劑及ACEI一起使用)，ACEI在應(yīng)用受體阻斷劑之前不需要使用最高劑量；ACEI和受體阻斷劑簡(jiǎn)單地增加ACEI劑量比低劑量ACEI劑量更有益ACEI和受體阻斷劑的應(yīng)用順序：ACEI和受體阻斷劑中哪個(gè)優(yōu)先并不重要。為了獲得最大的好處，必須盡快一起使用兩種藥物，通過(guò)受體阻滯劑減少猝死和兩種藥物的協(xié)同作用。兩種藥物一起使用后，根據(jù)臨床情況，可以分別或輪流調(diào)整各自的劑量。26，鈣拮抗劑，所有程度的高血壓，特別是老年人，單純收縮期高血壓或穩(wěn)定型心絞痛；不影響血脂、糖耐

14、量異常。心臟區(qū)塊患者應(yīng)停用非二氫吡啶、不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗塞中的短效二氫吡啶，急性心衰患者應(yīng)使用長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)的二氫吡啶等副作用，如頭痛、面紅、腳踝腫、心跳加速等。27、糖尿病、心肌梗塞、心力衰竭、腎損害蛋白尿的高血壓的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)咳嗽、低血壓、高鉀血癥、急性腎功能衰竭、蛋白尿、血管水腫、胎兒畸形血管水腫、ACEI過(guò)敏、妊娠和當(dāng)血清鉀增加到6.0 mmol/l，血清肌酐增加50%或高于265 mol/L時(shí)，ACEI應(yīng)停用。肌酐176。8mol/L的初始劑量必須低(2009JSH) NSAID可以降低ACEI的血管擴(kuò)張效果ONTARGET研究：ARB和ACEI的并行使用沒(méi)

15、有額外的保護(hù)優(yōu)勢(shì)，但副作用增加，28，心力衰竭合并時(shí)ACEI的劑量，ACEI應(yīng)盡快使用。一旦確定診斷明確，沒(méi)有禁忌證，就要從少量開(kāi)始逐步調(diào)整劑量，每12周增加一倍的劑量。無(wú)癥狀左室功能異常、輕微心力衰竭、住院患者等目前或過(guò)去液體儲(chǔ)備患者的容量可以迅速向上調(diào)整，ACEI應(yīng)與利尿劑一起使用，ACEI在開(kāi)始治療之前，將利尿劑保持在最適當(dāng)?shù)娜萘俊Ｅc維持無(wú)液體一起，ACEI一般可以單獨(dú)與受體阻斷劑一起使用，這是因?yàn)閮烧哂袇f(xié)同作用，在治療開(kāi)始后的12周內(nèi)，必須監(jiān)測(cè)腎臟功能和血清鉀，以后定期進(jìn)行檢查。專家們的共識(shí)(2007)，適用于咳嗽及起立低血壓癥狀、眩暈等ACEI心血管疾病。29，通知患者有關(guān)血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、適應(yīng)癥和禁忌癥等可能的副作用。主要用于ACEI治療后干咳耐受性者Ontarget/Transcend研究：telmesa在減少主要心血管端點(diǎn)事件方面不如安慰劑，但telmesa在耐受性方面的PROFESS研究：telmesa無(wú)法預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)。30