1、.,1,尿 路 感 染,浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院腎臟科 蔣欣欣,.,2,診斷及治療？,患者，女，37歲。 主訴：尿頻、尿急7天，寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛4天 體檢：左腎區(qū)叩痛（+） UA：Blo(2+)，Pro(1+)，Leu(3+) 血常規(guī)：白細胞1.52109/l,.,3,概述,1定義 致病微生物侵入尿路引起尿路非特 異性炎癥，簡稱尿感。 2分類 上尿路感染：主要是腎盂腎炎 下尿路感染：主要是膀胱炎 3發(fā)病率 女性多見，尤其是生育年齡的已 婚女性。老年人、免疫力低下者及 尿路畸形者。,.,4,病因,細菌、病毒、真菌、支原體、衣原體等。 腸道革蘭氏陰性桿菌，以大腸埃希菌最常見，占8090%。 銅

2、綠假單胞菌尿路器械檢查后 變形桿菌、克雷白桿菌尿路結(jié)石 金葡菌血源性感染 凝固酶陰性的葡萄球菌性生活活躍 厭氧菌罕見,.,5,發(fā)病機制,感染途徑 細菌致病力 機體防御機制 基礎疾病/易感因素,.,6,感染途徑,上行感染為最常見的感染途徑，95% 血液感染，3% 直接（毗鄰）感染 淋巴道感染,.,7,細菌致病力,細菌對尿路上皮細胞吸附能力增加，致病力增強。,.,8,機體防御機制,尿液沖洗作用 尿路粘膜的殺菌作用：有機酸、IgG、IgA、吞噬細胞 尿液低PH、高濃度尿素及高滲透壓 前列腺液殺菌作用 感染后白細胞進入膀胱和尿液 輸尿管膀胱抗反流機制,.,9,易感因素,遺傳因素致尿路粘膜防御能力缺陷，

3、上皮細胞菌毛受體增加。 高齡，65歲 機體抵抗力差：慢性病、長期使用免疫抑制劑 尿路器械的使用?？蓭爰毦?、損傷粘膜。 尿流不通暢，泌尿系畸形和結(jié)構(gòu)異常。如尿路結(jié)石、腎發(fā)育不良、腎盂-輸尿管畸形。,.,10,病理,1.急性膀胱炎 粘膜充血、潮紅，粘膜潰瘍。上皮細胞腫脹、粘膜下組織充血水腫，白細胞浸潤。 2.急性腎盂腎炎 粘膜充血水腫，表面膿性分泌物，粘膜下小膿腫。腎小管：腔內(nèi)膿性分泌物，上皮細胞腫脹、壞死、脫落。間質(zhì)：白細胞浸潤，小膿腫形成，出血。腎小球：無形態(tài)改變。,.,11,病理,3.慢性腎盂腎炎：雙側(cè)病變不一致；腎體積變小，表面凹凸不平；腎盂腎盞有慢性炎癥表現(xiàn)。,.,12,臨床表現(xiàn),上/

4、下尿路感染 單純性/復雜性 有癥狀/無癥狀,.,13,急性膀胱炎,占尿路感染的60 主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、下腹不適，排尿困難，一般無明顯的全身感染癥狀。體溫常38。 尿檢異常 致病菌多為大腸桿菌，約為75。,.,14,急性腎盂腎炎,局部與全身癥狀 體溫常38 腎區(qū)叩痛 血、尿檢異常 一般無高血壓及氮質(zhì)血癥，可逆性小管損傷 致病菌多為大腸桿菌，約5為球菌感染。,.,15,慢性腎盂腎炎,癥狀不典型，早期常無體征 急性發(fā)作時其臨床表現(xiàn)同急性腎盂腎炎 高血壓，貧血，小球，小管功能障礙 B超及X線的改變,.,16,無癥狀細菌尿,有細菌尿而無尿感癥狀，常于尿檢時發(fā)現(xiàn)。 超過六十歲的婦女可達10。 菌

5、尿可來自膀胱或腎，致病菌多為大腸桿菌。 細菌尿本身不會影響老年人的壽命，但會發(fā)生急性腎盂腎炎。,.,17,并發(fā)癥,腎乳頭壞死 腎周圍膿腫 革蘭陰性桿菌敗血癥 腎結(jié)石和尿路梗阻,.,18,腎乳頭壞死,嚴重的腎盂腎炎伴糖尿病或尿路梗阻時，可有敗血癥或腎衰。 表現(xiàn)：高熱、劇烈腰痛和血尿，壞死組織從尿排出，靜脈腎盂造影見腎乳頭區(qū)有“環(huán)形征”。 治療：加強抗感染，解除梗阻,.,19,腎周圍膿腫,由嚴重腎盂腎炎發(fā)展而來。 表現(xiàn)：腎盂腎炎癥狀+單側(cè)腰痛，活動時明顯。B超、腹平片、CT可提示。 治療：抗菌+支持療法+必要時手術(shù)引流,.,20,實驗室和輔助檢查,.,21,尿常規(guī),白細胞增加，紅細胞可增加，蛋白陰

6、性或少量。 白細胞尿即膿尿指尿沉渣白細胞大于或等于5個/HP。 提示：尿感；白帶污染；泌尿生殖系非感染性炎癥如間質(zhì)性腎炎；其他致病原如結(jié)核菌、真菌、衣原體感染等。 發(fā)現(xiàn)白細胞管型考慮腎盂腎炎。,.,22,.,23,.,24,細菌學定性檢查,清潔中段尿沉渣涂片行革蘭氏染色后在油鏡下找細菌，發(fā)現(xiàn)每視野有1個及以上細菌為有意義菌尿。 化學性檢查：亞硝酸鹽試驗。特異性99.5%，敏感性70.4%。 細菌使硝酸鹽變?yōu)閬喯跛猁}。但腸球菌可致假陰性。,.,25,細菌學定量檢查,尿含菌量10萬/ml有意義菌尿 尿含菌量110萬/ml可疑陽性，需復查 尿含菌量 1萬/ml污染,.,26,細菌學定量檢查,尿標本收

7、集：分清潔中段尿、導尿和膀胱穿刺尿。前二者需定量培養(yǎng)，后者可作定性培養(yǎng)。 假陽性：標本被白帶污染；標本在室溫放置超過1小時才接種和檢查；檢查技術(shù)有誤。 假陰性：近7天用過抗菌素；尿液在膀胱內(nèi)停留不足6小時；消毒劑混入尿標本；飲水過多，尿液稀釋；感染灶間歇排菌。,.,27,細菌學定位檢查,尿NAG酶 尿2-MG Tamn-Horsfall蛋白 輸尿管導尿法或膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽性 前3項為非確診指標,.,28,影像學檢查,B超：了解雙腎大小，有無結(jié)石、畸形、腫瘤、積水等。 靜脈腎盂造影：急性期不宜作。目的是尋找能否用外科手術(shù)糾正的易感因素。 逆行腎盂造影。 排尿期膀胱-輸尿管反流檢查。,.,29,

8、尿感的診斷（臨床診斷與確定診斷）,常不能單純依靠臨床癥狀和體征 以真性細菌尿為準繩：1.尿沉渣細菌1/HP2.清潔中段尿定量培養(yǎng)105ml，且為同一菌種。3.膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)陽性。 無尿感癥狀者需2次培養(yǎng)均超過10萬個/ml，且為同一菌種。 若女性尿頻、尿急、尿痛嚴重，尿白細胞增多，可疑為尿感；如細菌定量培養(yǎng)102ml，為常見致病菌，則可擬診為尿感。,.,30,尿感的定位診斷,癥狀和體征 尿檢白細胞管型，抗體包裹細菌及 L型菌株培養(yǎng) 尿 MG、NAG、溶菌酶定量 輸尿管插管與膀胱沖洗細菌培養(yǎng) B超、ECT、腹平片、IVP,.,31,慢性腎盂腎炎診斷,腎外形凹凸不平，雙腎大小不等 IVP腎盂腎

9、盞變形、縮窄 持續(xù)性腎小管功能損害 1/2+3可診斷,.,32,鑒別診斷,尿道綜合征：有尿路刺激征，但無真性菌 尿?？捎梢略w、支原體感染所致。 腎結(jié)核：尿路刺激征更突出，普通細菌培養(yǎng)陰性，一般抗菌治療無效，常有腎外結(jié)核，結(jié)核菌素試驗、血清結(jié)核菌抗體、尿抗酸桿菌檢查陽性。靜脈腎盂造影有結(jié)核X征。 慢性腎炎 全身感染性疾病,.,33,一般治療,注意休息 多飲水、勤排尿 堿化尿液 去除誘發(fā)因素,.,34,抗生素選用原則,選用對致病菌敏感的藥物 在尿和腎臟內(nèi)的濃度要高 選用對腎臟損害和副作用較小的藥物 嚴重感染、混合感染和治療無效時應聯(lián)合用藥 不同類型尿路感染療程不同 應選用對革蘭氏陰性桿菌有效的抗

10、菌素，如：磺胺類、喹諾酮類、氨基甙類、頭孢類、半合成青霉素及呋喃類。,.,35,急性膀胱炎,單劑療法：SMZ Co 6片或氧氟沙星 0.6 st 3天療法：SMZ Co 2片，Bid，用3天或氧氟沙星0.2，Bid，用3天 7天療法：男性患者、孕婦、復雜性尿感或擬診為腎盂腎炎者 停藥1周后復查尿細菌定量培養(yǎng),.,36,復查后結(jié)果,無癥狀且培養(yǎng)陰性者細菌性膀胱炎治愈，1月后復診。 無癥狀但培養(yǎng)陽性且同一菌種者尿感復發(fā)、隱匿性腎盂腎炎，藥敏抗菌治療14天。 有癥狀且有白細胞尿和菌尿者癥狀性腎盂腎炎，抗菌治療14天，仍菌尿則藥敏藥口服6周行IVP。 有癥狀且有白細胞尿但無菌尿者感染性尿路刺激征。 有

11、癥狀但無白細胞尿和菌尿者非感染性尿路刺激征。,.,37,急性腎盂腎炎,輕型：輕度發(fā)熱肋脊角叩痛的腎盂腎炎或短程療法失敗的尿感?？诜幬?4天療程，用藥72小時無顯效應按藥敏換藥。 嚴重的：體溫超過38.5OC，血白細胞升高者，即全身感染中毒癥狀明顯者。住院，靜脈給藥，頭孢類、喹諾酮類或氨基甙類，退熱3天后改口服，共2周。,.,38,再發(fā)性尿感,再發(fā)性尿感指治療后菌尿轉(zhuǎn)陰，但以后再次發(fā)生真性菌尿。 復發(fā)：常停藥1個月內(nèi)發(fā)生，為同一種細菌血清型。 重新感染：停藥1個月后發(fā)生，為另一種新致病菌感染，藥敏試驗抗菌譜不同于上次。,.,39,半年內(nèi)發(fā)生2次以上重新感染予長程低劑量抑菌療法：復方新諾明12片

12、，或呋喃妥因50100mg，或氧氟沙星0.2g，每晚1次，睡前排尿后服半年。 復發(fā)，據(jù)藥敏試驗選藥治療不6周。,.,40,無癥狀菌尿,妊娠婦女 學齡前兒童 曾出現(xiàn)有癥狀感染者 腎移植、尿路梗阻及其他尿路復雜情況者,.,41,妊娠期尿路感染,積極治療，選毒性小的藥物如呋喃妥因、阿莫西林、頭孢類。 不宜用四環(huán)素、氯霉素類，慎用喹諾酮類、磺胺、氨基甙類。,.,42,兒童尿路感染,排除膀胱輸尿感反流、腎病 下尿路感染療程714天 腎盂腎炎療程13月 18歲以下不用喹諾酮類,.,43,留置導尿相關(guān)尿路感染,院內(nèi)感染的最常見原因 減少導尿管使用 有尿感癥狀時，更換導尿管，抗菌治療 無尿感癥狀時，可不治療,.,44,其他,糖尿病并發(fā)尿路感染：控制血糖 復雜性尿路感染：感染控制后盡可能解除復雜因素,.,45,療效評定,有效：治療后反復查尿沉渣和細菌學檢查陰性。 治愈：癥狀消失，尿菌陰性，停藥后第2、6周復查尿菌仍陰性。 治療失?。耗蚣毦颗囵B(yǎng)仍陽性，或治療后轉(zhuǎn)陰，但于第2、6周復查尿菌又陽性，且為同一菌種。,.,46,預防,多飲水，勤排尿 保持陰部清潔 盡可能避免尿路器械使用 性生活后排尿并常用量服1次抗菌藥 膀胱-輸尿管反流者可“二次排尿”