1、脛腓骨開放性骨折護理查房,護理教研室,病情介紹,患者韋*，女，65歲，于2017-3-11因“外傷致右小腿腫痛、畸形、流血、活動受限3小時”由我院急診出車接回，完善DR提示右脛腓骨骨折，由急診擬“右脛腓骨開放性骨折”收入我科。,病情介紹,入院癥見：神清，精神可，右小腿腫脹，傷口滲血，局部疼痛拒按，平素納眠尚可，小便不暢，大便調。,病情介紹,既往史：冠心病病史5年，自服華法林，未愈。糖尿病病史5年，不規(guī)則服藥，血糖控制欠佳。否認高血壓病史，否認有肝炎、結核病史，否認手術病史，否認輸血史，否認藥物或食物過敏史，近期無預防接種史。,病情介紹,個人史：生于原籍，長于原籍，否認疫區(qū)接觸史，無食生魚史，沒

2、有吸煙，無嗜酒史。,病情介紹,月經史：15歲初潮，經期3-5天，28-30天一至，50歲自然絕經，既往月經正常。 婚育史：已婚已育，配偶子女均體健。 家族史：否認家族性遺傳病史。,病情介紹,中醫(yī)四診：神志清醒，色澤正常，形體中等，車床入院，語聲低沉，呼吸平穩(wěn)，舌暗紅，舌苔薄白，脈象弦。,病情介紹,?？魄闆r：右小腿下段前外側見一6cm1cm挫裂傷口，滲血較多，傷口皮緣較鈍，輕度污染，局部腫脹、畸形，壓痛、叩擊痛明顯，可捫及明顯骨擦感，右踝關節(jié)活動受限，足背動脈搏動減弱，各足趾血運尚可，感覺稍麻木，活動受限。,病情介紹,入院后在處置室緊急行右脛腓骨開放性骨折清創(chuàng)縫合術。完善相關檢查，排除手術禁忌癥

3、，于217-3-23送手術室在腰硬聯合麻醉下行右脛骨骨折切開復位鋼板、螺釘內固定術。術后予抗感染，營養(yǎng)心肌、消腫等對癥、支持治療。,護理評估,粉碎性骨折：骨碎裂成3塊以上。骨折線成T形或Y形，故又稱T形或Y形骨折 開放性骨折：骨折部位的皮膚或粘膜破裂，骨折斷端直接或間接與外界相通,概念：,病 因,直接暴力 (打擊、撞擊、車輪碾壓等),間接暴力 (高處墜落、滑倒),護理評估,初步判斷 進一步判斷,有無生命威脅 有無休克及重要臟器損傷存在 有無骨折可能,是否存在骨折 是否有相鄰血管、神經損傷,是否發(fā)生骨折? 受傷史 骨折的一般表現 疼痛、壓痛、傳導痛、腫脹淤斑、功能障礙 特殊體征 畸形、異?；顒?、

4、骨擦音和骨擦感 影像學檢查,護理評估,初步判斷 進一步判斷,是否存在骨折 是否有相鄰血管、神經損傷,骨筋膜室綜合癥,概念：即由骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內肌肉和神經因急性缺血、缺氧而產生的一系列癥狀和體征。 形成機制：骨筋膜室內壓力增高 使供應肌肉的小動脈關閉 形成缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán),骨筋膜室綜合癥,臨床表現 ：可記成5個“P”字 由疼痛（pain）轉為無痛 蒼白（pallor）或發(fā)紺、大理石花紋等 感覺異常（paresthesia） 麻痹（paralysis） 無脈（pulselessness）,骨筋膜室綜合癥,骨筋膜室綜合征一經確診，應立即切開筋膜減壓。早期徹底切開筋

5、膜減壓是防止肌肉和神經發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法。 局部切開減壓后，血循環(huán)獲得改善，大量壞死組織的毒素進入血液循環(huán)，應積極防治失水、酸中毒、高血鉀癥、腎衰竭、心律不齊、休克等嚴重并發(fā)癥，必要時行截肢術以搶救生命。,護理問題,疼痛-與骨折有關 焦慮、恐懼-與意外受傷，擔心預后有關 軀體移動障礙-與肢體疼痛、制動有關 皮膚完整性受損-與外傷有關 有感染的風險 生活自理能力下降 知識缺乏 潛在并發(fā)癥的可能：下肢靜脈血栓、脂肪栓塞綜合征、缺血性肌痙攣、關節(jié)僵硬,脂肪栓塞綜合征,脂肪栓塞綜合征：由于骨髓內脂肪組織進入血循環(huán)，并將末梢血管栓塞而出現的一些列臨床癥狀，常見于肺、腦的脂肪栓塞 多見于股骨干骨

6、折、骨盆骨折、多發(fā)骨折的患者，傷后12-48h高發(fā) 典型表現：進行性呼吸困難、發(fā)紺、血氧飽和度下降；意識障礙、煩躁、譫妄、昏迷、抽搐；皮膚黏膜的淤點等,護理措施,1、(1)轉移其注意力，可以讓患者聽聽音樂，使之心情放松 (2)必要時可以詢問醫(yī)生，予以適當止痛藥 (3)為患者安置一舒適體位，減輕患者不適感，進而降低疼痛度 2、(1)予患者心理護理，告知其相關病情近況，減輕其心理負擔 (2)講解相關病例并告知其康復度很高，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心 (3)密切觀察患者的心理變化，積極的對癥處理患者的心理,護理措施,3、（1）觀察傷口局部情況，注意有無紅腫熱痛等炎癥發(fā)生 (2) 保持敷料清潔干燥 （3）

7、注意無菌操作 4、抬高患肢：促進靜脈血液回流，減輕水腫和疼痛，促進傷口愈合。 5、預防骨筋膜室綜合癥的發(fā)生：觀察患者的血液循環(huán)、感覺，運動如有異常情況及時報告。 6、指導下肢的功能鍛煉 7、增強營養(yǎng),本病例護理難點,1、在骨折圍手術期有關冠心病的護理知識 術前護理： 提供相關知識：對病人進行有關冠心病圍手術期護理知識的宣傳和指導。告知進食清淡、低脂肪、低膽固醇和高蛋白質飲食，多吃蔬菜水果，伴心力衰竭控制飲食中鈉鹽的攝入量。 加強觀察：密切觀察胸痛癥狀，判斷其性質，遵醫(yī)囑使用硝酸甘油等藥物，密切觀察心電圖變化，以及及時發(fā)現心律失常和心肌梗死的發(fā)生。 休息：病人應臥床休息，精神緊張影響睡眠者，給予

8、適量鎮(zhèn)靜劑。便秘時給予開塞露，切勿用力大便。 加強用藥護理：術前1周停用華發(fā)林等抗凝藥。,本病例護理難點,預防肺部并發(fā)癥：預防著涼。有呼吸道感染者，遵醫(yī)囑給予抗感染治療。 加強腎功能監(jiān)護：密切觀察尿量、尿比重、血鉀、尿素氮和血清肌酐等指標的變化；疑為腎衰者，嚴格記錄出入量，限制水和鈉的攝入， 控制高鉀食物攝入，并停止使用腎毒性藥物；若證實為急性腎衰竭，應遵醫(yī)囑作人工腎或透析治療。,本病例護理難點,2、有關糖尿病的護理問題 潛在并發(fā)癥：低血糖/高血糖與糖尿病病人血糖控制不穩(wěn)或突發(fā)事件有關。 潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒與糖尿病患者用藥不當或感染、創(chuàng)傷等有關。 營養(yǎng)失調：低于/高于機體需要量。 有感染的

9、危險與糖尿病病人組織中糖含量高及免疫功能受損有關。 有受傷的危險與糖尿病患者末梢感覺功能障礙有關。,本病例護理難點,活動無耐力與糖尿病患者體內糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂有關 知識缺乏與糖尿病缺發(fā)相關知識及保健措施有關 焦慮與血糖控制不穩(wěn)定及需長期治療有關,本病例護理難點,3、有關糖尿病的護理措施 密切觀察血糖變化，了解病人有無感覺導常，注意檢查足部皮膚。有無咳嗽咳痰，有無腹痛及排尿導常。 正確執(zhí)行醫(yī)囑，準時（餐前、餐中、餐后）準量給予口服降糖藥，并觀察藥物的作用與副作用。注射胰島素時劑型、劑量、時間要準確，注意輪換注射部位。觀察有無低血糖的表現。 飲食護理：遵醫(yī)囑控制總熱量，使病人了解飲食與治療

10、的關系。注意定時、定量、定餐、禁食各種甜食，遵守飲食規(guī)定。每周定期測量體重，了解飲食是否符合治療標準。,本病例護理難點,保持室內通風，注意保暖，防止上呼吸道感染，做好基礎護理，保持口腔衛(wèi)生，堅持早晚刷牙，飯后漱口。保持皮膚及會陰清潔，避免皮膚感染。如有外傷或皮膚感染時，不可隨意用藥，尤其是刺激性大的藥物如碘酒。 足部護理：每天檢查足部一次，觀察皮膚顏色溫度以及足部神經感覺，足背的動脈搏動等情況。每晚用溫水洗足，穿寬松柔軟的鞋襪。修剪指甲勿損傷皮膚。,本病例護理難點,4、如何提高骨折術后病人自覺進行功能鍛煉的依從性 向患者說明功能鍛煉的目的和意義，打消思想顧慮，使其主動進行功能鍛煉，主動配合治療

11、和護理。 同一骨折類型病人應編排在同一房間，協(xié)同和對比進行功能鍛煉。 與主管醫(yī)師共同制定合適的功能鍛煉計劃，督促和正確指導患者行功能鍛煉，使其掌握功能鍛煉方法。如股四頭肌的等長收縮，踝、趾關節(jié)的主動運動。同時應給患者經常推拿、按摩髕骨，以防肌肉萎縮、髕骨粘連、膝、踝關節(jié)強直等。功能鍛煉要循序漸進，量力而行，以不感到疲勞為主。 患者下床活動時，應指導患者正確使用雙拐，患肢保持中立不負重行走，3個月攝X片復查后，再酌情負重行走。 定期隨訪，調查患者依從性，及時給予針對性的指導。,功能鍛煉,術后24小時 即開始指導患肢踝背伸及股四頭肌的等長收縮鍛煉，收縮10s，放松10s,患肢1520次/組，健側2030次/組，23次/天。健側可練習直腿抬高，抬高時慢慢抬起，當抬到1020cm時停止35s，再緩慢放下，反復練習，以不疲勞為宜,功能鍛煉,傷后36周 指導患者進行膝關節(jié)挺直、抬腿練習及下床負