1、第四節(jié) 慢性腎衰竭患者的護理,腎臟的生理功能,生成尿液，排泄代謝產(chǎn)物 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡 內(nèi)分泌功能 分泌：腎素、促紅細胞生成素、1，25-二羥維生素D3、前列腺素 滅活：胃泌素、胰島素、甲狀旁腺素,課堂目標,了解慢性腎衰的病因及發(fā)病機制。 熟悉慢性腎衰的輔助檢查和處理要點。 掌握慢性腎衰的臨床表現(xiàn)及護理要點。 能對典型病例提出護理診斷制定護理計劃。 能對典型病例進行健康指導。,病人，男，30歲，有食欲減退及夜尿增多2年。逐漸心悸、氣急，不能平臥3天。 體檢：T36.5，P100次/分，R32次/分，BP160/95 mmHg，呼吸深大，面部蒼白、水腫，有尿臭味、尿霜。雙肺底聞及濕啰音。

2、 檢查：血紅蛋白80g/L；血鈣1.95 mmol/L、血鱗2.14 mmol/L、BUN 16mmol/L，Scr 800 mol/L、GFR 8ml/min、血PH 7.28、尿比重1.009、尿蛋白（+）、雙腎縮小。 初步診斷：慢性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭、慢性心衰。,病例導入,病例導入,結(jié)合上述病例請思考： 1、為什么診斷該病人是慢性腎功能衰竭？ 2、如何對該病人進行治療、護理？,概 述,慢性腎衰(CRF)是指各種慢性腎臟疾病緩慢進展，腎功能緩慢進行性減退，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、全身各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。,1.原發(fā)性腎臟疾?。喝缏阅I小球腎

3、炎、慢性腎盂腎炎等。 2.繼發(fā)性腎臟疾?。喝缣悄虿∧I病、高血壓腎小動脈硬化癥。 3.尿路梗阻性腎?。喝缒蚵方Y(jié)石、前列腺肥大等。,病因,病因與誘因,特別提示,我國常見病因順序： 腎小球腎炎、糖尿病腎病、 高血壓腎病、多囊腎、梗 阻性腎病。,感染、高蛋白飲食、高血壓 血容量不足、腎毒性藥 最常見的誘因是感染,1. 健存腎單位學說,發(fā)病機制,2.矯枉失衡學說,腎功能不全,尿磷排出,血磷 血鈣,甲狀旁腺功能亢進（分泌PTC）,骨鈣脫落腎性骨病,高灌注 高壓力 高濾過,腎小管重吸收功能增加,3.腎小球高濾過學說,4. 脂質(zhì)代謝紊亂和動脈粥樣硬化學說,腎小球硬化的發(fā)病機制與動脈粥樣硬化的發(fā)病機制相似。病理

4、發(fā)現(xiàn)腎小球硬化灶類似動脈粥樣硬化灶。,NH3,尿素,NH3,肌酐,腸吸收氨,生成尿素（在肝內(nèi)）,從腎臟排出（75%）,從腎臟排出,肌肉（主要來源）,蛋白質(zhì)分解成氨,慢性腎衰分期,護理評估,（一）健康史 病因？ 誘因？,（二）身心狀況 1、體液失衡 水：脫水或水腫（是尿毒癥常見特點） 鈉：低鈉和高鈉 鉀：高鉀（最危險）或低鉀 低鈣高磷血癥：為尿毒癥的特征性電解質(zhì)紊亂 高鎂血癥 代謝性酸中毒：均有不同程度的代酸,護 理 評 估,護理評估,（二）身心狀況 2、心血管系統(tǒng)（是腎衰最常見死因） 高血壓： （最常見的并發(fā)癥） 主要是由水鈉潴留（容量依賴性）引起；腎素活性增加（腎素依賴性）可致左心擴大、心力

5、衰竭并加重腎損害。,護理評估,（二）身心狀況 2、心血管系統(tǒng) 心力衰竭：是CRF常見死亡原因之一。 鈉水潴留和高血壓致心臟負荷增加,護理評估,（二）身心狀況 2、心血管系統(tǒng) 尿毒癥性心包炎： （提示病情危重） 尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細 菌和病毒感染等因素所致。,心包積液多為血性,護理評估,（二）身心狀況 2、心血管系統(tǒng) 動脈粥樣硬化（主要死亡原因之一）,護理評估,（二）身心狀況 3、呼吸系統(tǒng) 酸中毒大呼吸 尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。,（二）身心狀況 4、血液系統(tǒng)： 貧血：是尿毒癥病人必有的癥狀。 貧血程度與尿毒癥（腎功能）程度相平行 促紅C生成素（EPO）減少為主要原因 出血

6、傾向：可表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血等 與血小板破壞增多，出血時間延長等有關(guān) 白細胞異常：減少，趨化、吞噬和殺菌能力減弱 易發(fā)生感染,護理評估,（二）身心狀況 5、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)： 早期：疲乏、失眠、注意力不集中等性格改度 尿毒癥腦?。ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)異常） 淡漠、注意力不集中、焦慮 晚期：周圍神經(jīng)病變，感覺神經(jīng)較運動神經(jīng)顯著 感覺異常：最常見肢端襪套樣分布的感覺喪失 肌無力：近端肌受累較常見,護理評估,護理評估,（二）身心狀況 6、胃腸道表現(xiàn)最早和最常見的癥狀 是尿素等代謝產(chǎn)物對胃腸道粘膜刺激引起。 首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，口中有氨味，常有消化道出血,最早出現(xiàn)和最常見的癥狀,腹脹、惡心嘔吐、

7、腹瀉,護理評估,（二）身心狀況 7、皮膚癥狀 皮膚瘙癢：皮膚搔癢是尿毒癥常見的難治性并發(fā)癥，與尿素霜刺激、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關(guān) 尿素霜：尿素通過汗腺排泄在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致 禁用肥皂水和酒精擦洗,護理評估,（二）身心狀況 8、腎性骨營養(yǎng)不良 尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥 表現(xiàn)為：骨痛、行走不便 因活性維生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進所致。,護理評估,（二）身心狀況 9、內(nèi)分泌代謝紊亂： 腎素 1-a羥化酶 促紅細胞生成素分泌紊亂,護 理 評 估,（二）身心狀況 10、并發(fā)感染：主要死因之一 11、其他：體溫過低、脂質(zhì)代謝異常,護理評估,心理、社會狀況 抑郁 悲觀

8、絕望,（）血常規(guī)：紅細胞減少、HB下降 （）腎功能檢查：肌酐清除率、腎小球濾過率下降，血肌酐、尿素氮升高 （）血液其他檢查：血尿酸增高，血電解質(zhì)紊亂,（四）輔助檢查,護理評估,（）尿液檢查：比重低而固定、蠟樣管型有診斷價值 （）影像學檢查：B超或X線平片示雙腎縮小,臨床表現(xiàn) 腎功能減退 雙腎縮小,診斷,1.體液過多 與尿量減少、水鈉潴留有關(guān)。 2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與透析、攝入量減少及腸道吸收障礙有關(guān)。 3.活動無耐力 與貧血、心臟病變、水電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒有關(guān)。 4.有感染的危險 與抵抗力下降、透析有關(guān)。,護理診斷,護理措施,（一）一般護理 1、休息與活動： 病情輕：適當活動，

9、以不出現(xiàn)疲勞、呼吸困難為度，避免勞累 病情較重：應臥床休息，長期臥床者應主動或被動運動,（一）一般護理,2、飲食護理 （1）低優(yōu)質(zhì)蛋白飲食：根據(jù)GFR調(diào)整攝入量,（2）熱量與糖類：應適當增加碳水化合物的攝入 （3）鹽分與水分： 腎衰早期：增加水分和鹽分的攝入 腎衰末期：限制水分和鹽分的攝入 （4）低磷高鈣飲食：每日攝入磷量小于600mg （5）增進食欲,護理措施,（二）對癥護理 1、皮膚瘙癢護理 保持皮膚清潔，潤膚免搔抓、防感染， 禁用刺激性強的肥皂和酒精 2、預防感染 特別要注意防止呼吸道感染 3、水腫護理,護理措施,（三）病情觀察 觀察生命體征、臨床表現(xiàn) 準確記錄出入水量、定期測量體重 觀

10、察化驗指標 觀察有無并發(fā)癥的征象,（四）治療護理,.治療要點 （1）治療原發(fā)疾病和糾正加重腎衰的可逆因素：是關(guān)鍵 （）防止或延緩腎功能進行性惡化：是重要措施,（3）糾正水電酸堿平衡失調(diào) 鈣、磷失調(diào)：口服活性維生素D3 水、鈉失調(diào)：根據(jù)情況限制 代謝性酸中毒：口服蘇打片，嚴重者靜脈輸注碳酸氫鈉或進行透析療法，糾酸時應補鈣,高鉀血癥的處理 K+6.5mmol/L，須緊急處理：心電監(jiān)護 抗鉀：用10%葡萄糖酸鈣20ml稀釋后緩慢靜注 轉(zhuǎn)鉀：用5%NaHCO3100ml靜注，5分鐘注完，然后用50%GS50100ml/加胰島素612u靜滴； 鉀：禁含鉀高的食物和藥物，禁輸庫血 排鉀：透析（是最有效的療

11、法）,對癥處理 心力衰竭：擴血管、減少血容量 （利尿、透析） 心律失常：注意糾正電解質(zhì)紊亂，必要時再用抗心律失常藥物 貧血：輸血或應用（重組人促紅細胞生成素） 腎性骨?。貉}低時應用骨化三醇,1、用藥護理： 使用紅細胞生成素糾正貧血時：注意觀察用藥后副反應，如頭痛、高血壓、癲癇發(fā)作等，定期查血紅蛋白和血細胞比容等。 使用骨化三醇治療腎性骨病時：要隨時監(jiān)測血鈣、磷的濃度，防止內(nèi)臟、皮下、關(guān)節(jié)血管鈣化和腎功能惡化。 使用降壓、強心、降脂等其他藥物時：注意觀察其副反應。 使用碳酸氫鈉時：速度不能太快，注意有無低鈣抽搐和低血鉀表現(xiàn)。,護理措施,2、血液凈化 透析療法：接受血液透析或腹膜透析,3、腎移植

12、術(shù)：是治療尿毒癥最好的方法,（五）心理護理,鼓勵病人、解釋病情,（六）健康教育,你如何指導病人休息、飲食、維持入液量平衡、預防感染、避免加重腎損因素、用藥指導、自我監(jiān)測病情及隨訪？,病例分析,1診斷分析 該病人腎臟病史超過1年，有蛋白尿、水腫、高血壓，B超示雙腎縮小，符合慢性腎小球腎炎診斷。有多系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，血鈣低，血鱗、BUN、Scr高，符合慢性腎功能衰竭診斷。有逐漸心悸、氣急，不能平臥、肺底濕啰音，符合慢性心力衰竭表現(xiàn)。,2、護理分析 心悸、呼吸深大、氣急、不能平臥 休息、體位護理、吸氧 貧血貧血護理 食欲減退、營養(yǎng)失調(diào)飲食護理 皮膚瘙癢、水腫皮膚護理 口臭、粘膜潰瘍口腔護理 有感染的危

13、險加強觀察，預防感染,病例分析,課堂小結(jié),慢性腎功能衰竭是各種腎臟疾病晚期的共同轉(zhuǎn)歸。早期血肌酐清除率下降，晚期BUN、Scr升高。臨床將慢性腎衰分為四期。 飲食療法、降血壓治療可防止或延緩腎功能進行性惡化；促進尿素氮、肌酐從腸道排泄和透析療法可降低BUN、Scr。 護理重點是休息、飲食護理。,課堂小結(jié),胃腸道表現(xiàn)是尿毒癥最早、最突出、最常出現(xiàn)的癥狀 貧血是尿毒癥病人必有癥狀 感染是病情惡化最常見的誘因，是主要死因之一 心力衰竭是死亡的又一主要原因 皮膚搔癢是尿毒癥常見的難治性并發(fā)癥 心包炎是尿毒癥晚期病情危重的征兆 酸中毒時有深大呼吸 一般不出現(xiàn)高鈣血癥,目標檢測題,1.尿毒癥期的臨床表現(xiàn)應

14、除外： A. 厭食、惡心 B. 頭暈、記憶力減退，煩躁 C. 尿毒癥性氣管炎 D. 皮膚瘙癢 E. 內(nèi)生肌酐清除率在50ml/min以上 2.腎功能衰竭的最常見病因為： A. 慢性腎小球腎炎 B慢性腎盂腎炎 C慢性尿路梗阻 D腎結(jié)核 E腎畸形,目標檢測題,3.對慢性腎功能衰竭的治療，以下錯誤的是： A. 去除誘因 B. 高生物效價高蛋白飲食 C. 糾正水、電解質(zhì)平衡 D. 血液凈化療法 E. 應用丙酸睪丸酮肌內(nèi)注射,目標檢測題,4.尿毒癥最早出現(xiàn)的癥狀是： A. 厭食、惡心、嘔吐 B. 嗜睡、定向力障礙 C. 咳嗽、胸痛 D. 皮膚粘膜出血 E. 血壓升高,目標檢測題,5.尿毒癥病人常見的水電

15、和酸堿失衡為： A. 高血鈉 B. 低血鎂 C. 高鈣低磷 D. 易脫水和水腫 E. 堿中毒,目標檢測題,6.男性，42歲。劇烈嘔吐3天，少尿1天，尿比重1010，內(nèi)生肌酐清除率為10ml/min。既往有慢性腎炎病史，應考慮為： A高血壓病 B慢性腎炎 C腎結(jié)石 D尿毒癥 E隱匿性腎炎,目標檢測題,7.女，49歲?；悸阅I功能衰竭，頭暈、嗜睡，定向力障礙，檢查：內(nèi)生肌酐清除率25ml/min，血尿素氮60mmol/L，且伴有消化道等各系統(tǒng)癥狀，給予哪種飲食為宜： A. 高蛋白、高熱量、高維生素 B. 高熱量、高糖、高維生素 C. 高熱量、高糖、低蛋白 D. 根據(jù)病情限制蛋白質(zhì)攝入，要求蛋白質(zhì)是

16、高生物效價的 E. 高磷食物，如動物腦、內(nèi)臟,目標檢測題,8.某尿毒癥患者，自訴極度疲乏、胸悶、心慌、尿少，體檢心律不齊，期前收縮810次/分，測血鉀8.8mmol/L。若不緊急處理，會突然發(fā)生： A. 休克 B. 昏迷 C. 心臟停搏 D. 呼吸衰竭 E. 心力衰竭,目標檢測題,9.患者女性，56歲，因尿毒癥收入院，查Hb60g/L，可能與腎臟內(nèi)分泌功能障礙有關(guān)的臨床表現(xiàn)是 A. 胃腸道癥狀 B. 代謝性酸中毒 C. 氮質(zhì)血癥 D. 神經(jīng)癥狀 E. 貧血,目標檢測題,10、關(guān)于尿毒癥病人哪項護理措施欠妥 A 適當加強營養(yǎng) B 可肌注促紅細胞生成素 C 無新鮮血時可輸庫存血 D 避免過度活動，防止誘發(fā)異常出血 E 加強口腔護理,目標檢測題,A. 急性腎炎 B. 慢性腎炎 C. 腎病綜合征 D. 腎盂腎炎 E. 腎結(jié)石 11. 表現(xiàn)為水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥，易并發(fā)感染的是： 12. 起病隱匿，表