1、.,1,原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌,.,2,定義,原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌，又稱隱性原發(fā)灶的頸部轉(zhuǎn)移癌,是指有病理證實(shí)的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌，而經(jīng)反復(fù)仔細(xì)全面的檢查（體檢、X線、CT、MR、內(nèi)鏡檢查及可疑為原發(fā)灶部位取活檢），仍查不到原發(fā)灶的轉(zhuǎn)移癌。,.,3,概況,發(fā)病率：占頭頸部轉(zhuǎn)移癌38 發(fā)病年齡：一般在50多歲 病理分型：以鱗癌居多； 其次為未分化癌和腺癌； 淋巴瘤、黑色素瘤和肉瘤不屬于本 病的范圍。,.,4,在治療后的隨診期間發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶的占11%54% 始終查不到原發(fā)灶，直到尸檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)，甚至尸檢時(shí)查不到原發(fā)灶 隨時(shí)間的推移，發(fā)生第二原發(fā)癌的可能性每年增加5%,.,5,臨床表現(xiàn),頸部腫塊 無(wú)局

2、部及全身癥狀（有壓迫時(shí)除外） 查體：鼻腔、鼻咽、口腔、咽、喉、甲 狀腺未見異常 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查（頭頸部CT或MR，氣管鏡，胃或食管鏡檢，頸部B超，EBV-IgA，甲狀腺功能檢查，鼻咽鏡檢等）未能發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶 腫塊活檢證實(shí)為轉(zhuǎn)移癌,.,6,尋找原發(fā)灶,結(jié)合病理類型和分級(jí)，以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律?？梢詭椭覀?yōu)閷ふ以l(fā)灶提供線索,.,7,病理類型及分級(jí),頭頸部腫瘤多為鱗癌，韋氏環(huán)區(qū)腫瘤常為未分化癌或淋巴上皮癌。 口腔腫瘤以高分化癌為主，下咽癌和喉癌以高中分化癌較多見。 鼻腔和鼻竇腫瘤除鱗癌以外，還常見各種小涎腺腫瘤。 轉(zhuǎn)移性腺癌若位于中上頸部，除考慮來(lái)源于涎腺、甲狀腺或甲狀旁腺外，還要考慮來(lái)源

3、于鎖骨水平以下的原發(fā)病變。,.,8,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律,.,9,頸部淋巴結(jié)分區(qū),第I區(qū)（level I）包括頦下區(qū)及頜下區(qū)淋巴結(jié)。 第 II 區(qū)（level II）為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組，即二腹肌下，相當(dāng)于顱底至舌骨水平，前界為胸骨舌骨肌側(cè)緣，后界為胸鎖乳突肌后緣，為該肌所覆蓋。 第III區(qū)（level III）為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組，從舌骨水平至肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處，前后界與II區(qū)同,.,10,第IV區(qū)（level IV）為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組，從肩胛舌骨肌到鎖骨上。前后界與II區(qū)同。 第V區(qū)（level V）為枕后三角區(qū)或稱副神經(jīng)鏈淋巴結(jié)，包括鎖骨上淋巴結(jié)，后界為斜方肌，前界為胸鎖乳突肌后緣，

4、下界為鎖骨。 第VI區(qū)（level VI） 為內(nèi)臟周圍淋巴結(jié)，或稱前區(qū)/中央?yún)^(qū), 兩側(cè)界為頸總動(dòng)脈，上界為舌骨，下界為胸骨上窩。,.,12,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律,頸部轉(zhuǎn)移癌大約80來(lái)源于頭頸部原發(fā)腫瘤，尤其是上、中頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更多見于頜面部原發(fā)性腫瘤。 典型的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是向同側(cè)頸部引流，但是軟腭、扁桃體、舌根、咽后壁，尤其是鼻咽病變常向雙側(cè)頸部引流。 聲帶、鼻竇和中耳淋巴引流很少或無(wú)淋巴管網(wǎng)。 上頸深后組淋巴結(jié)主要引流口咽、鼻咽病變，而口腔、喉或下咽病變很少有此處轉(zhuǎn)移。,.,13,口腔癌可轉(zhuǎn)移到I區(qū)淋巴結(jié)。 鼻咽、下咽和喉病變極少有I區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 頸后三角Va區(qū)主要引流鼻咽、口咽和后頭皮的皮膚病

5、變，Vb區(qū)更多引流甲狀腺病變。 咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見是鼻咽癌，其次是咽壁和軟腭腫瘤。 其他區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見于聲門下喉、梨狀窩、甲狀腺、上段食管和氣管病變。 需要注意的是大約有2左右的頸部淋巴結(jié)為跳躍性轉(zhuǎn)移。,.,14,轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位置及其可能存在的原發(fā)灶,口底，舌活動(dòng)部，頰粘膜 口咽，喉 鼻咽 喉，下咽、甲狀腺 甲狀腺，頸段食管，下咽 頭皮，鼻咽，腮腺 乳腺、肺、胃、卵巢、前列腺等 甲狀腺,I區(qū) II區(qū) IIa IIb III區(qū) IV區(qū) V區(qū) Va Vb VI區(qū),可能原發(fā)灶部位,頸部分區(qū),.,15,PET-CT,正電子發(fā)射斷層照相術(shù)（PET）從分子生物水平研究細(xì)胞的糖代謝變化。PET檢查的敏感性

6、高，可以補(bǔ)充CT 和MRI 檢查不能發(fā)現(xiàn)的全身隱性原發(fā)灶。,.,16,敏感性 883 特異性 749 準(zhǔn)確性788 國(guó)內(nèi)報(bào)道PET-CT檢出率為44%，假陽(yáng)性率21%,.,17,對(duì)可疑隱性原發(fā)灶的部位作多點(diǎn)活檢。 我國(guó)鼻咽癌發(fā)病率高，如果病理為淋巴上皮癌或低分化癌，出現(xiàn)雙頸或頸后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，鼻咽粘膜粗糙，應(yīng)反復(fù)多次作鼻咽部活檢，爭(zhēng)取得到病理證實(shí)。 如果懷疑扁桃體病變，應(yīng)作扁桃體切除手術(shù)。國(guó)外有報(bào)道頸部轉(zhuǎn)移性鱗癌常規(guī)作扁桃體切除術(shù)發(fā)現(xiàn)26的隱性扁桃體癌,.,18,治療,選擇治療的主要決定因素是臨床分期、組織病理和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的位置三大因素,.,19,臨床分期,國(guó)內(nèi)外普遍采用的分期標(biāo)準(zhǔn)： N X：腫

7、瘤不能估計(jì) N 0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N 1：?jiǎn)蝹€(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，直徑3cm N 2a：同側(cè)單個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，直徑3cm,6cm N 2b ：同側(cè)多個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，直徑6cm N 2c ：雙頸或?qū)?cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑6cm N 3：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑6cm,.,20,治療原則,低分化癌、未分化癌以及早期鱗癌，以放療為主。放療后殘存病灶再次作手術(shù)處理。 N 2期以上病理分化較好的病變應(yīng)作腫瘤切除或頸淋巴結(jié)清掃術(shù)加術(shù)后放療。 腫瘤侵透包膜或手術(shù)切除不徹底，術(shù)后也應(yīng)補(bǔ)放療。 對(duì)于轉(zhuǎn)移性腺癌，以手術(shù)治療為主。不能手術(shù)者，先進(jìn)行放療，如果腫瘤明顯縮小，爭(zhēng)取作手術(shù)治療，否則進(jìn)行單純放療。 鎖骨上區(qū)的轉(zhuǎn)移瘤，如果病人一般情況較好，應(yīng)爭(zhēng)取局部積極治療。,.,21,放療照射野,全頸部加全咽部野 適用于上、中頸部鱗癌、低分化癌或未分化癌。 單純頸部照射 適用于腺癌，或僅有頰下、頜下或下頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；年齡大，情況差，不能耐受全咽部大面積照射，排除鼻咽癌和口咽病變可能的患者。 局部放療