1、.,1,大量失血病人的輸血,廣州血液中心臨床輸血研究所 田兆嵩,.,2,嚴重外傷、肝移植、復雜的惡性腫瘤手術以及食管靜脈曲張破裂出血等均可能導致過量失血，又稱為大出血?，F(xiàn)將大量失血病人的輸血作一概述，僅供參考。,.,3,職責,. 臨床輸血管理委員會 負責編制和完善大出血病人的治療準則，制定緊急非同型血液輸注管理程序，定期組織討論會，對大出血處理的各個環(huán)節(jié)進行評估，形成共識。,.,4,經治醫(yī)師 負責盡早通知輸血科（血庫）需要大量輸血，以便讓他們有時間檢查庫存并與采供血機構預約血液。 如需要重癥監(jiān)護病床，應盡早安排。,.,5,經治科室的科主任 負責及早與相關科室的資深醫(yī)師進行溝通，必要時請求協(xié)助對

2、大量失血病人的搶救。,.,6,輸血科（血庫）技術人員 接到大量失血病人的臨床輸血申請單及血標本后，盡快鑒定供、受者血型及交叉配血試驗。如ABO和RhD同型血液不能滿足臨床大量輸血的需求，執(zhí)行緊急非同型血液輸注管理程序。,.,7,治療原則,及時應用晶體液和人工合成膠體液補充血容量。在補充血容量的基礎上輸注懸浮紅細胞，以維持組織灌注和氧供。 采取一切手段盡快止血。 正確使用血液成分，及時糾正凝血功能障礙。,.,8,處理程序,恢復循環(huán)血容量 留置大口徑外周靜脈或深靜脈插管，快速輸液補充血容量，維持組織灌注和氧供，以防止發(fā)生低血容量休克和隨之而來的多器官衰竭。必要時輸注預溫的晶體液或人工合成膠體液，防

3、止低血壓或少尿0.5ml/(kgh)。,.,9,Fick公式： DO2 =1.34SaO2 HbCO 10 DO2：氧輸送； SaO2 ：動脈血氧含量 ； CO：心輸出量 影響氧輸送（DO2） 的因素主要是心輸出量（CO）和血紅蛋白濃度（ Hb ），而CO減少對病人的威脅要大于Hb 濃度的降低,為何在掄救急性大量失血病人時 強調迅輸液擴容而不是輸血？,.,10,因此，對于急性大量失血病人的首要目標是維持心輸出量（CO），其次才是糾正貧血 要維持CO，輸血就不是有效途徑，Hb可能通過增加肺血管阻力指數(shù)阻礙右心室射血 因此，在低血容量病人的早期擴容階段，不應該選擇輸血，而要選擇無細胞的復蘇液晶體或

4、膠體液,為何在掄救急性大量失血病人時 強調迅速輸液擴容而不是輸血？,.,11,監(jiān)測中心靜脈壓，保持體溫，重視隱匿性失血。 止血 早期外科或產科治療，介入放射學治療，采取一切措施進行止血。 在保證病人身份辨認正確的前提下抽取血標本作必要的實驗室檢查（Hb、Hct、PT、APTT、纖維蛋白原、生化檢測、血氣及血庫留樣等）。,.,12,紅細胞輸注,病情“火急”，尚不知病人血型情況下對男性或絕經女性病人輸注RhD陽性O型懸浮紅細胞。 ABO血型和RhD血型確定后輸注完全相合的紅細胞，以使Hb維持在80g/L左右。 輸血速度50ml/(kgh)時應使用血液加溫和（或）加壓輸血設備。 有條件應使用血液回收

5、技術以減少同種異體血液輸注（有8種型號的回收機供選擇）。,.,13,血小板輸注,對于大量失血病人，應保證血小板數(shù)50109/L。 當補液量或紅細胞輸注量達到大約2個血容量時，預計血小板數(shù)50109/L，但存在明顯的個體差異。 對于正在出血的病人，更為安全的做法是將血小板數(shù)維持在75109/L，以確保血小板計數(shù)不低于止血閾值。,.,14,對于出血速度快的多發(fā)性外傷和中樞神經系統(tǒng)損傷，最好將血小板數(shù)維持在100109/L以上。 在估計血小板需求時，應經常檢測血小板計數(shù)?？赡苡斜匾谘“逵嫈?shù)高于期望值時就向采供血機構預約，以確保血小板的及時輸注。,.,15,從全血中分離的1個治療量的混合血小板和由

6、機器單采獲得的1個治療量血小板相比，其血小板含量大致相同，用于急性失血病人的止血效果也相似。 由于血小板的保存溫度適合細菌生長，故在發(fā)放前和輸注前必須進行外觀檢查，如出現(xiàn)血凝塊、渾濁、過多氣泡或顏色異常等則不能使用。,.,16,新鮮冰凍血漿（FFP）和冷沉淀的輸注,采用大量晶體液和人工合成膠體液補充血容量，加上紅細胞輸注后，凝血因子可能被稀釋，纖維蛋白原的水平首先降低。 當失血量達到1.5個自體血容量時，纖維蛋白原水平可降至臨界值1.0g/L。隨后其他凝血因子水平也降低。,.,17,當失血量達到2個自體血容量時，凝血因子水平降至25%；PT或APTT1.5倍正常值，微血管出血的風險增加。 當失

7、血量達11.5個血容量時，應考慮輸注FFP。FFP的輸注劑量為1015ml/kg，使凝血因子水平維持在臨界值以上。 如果輸注FFP后纖維蛋白原水平仍很低，應考慮輸注冷沉淀或纖維蛋白原濃縮劑。,.,18,止血藥的應用,抗纖溶藥物如止血芳酸和止血敏，已在大量出血病例中應用，目的是抑制纖溶亢進。抑肽酶已停止使用。 重組的因子激活物（rFa）在大量出血的搶救中也有很好療效，其特點是用藥后快速止血，能使患者度過極端危險期。缺點是該藥價格昂貴 。,.,19,彌散性血管內凝血（DIC）,DIC是急性出血的嚴重并發(fā)癥，幸好除了產科出血以外，其他出血罕見發(fā)生。 DIC的主要臨床表現(xiàn)是微血管出血（滲血）。 引起D

8、IC的高危因素是長時間缺氧，低血容量或低體溫所致組織損傷，以及大面積顱腦或肌肉損傷。,.,20,一旦發(fā)生DIC，救治比較困難，死亡率高。PT和APTT顯著延長，血小板顯著減少和纖維蛋白原1.0g/L，高度提示DIC，D-二聚體檢測對于早期診斷具有一定價值。 DIC的治療包括病因治療、輸注血小板、FFP和冷沉淀，應早期應用，但要避免發(fā)生循環(huán)超負荷。,.,21,DIC的治療注意事項 去除病因是治療DIC的關鍵。 用血液成分進行替代治療比輸全血好，血小板和凝血因子要足量輸注。 肝素抗凝作用依賴AT-， AT-水平低，抗凝作用有限。 病因短期內能夠去除者不必使用肝素（如產科DIC）。病因短期不能去除可

9、用肝素，尤其是輸含血漿成分時，否則會加重栓塞。 肝素用量不宜過大，常規(guī)為0.51mg/Kg，q6h，亦可50120mg/d，24h靜滴。,.,22,大量輸血的風險,血液輸注錯誤： 在急救情況下輸錯血的風險特別高，可導致致命的輸血反應，應加強對受血者身份的確認和供、受者血型的核對。 輸血相關性急性肺損傷（TRALI）：此并發(fā)癥雖不常見，但輸注血小板和FFP時的發(fā)生率是輸注紅細胞的56倍。 為了減少TRALI的發(fā)生，有些發(fā)達國家使用的FFP源于男性獻血者，已不再向臨床提供女性獻血者血漿，我國尚無這方面規(guī)定。,.,23,大量輸血對代謝的影響,低血容量、低體溫和大量輸入庫存紅細胞，特別是血漿，可引起復

10、雜的代謝問題。 低鈣血癥： 常發(fā)生于大量血漿輸注時，特別是患有肝功能障礙的病人，過量的枸櫞酸鹽可以與受血者血液中的鈣形成螯合物，使血液Ca2+水平降低，導致低鈣血癥 。,.,24,為了預防低鈣血癥的發(fā)生，每輸入全血1000ml，或血漿500ml時應補鈣1g。 而輸入懸浮紅細胞4000ml時才需要補鈣1g，因為懸浮紅細胞中主要含添加劑，枸櫞酸鹽含量較少，故以紅細胞為主的輸血時不宜盲目補鈣。 推薦靜脈注射10%氯化鈣，不用葡萄糖酸鈣，因為后者需要經過肝臟代謝才能釋放離子鈣。,.,25,嚴重創(chuàng)傷合并腎功能不全的病人，大量輸血可合并高鉀血癥。 高鉀血癥： 因為庫存全血或紅細胞的細胞外鉀離子含量較高，與

11、休克相伴隨的少尿或代謝性酸中毒，可加重高鉀血癥。如血鉀6mmol/L，應使用葡萄糖和胰島素進行治療，并同時給予碳酸氫鈉糾正酸中毒。 對于某些嚴重病例，在出血停止后可能需要盡早進行血液透析治療。,.,26,大量輸血伴發(fā)的病理性出血（微血管出血）常見原因,低體溫（最常見、最容易被忽視）：深部體溫35為低體溫。 早期，體溫下降使血小板功能和凝血因子活性降低，導致非凝血因子缺乏性凝血功能障礙。 繼后，持續(xù)性低體溫致使血液黏度增加和組織低灌注導致組織缺氧和酸中毒，大量組織凝血活酶釋放入血并激活凝血系統(tǒng)導致DIC。,.,27,臨床上常把低體溫引起的出血誤認為是凝血因子缺乏，繼續(xù)大量輸入未經加溫的FFP、血

12、小板和其他血液成分，出血將進一步加重。 因此，大量輸血和輸液時必須重視庫血和液體的加溫，還要對病人采取保暖措施。,.,28,輸血加溫器,加溫控制在3536,.,29,持續(xù)性低血壓和低灌注： 需要大量輸血的病人往往是重癥失血性休克者，低血壓和低灌注持續(xù)30min1h將造成嚴重組織缺氧和酸中毒，凝血系統(tǒng)被激活，大量凝血因子和血小板被消耗導致DIC。 這種病理性出血與補液擴容和輸血不及時，速度太慢，不足量有關。,.,30,肝病： 嚴重肝病使凝血因子合成減少，脾功能亢進導致血小板減少，再輸入大量庫存全血或紅細胞出血更加嚴重。 稀釋性血小板減少：大量失血并輸入大量庫血可能導致稀釋性血小板減少。 有資料顯

13、示，輸血量達1、2、3個血容量時，自體血剩余量分別為37%、15%和5%；輸血量達血容量的1.5倍時，血小板數(shù)50109/L，可能有微血管出血，繼續(xù)輸入庫血，微血管出血更加嚴重。,.,31,稀釋性凝血因子缺乏： 輸血量超過血容量的2倍，會造成明顯的凝血因子被稀釋，但由于大多數(shù)凝血因子達到止血所需要的活性水平為正常濃度的30%，所以稀釋性凝血因子缺乏導致的出血比稀釋性血小板減少導致的出血更少見。,.,32,大量輸血伴發(fā)的病理性出血應分析原因，針對病因治療。 如血小板數(shù)50109/L應輸注血小板；PT和APTT正常對照1.5倍應輸FFP和冷沉淀。 鑒于床邊快速檢測設備尚未在我國醫(yī)療機構普及，如術中

14、出現(xiàn)不可控制滲血，輸注血小板和FFP可以不受上述實驗室指標的限制。,.,33,附：緊急非同型血液輸注管理程序,1. 目的 在醫(yī)療機構輸血科（血庫）ABO和RhD同型血液的貯存量不能滿足緊急輸血的需求時，為了保證緊急情況下的輸血救治特制定本程序。,.,34,2. 適用范圍,適用于其他醫(yī)療措施不能替代的輸血。為挽救病人生命，贏得手術及其他治療的寶貴時間而必須施行的緊急輸血。其指征為下列3種情況之一：,.,35,急性失血達自身血容量的40%以上； 已呈現(xiàn)失血性休克狀態(tài)； 突然發(fā)生無法控制的快速出血（如胸膜腔大血管破裂、肝脾破裂等）。,.,36,3. 職責,3.1 臨床醫(yī)師 3.1.1 負責在臨床輸血

15、申請單上說明臨床輸血緊急情況，所需血液品種及量，由主治醫(yī)師以上人員簽名報醫(yī)療機構業(yè)務主管部門批準。,.,37,3.1.2 實施緊急非同型血液輸注應履行告知義務，在輸血治療同意書上記載理由，由病人或其親屬簽名，入病歷。 3.2 業(yè)務主管部門 3.2.1 負責審批、備案，并在臨床輸血申請單上簽名蓋章。,.,38,3.3 輸血科（血庫）技術人員 3.3.1 負責血型鑒定和輸血相容性檢測（交叉配血試驗），其檢測方法與ABO同型輸血相同。紅細胞交叉配血主側相合后準備發(fā)放。,.,39,4. 管理要求,4.1 經治醫(yī)師首先為患者建立通暢的靜脈通路，最好靜脈插管，通過該插管采集供血型鑒定和交叉配血試驗用的血標

16、本。 4.2 輸血科（血庫）立即與采供血機構聯(lián)系，說明哪種血液不能滿足緊急輸血的需要。,.,40,4.3 如果有多名醫(yī)護人員處理多名傷員，此時應指定1名醫(yī)師負責血液申請并與輸血科（血庫）聯(lián)絡。 每個病人的血標本和輸血申請單上應清楚地標明病人姓名和唯一性病案號。 若無法識別病人（如昏迷），可在病案號的基礎上加緊急入院號（如01號、02號），因為在這種情況下，很容易在確認受血者身份和粘貼血標本標簽時出錯。,.,41,4.4 如果在短時間內發(fā)出了另外一份針對同一名病人的臨床輸血申請單，應使用與第一份臨床輸血申請單和血標本上相同的標識編號，以便輸血科（血庫）技術人員知道他們處理的是同一名病人。,.,4

17、2,4.5 急性失血病人如經液體復蘇后收縮壓能維持在10.66kpa（80mmHg）左右可暫不輸血。 因為病人維持在許可的低血壓狀態(tài)可減緩出血，防止在傷口處形成的一個不結實的止血血栓（白色血栓）被血流沖走。 4.6 對于那些低血壓急需手術的病人應盡快送手術室，手術室是給創(chuàng)傷病人輸血的理想場所。,.,43,4.7 需要緊急非同型輸血時，經治科室應盡快將臨床輸血申請單送業(yè)務主管部門審批。 在臨床輸血申請單上標明血液需求的緊急程度，并統(tǒng)一特定用語表達含義，如：“火急”：1015min以內；“緊急”：30min以內等。 業(yè)務主管部門審批后連同血標本盡快送達輸血科（血庫）。,.,44,4.8 輸血科（血

18、庫）在接到臨床輸血申請單及血標本后，如病情“火急”且不知病人血型情況下，應在1015min 內發(fā)出第一袋未經交叉配血的O型懸浮紅細胞（O型紅細胞必須正反定型相符），并在血袋上標明發(fā)血時尚未完成交叉配血試驗。,.,45,此后，應盡快鑒定供、受者血型并根據(jù)臨床輸血需要，發(fā)出經交叉配血主側相合的非同型懸浮紅細胞。 但在未知患者RhD血型的情況下，對于有生育要求的女性或未成年女性不輕易發(fā)給RhD陽性O型紅細胞。 病情“緊急”應在30min內完成正反定型及凝聚胺主側配血。,.,46,4.9 緊急非同型血液輸注，不能輸注全血，只能輸注紅細胞。 紅細胞只要求主側配血相合，次側配血不作要求。 輸注前要與病人或

19、其親屬簽訂輸血治療同意書。 血漿和冷沉淀可以相容性輸注。緊急非同型血液輸注原則見表1。,47,.,表1 緊急非同型血液輸注原則,.,48,4.10 從上表可見，緊急情況下，O型紅細胞可以輸給任何受血者； AB型血漿和AB型冷沉淀可以輸給任何受血者。 4.11 RhD陰性和其他稀有血型病人應采用自身輸血、同型輸血或配合性輸血。 4.12 在進行上述相容性輸血的同時，輸血科（血庫）應及時與采供血機構聯(lián)系，盡快獲得與病人同型的血液，以保證繼續(xù)輸血的需要。,.,49,4.13 若已輸入大量O型紅細胞成分后，能否輸注與病人同型的血液應視具體情況而定。 當病人原ABO血型的紅細胞與新采集的病人血標本血清相

20、合時，可以輸注與病人原血型同型的血液（在改輸原同型的血液時，須更換輸血器）。 若交叉配血試驗由于ABO抗體所致不合時，則應繼續(xù)輸注O型紅細胞。,.,50,4.14 RhD陰性病人需要輸注血漿和冷沉淀時，可按ABO同型或相容性輸注，RhD血型可忽略。 因為血漿和冷沉淀中雖含有少量紅細胞基質，但與完整的紅細胞相比免疫原性很弱。歐洲已不在FFP血袋上標明Rh血型。,.,51,4.15大量失血病人需要緊急輸注血小板，而ABO同型血小板又無法獲得時可接受ABO不同型血小板。 在大多數(shù)情況下，ABO不相容血小板輸注能夠提高血小板計數(shù)，并有臨床止血效果，尤其是急性失血病人。,.,52,將O型血小板輸給非O型

21、病人時應進行抗體檢測，確定不含有高效價的抗-A和抗-B。 與成人不同，小兒急性出血需要輸注血小板時，應盡量選擇血漿相容的血小板，避免將O型血小板輸給非O型患兒。 4.16 血液發(fā)放時應在血液出庫記錄表上注明“緊急非同型血液”。,.,53,5.相關文件,5.1國家相關法規(guī)（暫缺） 5.2肖星甫主編. 輸血技術手冊.成都：四川科學技術出版社.1992，254 5.3世界衛(wèi)生組織編.高峰主譯. 臨床用血手冊.北京：人民衛(wèi)生出版社.2003，38 5.4美國血庫協(xié)會編.徐忠，沈行峰主譯. 血站和輸血機構標準（第22版）上海：上?？茖W技術出版社.2004，51 5.5田兆嵩主編. 臨床輸血質量管理指南.

22、北京：科學出版社，2011，159,.,54,中華人民共和國侵權責任法,第五十七條：醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。 第六十條：患者有損害，因下列情行之一的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任： （二）醫(yī)務人員在掄救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務。,.,55,RhD陰性病人急救時的輸血策略,我國臨床輸血技術規(guī)范第十條規(guī)定：對于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應采用自身輸血、同型輸血或配合性輸血。 第十五條規(guī)定：常規(guī)檢查患者RhD血型（急診掄救患者緊急輸血時RhD檢查可除外）。,.,56,規(guī)范明確指出，對于RhD陰性病人進行

23、自身輸血、同型輸血與配合性輸血3種方法都是正確的，緊急情況下可以不考慮病人Rh血型問題。 所謂“配合性輸血”是指供受者配血相合，而不是供受者血型完全相同。例如：AB型 RhD陰性病人緊急情況下可以輸A型、B型或O型RhD陰性紅細胞，但不宜輸全血；A型RhD陰性病人體內無抗-D，可以輸A型Rh陽性紅細胞（主側和次側配血相合即可）。,.,57,供受者配血相合，證明受者體內沒有針對供者紅細胞的血型抗體，這種情況是不會發(fā)生溶血性輸血反應的，但受者有可能被供者免疫。 配合性輸血是緊急情況下?lián)尵炔∪松闹匾胧┲?，也是有法?guī)依據(jù)的。,.,58,紅細胞血型現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)29個系統(tǒng)，245種抗原，要找到與病人血

24、型完全相同的供者血幾乎是不可能的。 所謂“同型輸血”一般是指ABO血型系統(tǒng)和Rh血型系統(tǒng)相同。 在一時得不到與病人ABO血型和RhD血型相同的血液時就必須采用配合性輸血。 需要強調的是，配合性輸血只能“應急”，不宜變成“常規(guī)”，而且一定要征得病人家屬同意。,.,59,病人為Rh陰性，到底有沒有抗-D？這點至關重要。如果病人有抗-D，等待Rh陰性血是必要的；如果沒有抗-D，讓病人冒生命危險等待Rh陰性血實無必要。 不查抗-D就動用新聞媒體四處尋找“完全同型”的Rh陰性血，甚至跨省找“熊貓血”，實屬勞民傷財！因未能及時輸血導致病人死亡引起醫(yī)療糾紛，有關方面難以開脫。,.,60,臺灣為何不做輸血前RhD檢測？,他們認為黃種人的RhD陰性和白種人的RhD陰性并不完全相同，RhD陰性的黃種人紅細胞上帶有微弱的RhD抗原，即RhD微弱陽性，稱為Del。 臺灣人Del血型占RhD陰性者中的32.6%，香港人占30%。Del在白種人中沒有被發(fā)現(xiàn)。換言之，中國人約30% RhD陰性實際上是僅見于東方人的RhD陽性（微弱陽性），即Del，所以中國人罕見抗-D。據(jù)臺灣調查，病人中帶抗-D者為1/5000，獻血者中帶抗-D者為1/30萬。,.,61,由抗-D