1、神經(jīng)外科手術(shù)預(yù)防性抗生素應(yīng)用，theapplicationofprophylacticanticantibioticsonneurosurgeryandtheothers，1，溝通PPT，神經(jīng)外科手術(shù)后感染，醫(yī)院內(nèi)交差感染：醫(yī)院獲得性感染醫(yī)院內(nèi)交差感染是指患者和工作人員在醫(yī)院因?yàn)楦腥居幸欢ǖ臐摲?，醫(yī)院感染也包括因醫(yī)院內(nèi)交差感染出院才發(fā)病的患者。 醫(yī)院內(nèi)交差感染分類： 1、內(nèi)因性感染(自身感染):免疫功能降低的患者為自身正常菌群所引起的感染。 2、外源性感染：指由環(huán)境或他人帶來的外源菌群引起的感染。 包括交叉感染、在醫(yī)院內(nèi)或其他場所(患者、帶菌者、工作人員、探視者、看護(hù)者)的直接感染。 環(huán)境感

2、染是由被污染的環(huán)境(空氣、水、醫(yī)療用具及其他物品)引起的感染，如手術(shù)室、空氣污染引起的患者術(shù)后感染等。感染分類：1.淺表感染：切口皮膚、皮下組織2 .深部感染：帽狀腱膜下、頭蓋骨、腦膜炎、腦和脊髓、腦室、2，學(xué)習(xí)交流PPT，神經(jīng)外科手術(shù)后門診感染的主要原因途徑術(shù)前住院部環(huán)境術(shù)中1 .術(shù)者：手和臉(皮屑)2.患者：皮膚3 .手術(shù)器械， 外科清掃液4 .空氣環(huán)境5 .種植體(引流管放置)術(shù)后住院部環(huán)境3 .溝通PPT、神經(jīng)外科術(shù)后感染危險(xiǎn)因素年齡、肥胖、糖尿病、吸煙、全身免疫能力低下術(shù)前住院天數(shù)手術(shù)切口類型：清潔、污染、感染放置異物：搭橋手術(shù)、頭蓋骨修補(bǔ)等腦室切開術(shù)， 顱底骨折術(shù)后腦脊液滲漏術(shù)前遠(yuǎn)

3、程感染灶術(shù)后留置術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間選擇手術(shù)環(huán)節(jié)其他：再手術(shù)、復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤、手術(shù)持續(xù)時(shí)間長、出血性腦血管病、使用荷爾蒙激素、學(xué)習(xí)4交流PPT、預(yù)防術(shù)后感染的措施(WHO，2002 )， 有效手術(shù)技術(shù)未被證明熏蒸消毒清潔手術(shù)環(huán)境的術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)者無菌操作術(shù)前住院天數(shù)前淋浴抗生素進(jìn)行無菌技術(shù)術(shù)后傷口監(jiān)測，5，交流PPPT，神經(jīng)外科應(yīng)用手術(shù)預(yù)防抗生素的必要性爭論回顧性研究(2.0世紀(jì)70th80th中期，Horwitz，Malis，Haines ) 的前瞻性研究(2.0世紀(jì)80th后期90th早期，Young，Blomstedt，djindze，Gaillard )的缺陷：樣品量不多的結(jié)果支持預(yù)防性抗生素的應(yīng)用

4、，6、學(xué)習(xí)交流PPT神經(jīng)外科選項(xiàng)手術(shù)預(yù)防性抗生素應(yīng)用的必要性，手術(shù)關(guān)系到重要臟器感染發(fā)生后造成嚴(yán)重后果的神經(jīng)外科手術(shù)時(shí)間長的開顱手術(shù)感染率平均為5%，術(shù)后腦脊液泄漏感染率為47.2 (華山醫(yī)院)神經(jīng)外科清潔手術(shù)應(yīng)用抗生素后感染率0%0.6，不應(yīng)用抗生素0.64%1.9%，7，交流PPT， 學(xué)習(xí)革蘭氏陽性球菌微球菌科葡萄球菌屬鏈球菌屬腸球菌屬糞腸鏈球菌、糞腸鏈球菌、金葡萄球菌(MRSA )表葡萄球菌凝固酶催化劑陰性(MRCNS)/陽性葡萄球菌溶血葡萄球菌金黃色葡萄球菌， a群鏈球菌化膿性鏈球菌b群鏈球菌無鏈球菌肺炎鏈球菌綠色鏈球菌，d群鏈球菌，8，交流PPT， 腸桿菌科非發(fā)酵菌群，埃希氏菌屬：大

5、腸菌群克雷伯菌屬：肺炎克雷伯菌屬，檸檬酸克雷伯菌屬：植物志檸檬酸桿菌腸桿菌屬：陰溝、瓦斯氣體發(fā)生劑、集團(tuán)、地高沙里亞屬：粘質(zhì)、液化、芳香、假單胞菌屬：綠假單胞菌屬、熒光假單胞菌屬：鮑曼、乙酸鈣、溶血、 羅非魚屬：洋蔥、鼻疽、皮氏、AmpC:AmpC酶催化劑以AmpC內(nèi)酰胺酶簡稱9，學(xué)習(xí)溝通PPT，于2007年復(fù)旦高等院校附屬華山醫(yī)院4099株細(xì)菌分布情況入院89.9%； 門急診10.1%革蘭陽性菌28.6 % (1173/4099 )革蘭氏陰性細(xì)菌71.4 % (2926/4099 )金葡萄菌44.8%； 凝固酶催化劑陰性葡萄球菌19.5%； 29.8%的腸球菌； 鏈球菌屬5.3%腸桿菌科細(xì)菌

6、51.1%； 非發(fā)酵細(xì)菌48.1%； 其他細(xì)菌學(xué)0.8%，1.0，交流PPT，2007年在復(fù)旦高等院校附屬華山醫(yī)院檢測4099株細(xì)菌在各標(biāo)本中所占比例，學(xué)1.1，交流PPT，學(xué)各標(biāo)本中常見細(xì)菌(n=4099 )，學(xué)1.2，交流PPT，學(xué)醫(yī)院內(nèi)交差感染常見耐受力菌(2007年，復(fù)旦高等院校) 克雷伯菌(3)大腸菌群(2)變形桿菌(1.0 )鮑曼不動(dòng)桿菌(5)銅綠假單胞菌(1)金黃色葡萄球菌(4)凝固酶催化劑陰性葡萄球菌(7) ESBLs (超廣譜內(nèi)酰胺酶) MRSA (甲氧芐啶耐受力葡萄球菌)、MRCNS (甲氧芐啶耐受力陰性葡萄球菌)，13，溝通產(chǎn)生-Lac的細(xì)菌是迅速水解作用青霉素使之無效的

7、es bls:extended-spectrum-lactamase的縮略詞。一種革蘭氏陰性桿菌(特別是大腸菌群和克雷伯菌屬)菌株所產(chǎn)的酶催化劑，這些個(gè)菌株要耐受力-內(nèi)酰胺類藥物(青霉素類、頭孢菌素類) AmpC酶催化劑： AmpC內(nèi)酰胺酶(簡稱AmpC酶催化劑)為腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌染色體和質(zhì)粒介導(dǎo)的內(nèi)酰胺酶， 質(zhì)粒介導(dǎo)的超廣譜內(nèi)酰胺酶(ESBLs )是引起革蘭氏陰性桿菌耐受力的最重要兩種酶催化劑MRS :甲氧芐啶葡萄球菌(methicillineresistantstaphylococcus )的縮略詞，MRSA推敲甲氧芐啶這種細(xì)菌引起的醫(yī)院內(nèi)交差感染逐年增加的Ab :鮑曼不動(dòng)桿菌(

8、Acinetobacter baumannii )是醫(yī)院內(nèi)交差感染常見的致病菌。 感染率逐年增加，藥劑耐受力日益嚴(yán)重。 最近在福摩薩出現(xiàn)了“全耐受力”鮑曼不動(dòng)桿菌，包括1.4、交流PPT、各相關(guān)住院部的甲氧芐啶耐受力葡萄球菌(MRSA/MRCNS )的檢出率(%)15、交流PPT、各相關(guān)病房的ESBLs細(xì)菌檢出率(%)16、交流PPT， 神經(jīng)外科手術(shù)感染致病菌的特征致病菌組大部分抗生素抗菌活性不斷下降的耐受力增多，出現(xiàn)多藥耐藥性，可選擇的有效抗生素較少，有抗銅綠假單胞菌藥易感性、1.7、交流PPT、神經(jīng)外科常見抗生素、 青霉素類頭孢烯類內(nèi)酰胺酶阻化劑類氨基糖苷類氨基糖苷類磺胺類利福平類利福平類

9、、1.8、交流PPT、青霉素類1 .青霉素：革蘭氏陽性球菌2 .廣譜青霉素：革蘭氏陽性球菌和一部分革蘭氏陰性桿菌，例如氨青霉素， 阿莫西林3 .廣譜抗綠膿菌類：美羅西林、哌拉西林(氧哌嗪青霉素)的特征：美羅西林能夠通過正常的血腦障壁青霉素類對于ESBLs (超廣譜內(nèi)酰胺酶)和MRSA (甲氧芐啶耐受力葡萄球菌)無效，1.9、溝通第一代：頭孢唑啉第二代：頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢歌舞劇松第四代：頭孢吡肟、頭孢吡肟的特點(diǎn)：第一代頭孢不能通過血腦屏障，可以用于預(yù)防切口感染的第二代頭孢可以通過炎癥血腦障壁的第三、 四代頭孢抗菌譜寬的第三代頭孢替胺通過正常的血腦障壁，頭孢曲松最多的頭孢他啶與第四代頭孢菌素

10、對銅綠假單胞菌有高抗菌活性，第二代頭孢替胺對內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定， 第4代頭孢替胺在云同步對AmpC酶催化劑穩(wěn)定的MRSA (甲氧芐啶耐受力葡萄球菌)無效，學(xué)習(xí)2.0、PPT、內(nèi)酰胺酶阻化劑類，與內(nèi)酰胺酶阻化劑聯(lián)合應(yīng)用。 例如，阿莫西林鹽酸(例如：力百欽)，氨西林舒巴坦(例如：優(yōu)新)，頭孢歌舞劇宗舒巴坦(例如：舒普深)，哌拉西林他唑巴坦(例如：特治星)抑制酶催化劑強(qiáng)度他唑巴坦最強(qiáng)，其次是克拉維酸，舒巴坦纈氨酸最弱的舒巴坦比他唑巴坦因此，含有單簧管酸的復(fù)合制劑不能用于神經(jīng)中樞感染的防治：對ESBLs (超廣譜內(nèi)酰胺酶)類有效的哌拉西林屬于廣譜抗綠膿菌類，因此哌拉西林他唑巴坦為目前對銅綠假單胞菌抗菌活性最

11、高的抗生素，為2.1、交流PPT、 學(xué)習(xí)氨基甲酰青霉烯類，具有亞胺培南(如泰能)、美羅培南(如美平)等特點(diǎn)：1.廣譜(包括銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)菌) . 穩(wěn)定ESBLs對甲氧芐啶耐受力葡萄球菌的作用差2 .美羅培南可以通過炎癥血腦障壁，不能作為預(yù)防藥物的丙戊酸金屬釷聯(lián)合使用，與丙戊酸金屬釷的血藥濃度下降，癲癇發(fā)作可能性增加的亞胺培南難以通過血腦屏障，癲癇、 出現(xiàn)肌陣攣等神經(jīng)中樞不良反應(yīng)，不適于神經(jīng)中樞感染治療，2.2、溝通PPT、氨基糖苷類、慶大霉素、鏈霉素、阿米卡星、異阿米卡星、西尼汀特點(diǎn)：1.對革蘭氏陰性桿菌(包括銅綠假單胞菌)有較強(qiáng)抗菌活性，正常與炎癥時(shí)， 由于血腦屏障通透性差，防治神經(jīng)

12、中樞感染有腎毒性，不應(yīng)該學(xué)習(xí)2.3、交流PPT、糖肽類、萬古霉素、萬古霉素、萬古霉素、替吉寧的特點(diǎn)：1.對耐受力革蘭氏陽性菌有效，特別是MRSA (甲氧西林抗藥性葡萄球菌) 和MRCNS (甲氧芐啶耐受力凝固酶催化劑陰性葡萄球菌)2.萬古霉素和萬古霉素不能通過正常的血腦屏障，不能作為預(yù)防藥物，但通過炎癥的血腦障壁，能達(dá)到有效的抗菌濃度3 .替尼不能腦脊液和脂肪侵入是腎， 有耳毒性靜脈滴注過快(1hr )可引起紅人綜合征和血栓性靜脈炎，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)低血壓，甚至心臟停跳。學(xué)習(xí)2.4、交流PPT、利福平類、利福平、利福平和利福平的特點(diǎn)：1.有效革蘭陽性菌耐受力2 .通過炎癥血腦障壁，常規(guī)萬古霉素聯(lián)合

13、應(yīng)用MRSA (甲氧芐啶耐受力金黃色葡萄球菌)和MSSA (甲氧芐啶敏感金黃色葡萄球菌) 治療顱內(nèi)感染，學(xué)習(xí)2.5、交流PPT、磷霉素的特點(diǎn)：1.血漿蛋白結(jié)合率小于5%，血腦脊液屏障2 .對甲氧芐啶敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA )、凝固霉素陰性葡萄球菌(MRCNS/MSCNS )、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸菌群等有效的MMS 4 .靜脈滴注速度緩慢，應(yīng)減少靜脈炎的發(fā)生肝、腎功能衰竭者應(yīng)慎重使用，可通過2.6、交流PPT、氨基磺酸類、抗菌譜：大腸菌群、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟球菌、正常血腦障壁治療，濃度副作用多， 抗變態(tài)反應(yīng)、肝腎功能故障、再損害等2.7、交流PPPT、喹諾酮類第一代：第二

14、代：萘二酸第二代：希普欣第三代：左氧氟沙星第四代：莫西沙星、加替沙星、洛美沙星的特點(diǎn)1 .廣泛分布于各組織、體液，可正常通過2 .第二代：廣譜抗G-桿菌第三代基于對G (MSSA )和G-都有效的第三代化學(xué)基，第四代對MRSA敏感，厭氧菌活性高的3 .喹諾酮類藥物可誘發(fā)癲癇發(fā)作，應(yīng)慎重使用學(xué)習(xí)其特點(diǎn)：1.利奈唑胺是一種全新的惡唑啉類合成抗微生物劑，全面復(fù)蓋g菌，對g球菌，特別是多藥耐藥性的g球菌具有抗菌活性2 .在耐受力率低的目前還沒有發(fā)現(xiàn)對葡萄球菌屬、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌的耐受力。 4 .使用本品時(shí)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免濫用，學(xué)習(xí)2.9溝通PPT，選擇神經(jīng)外科抗微生物劑，學(xué)習(xí)3.0溝通PPT

15、，神經(jīng)外科抗生素應(yīng)用分類，預(yù)防性抗生素治療性抗生素， 學(xué)習(xí)3.1溝通PPT神經(jīng)外科預(yù)防抗生素的選擇條件是，根據(jù)正常血腦障壁(BBB )脂溶性低的血漿蛋白結(jié)合率相對分子量180 dal，根據(jù)常見致病菌靜脈注射抗生素的抗菌譜較廣，對ESBLs和MRSA有較高的敏感率，3.2、 可以學(xué)習(xí)交流PPT，推薦神經(jīng)外科預(yù)防抗生素的應(yīng)用的青霉素金屬釷1 .廣譜青霉素(抗綠膿菌類)2.對銅綠假單胞菌、大腸菌群、肺炎桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬、檸檬酸桿菌、沙雷氏屬、不動(dòng)桿菌屬、對青霉素敏感的革蘭氏陽性球菌(MSSA )具有抗菌作用，且大量具有殺菌作用。 細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定3 .達(dá)到腦脊液的滲透率為17% 4.

16、成人一天10g，予二次靜脈滴注。 小盆友，體重1天0 .學(xué)習(xí)0.10.2g/kg，3.3，交流PPT，推薦神經(jīng)外科抗生素預(yù)防應(yīng)用，頭孢曲松1 .廣域抗生素對革蘭陽性菌和革蘭氏陰性細(xì)菌的許多內(nèi)酰胺酶(青霉素酶催化劑和頭孢菌素酶催化劑)具有較高的穩(wěn)定性2 .半衰期最長成人一次12g，2.4時(shí)間一次小盆友(1.5至1.2歲)每日接觸劑量體重2080毫克/公斤。 學(xué)習(xí)3.4、交流PPT，推薦神經(jīng)外科抗生素預(yù)防應(yīng)用，復(fù)方磺胺甲惡唑注射液(SMZ co) 1.對廣譜抗菌、非生產(chǎn)酶催化劑金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、大腸菌群、克雷伯菌屬、變形桿菌屬、腦膜炎奈瑟菌、流感菌有良好抗菌作用的BBB 3

17、.副作用多，與老年成人一次4ml(2 (兩根)，一天兩次，交流3.5次，交流PPT，學(xué)習(xí)預(yù)防性用藥原則，圍手術(shù)期用藥(術(shù)中術(shù)后)盡量抗菌譜寬，在正常BBB的抗生素手術(shù)中安全有效，使用方便，切開皮膚，抗生素在血液和組織有一盞茶殺菌濃度， 貫穿手術(shù)全過程術(shù)后應(yīng)用單一藥品的聯(lián)合用藥不提倡根據(jù)具體情況制定用藥方案，包括3.6、交流PPT、術(shù)中藥*、*上海市抗微生物劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則(試行)、3.7、交流PPT、華山醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)中藥推薦、 術(shù)中靜脈藥物麻醉誘導(dǎo)期給藥手術(shù)時(shí)間長(3hr )，或術(shù)中出血1500ml，應(yīng)反復(fù)給藥抗菌譜寬、半壽期長、易穿透BBB、副作用小的抗生素推薦：頭孢曲松鈉金屬釷(羅氏芬，菌必治) 2g靜滴優(yōu)點(diǎn)：半壽期12hr，安全性好靜脈注射術(shù)野局部沖洗推薦：學(xué)習(xí)慶大生理鹽溶液(3.2萬u/1000ml )、3.8、交流PPT，術(shù)后預(yù)防藥物原則*，抗微生物劑有效壟斷時(shí)間包括手術(shù)經(jīng)過和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總預(yù)防藥物時(shí)間不超過2.4時(shí)間，個(gè)別情況可延長至4