1、急診科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進實施方案一、方案制定目的1、貫徹“以病人為中心”的服務(wù)理念，為患者提供安全、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。2、建立、健全醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的長效管理和考核機制，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改進。切實提高科室醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力。3、運用質(zhì)量管理方法及工具開展醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。二、方案制定依據(jù)1、衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準實施細則(2012版)2、漢濱區(qū)第三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理持續(xù)改進實施方案3、科室質(zhì)量與安全管理小組工作制度三、組織機構(gòu)成立科室質(zhì)量、安全管理小組:組長：王開萬(科主任)副組長：彭莉(護士長)成員：質(zhì)控

2、醫(yī)師:史勝龍 院感醫(yī)師:廖良鈺 質(zhì)控護士: 張亞娟 院感護士:張越男 急救藥品管理專干：仇小花 急救設(shè)備管理專干：康中秀。職責(zé)：王開萬（科主任）:為科室質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人， 全面負責(zé)科室質(zhì)量與安全管理工作。主持質(zhì)量安全小組日常工作，負責(zé)全科質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進。具體分管醫(yī)療質(zhì)量管理：病例質(zhì)控；合理用藥；預(yù)檢分診；8大病種質(zhì)控工作。彭莉（護士長）:負責(zé)護理質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進。分管護理質(zhì)量、院感控制、急救設(shè)備急救藥品管理等工作。史勝龍:(質(zhì)控醫(yī)師):負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)控自查，科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況，死亡、疑難病例討論；危急值管理；主動報告醫(yī)療不良事件，做好質(zhì)量與安全小組活動記

3、錄，通報質(zhì)量安全檢查情況，參加醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控醫(yī)師例會并向科室傳達例會精神，向院質(zhì)量管理部門匯報科室質(zhì)量管理運行情況及質(zhì)控工作改進建議。張亞娟(質(zhì)控護士):負責(zé)科室護理質(zhì)量安全監(jiān)控自查，開展護理質(zhì)量與安全知識培訓(xùn)，分析護理質(zhì)量安全運行數(shù)據(jù)、病人投訴情況，主動報告護理不良事件，對護理質(zhì)量安全存在缺陷認真分析，并提出改進措施，參加醫(yī)院護理質(zhì)控護士例會并向科室傳達。廖良鈺、張越男(院感醫(yī)師、護士):負責(zé)醫(yī)療院感各個環(huán)節(jié)監(jiān)測，監(jiān)督科室醫(yī)生嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護。組織本科醫(yī)生參加感控知識培訓(xùn)。負責(zé)組織對本科醫(yī)師感染病例進行討論，記錄完善。監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)

4、病原學(xué)檢驗及藥敏實驗結(jié)果對感染病人合理用藥，出現(xiàn)醫(yī)院感染病例，要及時督促主管醫(yī)生填報登記卡，在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感控科，完成院感控科下達的各項任務(wù)?？抵行悖贺撠?zé)急救設(shè)備相關(guān)管理，如周查、設(shè)備運行保養(yǎng)；科室人員設(shè)備操作月考核。四、科室質(zhì)量控制目標(biāo):急診科質(zhì)量控制目標(biāo)：危重病人搶救成功率85%急診病歷書寫格式合格率90%首診負責(zé)制率100%急診留觀時間72小時急診抗菌藥物比例30%搶救物品完好率100%急診會診30分鐘內(nèi)85%設(shè)備操作與技能考核合格率95%重大疫情、大批傷員搶救上報率100%抗生素使用DDD值40DD綜合藥品比例33%5分鐘內(nèi)出車率100%五、實施細則(一)科室質(zhì)量、安全小組總體活

5、動安排1、活動時間，每月固定進行一次質(zhì)量、安全小組活動。時間為下月第一周周四下午。同時根據(jù)科室具體運行情況可臨時召開。以適應(yīng)急診特點，及時解決科室各項管理工作遇到的問題。2、針對科室日常運行存在的質(zhì)量安全問題進行研究分析整改，可選擇個突出問題作為主題。充分應(yīng)用PDCA等質(zhì)量工具控續(xù)整改。對于專項質(zhì)量安全管理活動進行分析，對存在問題制定持續(xù)改進3、地點:急診醫(yī)辦；人員:全體質(zhì)量、安全活動小組成員4、每次活動前，要提前一周安排主題并通知小組成員積極準備。(二)、科室質(zhì)量安全集中自查1、時間: 科室質(zhì)控會議前一天(定為急診科績效考核日或質(zhì)量檢查日)2、參加自查人員:全體質(zhì)控小組成員3、檢查內(nèi)容:含院

6、感、病歷質(zhì)控、處方點評、設(shè)備檢查、各項登記、預(yù)檢分診等內(nèi)容。4、檢查結(jié)果運用A將檢查結(jié)果進行匯總分析，全科通報。B做為科室質(zhì)量、安全持續(xù)改講的重要依掘C做為科室績效考核分配的重要依據(jù)。(三)科室質(zhì)量、安全日常專項管理1.病案管理（含院前急救病歷、留觀病歷）（1）每周進行一次病案專項檢查，包括門診病歷、院前急救病歷、留觀病歷、住院病歷。同時利用科室大查房前對住院病歷、運行病歷進行抽查。對留觀病歷、院前急救病歷采取每日監(jiān)管，由王開萬負責(zé)落實。（2）檢查方法每次隨機抽查留觀病歷3份、住院病歷3份。保證每位醫(yī)師有一份病歷。（3）每月對所有留觀病人及超72小時病人進行統(tǒng)計，明確超時比率，做好長效監(jiān)控；對

7、超72小時的病歷進行原因分析。并提出改進措施，以持續(xù)改進。 （3）每月在科室質(zhì)量、安全小組活動會議上對存在的問題匯總歸納，分析原因，提出改進措施，每季度利用質(zhì)量工具對存在的問題持續(xù)整改。對查出問題落實處罰。病厲中涉及的合理用藥問題不在此列。2.合理用藥(包括抗生素)管理（1）每月第二周周三進行一次門診處方合理用藥專項檢查（王開萬負責(zé)）。（2）檢查方法為每次隨機抽查每位醫(yī)師1-2份病歷進行點評，并有點評記錄。（3）地點在醫(yī)生辦公室，參加人員為全體醫(yī)生。（4）每月在科室質(zhì)量、安全小組活動會議上對存在的問題匯總歸納，分析原因，提出改進措施。（5）抗生素管理納入本活動并討論（6）按合理用藥相關(guān)處罰規(guī)定

8、落實處罰。3.危急值管理（由史勝龍負責(zé)）（1）建立危急值管理專項登記本，做好登記，及時處理，嚴格交接班。（2）每天利用晨交班對危急值登記本進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時改正，每月對危急值進行一次追蹤法檢查(科室質(zhì)量安全自查日)，對存在問題進行分析、總結(jié)、并提出改進意見。每月將檢查結(jié)果全科通報，并落實處罰。4.院感管理（1）每月全科醫(yī)護組織一次院感知識培訓(xùn)(由院感醫(yī)師廖良鈺及院感護士張越男負責(zé))并有記錄（2）對院感環(huán)節(jié)進行日常監(jiān)測并有記錄(彭莉、張越男負責(zé))，每月院感小組對科室院感各個環(huán)節(jié)進行一次專項檢查并有記錄。（3）每季度對檢查的問題匯總、分析，并有改進措施、效果評價。5.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及三基三嚴管理（張

9、文兵負責(zé)）（1）每月進行一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及三基三嚴培訓(xùn)(具體內(nèi)容見安排表)，盡量采用幻燈授課，科內(nèi)人員輪流授課。有講課課件及培訓(xùn)記錄。由張文兵負責(zé)監(jiān)管（2）每月進行一次培訓(xùn)后考核。6、疑難、危重、死亡討論記錄（史勝龍負責(zé)）（1）討論范圍包括門診病人、留觀病人和住院病人（2）疑難、危重病人討論按醫(yī)院制度及核心制度要求執(zhí)行，死亡病例必須全部討論。按照制度要求進行并做好記錄。7、醫(yī)療安全不良事件管理（李康負責(zé)）（1）建立醫(yī)療安全不良事件專項記錄本（2）做好登記，并有分析及改進措施（3）每月在科室質(zhì)量、安全小組活動會議上對存在的問題匯總歸納，分析原因，提出改進措施。8.出院病人隨訪管理（1）出院隨訪100

10、%（2）專人管理（劉健醫(yī)師）出院隨訪登記本，及時提醒和督促主管醫(yī)師進行隨訪。9.急救藥品管理（仇小花負責(zé)）（1）急救藥品由護理專門管理（2）每季度對急救藥品管理存在問題進行進行分析總結(jié)，持續(xù)改進10.急救設(shè)備（康中秀負責(zé)）（1）急救設(shè)備由護理專門管理（2）每班交接，通電檢查。設(shè)備故障及時報修，并有替代設(shè)備。每季度對急救藥品管理存在問題進行分析總結(jié)，持續(xù)改進11.交接班本（張文兵負責(zé)）（1）交接班本納入日常監(jiān)管，王開萬每天晨交班都要對交接班本進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正（2）對反復(fù)出問題的同志落實處罰。 12.預(yù)檢分診（王開萬負責(zé)）（1）每周五對預(yù)檢分診本進行檢查，匯總，并對存在問題及時反饋。（2

11、）每月對存在的問題匯總歸納，分析原因，提出改進措施。 13.急診八大病種質(zhì)控（王開萬負責(zé)）（1）建立急診八大病種登記本，及時登記（2）對照各病種時限要求，對每例病例做好質(zhì)控，每月進行匯總。對存在問題及時匯總分析，提出改善建議并落實。 14.會診管理（張文兵負責(zé)） （1）建立會診登記本，監(jiān)管每位醫(yī)生做好登記，及時檢查發(fā)現(xiàn)問題。 （2）監(jiān)管會診醫(yī)師資質(zhì)、是否符合會診時限要求。每月檢查一次。并在每月質(zhì)控會議上進行通報。15.新業(yè)務(wù)、新技術(shù)管理（劉建負責(zé)）每半年對科室新技術(shù)、新業(yè)務(wù)進行總結(jié)分析，找出并解決影響開展的因素，以利于新技術(shù)、新業(yè)務(wù)能順利開展。16.實習(xí)、進修轉(zhuǎn)科醫(yī)師管理（王開萬負責(zé)）(1)帶

12、教老師對出科進行理論考核1次（出科理論考試），可以半年集中一次。(2)必須掌握心肺復(fù)蘇、電除顫技術(shù)（出科操作考核），也可以半年集中一次。17、三無人員管理（王開萬負責(zé)）（1）建立三無人員專項登記本（2）每個三無人員走急診綠色通道（3）每半年對三無人員救治情況進行分析，并對不足之處有改進措施及總結(jié)。18、搶救記錄本（包括重點病種搶救記錄）（劉建負責(zé)）（1）納入月自查、統(tǒng)計、監(jiān)控（2）每月對存在問題匯總分析，提出改進措施（3）根據(jù)存在問題進行PDCA持續(xù)改進19.醫(yī)院層面反饋問題總結(jié)及專項質(zhì)控（王開萬負責(zé)）(1)每月底對質(zhì)控部、醫(yī)教部、門診部等職能部門反饋的科室存在的問題歸納、總結(jié)，分析原因，提出改進措施。(2)每季度對改進情況進行效果評價，對仍存在問題持續(xù)改進。五、檢查與考核1.月通報、考核每月要對科室醫(yī)療質(zhì)量、安全管理內(nèi)容進行進行檢查評估，對存在的問題進行全科通報。并與月績效掛鉤。2.年通報、考核對全年科室醫(yī)療質(zhì)量、安全情況全面分析總結(jié)，好的方面予以表揚并繼續(xù)堅持，不足之處提出改進措施，并落實獎懲。六、分析評價、改進措施科室針對每個專項內(nèi)容利用質(zhì)量工具定期進行分析、評價。制定切實有效的整改方案，并對整改情況進行追蹤檢查，建立醫(yī)療質(zhì)量、安