1、急性缺血性腦卒中的診治,1,2,急性缺血性腦卒中（腦梗死）是最常見(jiàn)的腦卒中類(lèi)型，占全部腦卒中的60%80% 其急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一 臨床一般指發(fā)病后2 周內(nèi)為急性期，2-6月為恢復(fù)期，6月后為后遺癥期,3,病理分期,超早期（缺血1-6小時(shí)）：病變不明顯 急性期（缺血624小時(shí)）：蒼白，輕度腫脹，各細(xì)胞呈明顯缺血改變 壞死期（缺血12日）：細(xì)胞脫失，壞變，明顯水腫 軟化期（3日-3周）：液化 恢復(fù)期（3-4周后）：瘢痕或中風(fēng)囊形成 主要影響因素：缺血速度、耐受性,4,I 院前處理,院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。 一、院前腦卒中的識(shí)別 若患者突然出現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒

2、中的可能：一側(cè)肢體無(wú)力麻木；一側(cè)面部麻木口角歪斜；語(yǔ)言障礙；眼視物改變、凝視；眩暈伴嘔吐；頭痛、嘔吐；意識(shí)障礙或抽搐。,5,6,應(yīng)避免： 非低血糖患者輸含糖液體 過(guò)度降低血壓 大量靜脈輸液 推薦意見(jiàn)：進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（級(jí)推薦）。,7,一、診斷 1病史采集和體格檢查： 2診斷和評(píng)估步驟： 二、處理,急診室診斷及處理,8,診斷和評(píng)估步驟,是否適合 溶栓治療？,是缺血性還是 出血性腦卒中？,是否為 腦卒中？,排除非腦血管病如腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及臟器功能?chē)?yán)重障礙等引起的腦部病變。,排除出血性腦卒中,發(fā)病時(shí)間是否在4.5或6h內(nèi)，

3、有無(wú)溶栓適應(yīng)證,9,二、處理,需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。 推薦意見(jiàn)：快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60 min內(nèi)完成腦CT等評(píng)估并做出治療決定（級(jí)推薦）。,10,卒中單元或神經(jīng)內(nèi)科病房,推薦意見(jiàn)：收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元（級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）或神經(jīng)內(nèi)科病房（級(jí)推薦）接受治療。,11, 急性期診斷與治療,一、評(píng)估和診斷 二、一般處理 三、特異性治療 四、急性期并發(fā)癥的處理,12,一、評(píng)估和診斷,腦卒中的評(píng)估和診斷包括：病史和體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷和病因分型等。,13,

4、（一）病史和體征 1病史采集：詢(xún)問(wèn)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要。 2評(píng)估氣道、呼吸和循環(huán)功能后立即一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢 3可用腦卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度。,14,NIHSS（NIH Stroke Scale ）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表,0-1分表示正?；蜈吔谡?，1-4分表示輕微中風(fēng)，5-15分表示中度中風(fēng)，15-20分表示中重度中風(fēng)，20分以上為重度中風(fēng)，分?jǐn)?shù)越高表示病況越嚴(yán)重。 比Glasgw Coma Scale 簡(jiǎn)潔、可信度高、準(zhǔn)確性高，且具有共通性及低敏感度。,15,1腦病變檢查：CT,MRI(DWI) 2血管病變檢查：頸動(dòng)脈超聲，TCD,CTA,MRA,DSA,16,CT:疑似腦

5、卒中患者首選，急性腦出血首選 MRI:識(shí)別急性小梗死灶及后顱窩梗死優(yōu)于平掃CT，卒中未及時(shí)就診者首選 DWI :在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶可早期確定大小、部位與時(shí)間,17,懷疑血管狹窄或閉塞及動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形需做血管檢查 DSA:當(dāng)前血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn) CTA、MRA：可提供有關(guān)血管閉塞或狹窄的信息 TCD:評(píng)估顱內(nèi)外血管情況，監(jiān)測(cè)微栓子 頸動(dòng)脈雙功超聲：發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變（狹窄，斑塊）,18,所有患者都應(yīng)做的檢查： 平掃腦CT或MRI； 血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)； 心電圖和心肌缺血標(biāo)志物； 全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)； 凝血酶原時(shí)間（PT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）和活化部分凝血

6、活酶時(shí)APTT）； 氧飽和度； 胸部X 線(xiàn)檢查,19,診斷,20,對(duì)急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級(jí)預(yù)防措施。 當(dāng)前國(guó)際廣泛使用TOAST(the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)病因分型,21,常用分型,TOAST分型法 大動(dòng)脈粥樣硬化型(LAA)（最新：動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成） 心源性栓塞型(CE) 小動(dòng)脈閉塞型(SAA) 其他明確病因型(SOE) 不明原因型(SUE),OCSP英國(guó)牛津郡社區(qū)腦卒中規(guī)劃(oxfordshire community stroke project， OCSP 完全前循環(huán)

7、梗死（TACI） 部分前循環(huán)梗死（PACI） 后循環(huán)梗死（POCI） 腔隙性梗死（LACI）,22,分水嶺梗死,23,大腦中動(dòng)脈梗死,24,丘腦出血,25,在臨床上最實(shí)用的是急性期確定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在36小時(shí)的復(fù)流時(shí)間窗內(nèi)，常規(guī)CT和MRI不易顯示梗塞灶及確定范圍。 按解剖部位分為大腦梗塞、小腦梗塞及腦干梗塞，其中大腦梗塞有可分為： 1. 大梗塞：超過(guò)一個(gè)腦葉，5cm以上。 2. 中梗塞：小于一個(gè)腦葉，3.1 5cm。 3. 小梗塞：1.6 3cm。 4. 腔隙梗塞：2cm以下。 5. 多發(fā)性梗塞：多個(gè)中、小及腔隙梗塞。,26,各型腦梗死的治療,1. 大梗塞（OSCP

8、的TACI）：抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，在時(shí)間窗（36小時(shí)）內(nèi)符合條件者可緊急溶栓（本型易出血）。 2. 中梗塞（PACI、較重的POCI）：時(shí)間窗內(nèi)的溶栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內(nèi)壓。 3. 小梗塞（較局限的PACI、較輕的POCI）：緩和的改善腦血循環(huán)。 4. 腔隙性梗塞：改善腦血循環(huán)，控制危險(xiǎn)因素（尤其是高血壓）。 5. 多發(fā)性梗塞：按輕重情況，分別采用小或中梗塞的治療方案。,27,分水嶺梗死：病因治療, 1.全身性疾?。喝缧菘?、血液病等導(dǎo)致腦低灌注；2.局部因素：血管狹窄、閉塞等所致低灌注。擴(kuò)容升壓、腦保護(hù)劑 。 心源性栓塞型：腦栓塞治療，原發(fā)病治療，抗凝治療（本型易出血）。,28,

9、診斷步驟,病因分型？,是否為 腦卒中？,是否為缺血 性腦卒中？,腦卒中 嚴(yán)重程度,能否進(jìn)行 溶栓治療,29,推薦意見(jiàn)： 1、完成上述必須檢查（級(jí)推薦）。 2、在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT檢查（級(jí)推薦）。 3、用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度（級(jí)推薦）。 4、應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（級(jí)推薦），6h內(nèi)可不查 5、根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（級(jí)推薦）。,30,二、一般處理,吸氧與呼吸支持,心臟監(jiān)測(cè)與 心臟病變處理,體溫控制,血壓控制,血糖控制,營(yíng)養(yǎng)支持,一般處理,31,合并低氧血癥患者應(yīng)給予吸氧，氣道功能?chē)?yán)重障礙者（3或4度呼困）應(yīng)給予氣道支持及輔助呼吸。 避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。 38退

10、熱；中樞性高熱予物理降溫，感染予抗生素 血糖超過(guò)11.1 mmol/L 時(shí)給予胰島素治療；血糖低于2.8mmol/L時(shí)給予10%20%葡萄糖口服或注射治療。 正常經(jīng)口進(jìn)食者無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),32,推薦意見(jiàn)：（1）準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓180 mmhg、舒張壓 100 mmhg。 （2）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。先降顱壓，血壓持續(xù)升高，收縮壓200 mmhg 或舒張壓110 mmhg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀(guān)察血壓變化，必要時(shí)可靜

11、脈使用短效藥物，最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過(guò)低。 （3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開(kāi)始恢復(fù)使用降壓藥物。,血壓管理,33,腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。 低血壓增加預(yù)后不良的可能性 低血壓的原因應(yīng)該查明，潛在的原因是主動(dòng)脈夾層，低血容量，失血，心輸出量減少，繼發(fā)心臟缺血或心律失常,34,特異性治療,改善腦循環(huán) 神經(jīng)保護(hù) 其他治療 中醫(yī)中藥,35,三、特異性治療（一）改善腦血循環(huán),36,靜脈溶栓的適應(yīng)證： A年齡18-80歲； B發(fā)病4.5h以?xún)?nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）； C腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1h，且

12、比較嚴(yán)重； D腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變； E患者或家屬簽署知情同意書(shū)。,37,禁忌證：A既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。B近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。C嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。D體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。E已口服抗凝藥，且INR1.5； 48h內(nèi)接受過(guò)肝素治療（APTT超出正常范圍）。F血小板計(jì)數(shù)低于100109/L，血糖 180 mmhg，或舒張壓100 m

13、mhg。H，妊娠。I不合作。,38,靜脈溶栓,對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h 內(nèi)（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和34.5h（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。 使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大劑量為90 mg）靜脈滴注，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。,39,發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA 可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。 使用方法：尿激酶100萬(wàn)150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100200 ml，持續(xù)靜脈滴注30 min，用藥期間應(yīng)如前述

14、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。,40,動(dòng)脈溶栓,發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。 發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）。,41,抗血小板聚集,48小時(shí)內(nèi)啟用；溶栓治療者24h后開(kāi)始使用 單獨(dú)用藥，當(dāng)合并不穩(wěn)定心絞痛、無(wú)Q波MI或冠脈支架置入術(shù)者聯(lián)合使用阿司匹林與氯吡格雷。,42,首選阿司匹林：急性缺血性卒中48h內(nèi)阿司匹林至少150mg （150300 mg/d） ，療程一般要2周，2周后按照二級(jí)

15、預(yù)防（50150 mg/d，常用100 mg/d）進(jìn)行抗栓治療。 危險(xiǎn)因素越多使用氯吡格雷的獲益可能越大 ：預(yù)防劑量75 mg/d,43,抗凝 推薦意見(jiàn)：大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者不需早期抗凝 少數(shù)需要者需慎重選擇抗凝治療 特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。,44,低分子量肝素在腦血管疾病中應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)中建議,1. 臨床上對(duì)房顫、頻繁發(fā)作一過(guò)性腦缺血性發(fā)作（TIA）或椎-基底動(dòng)脈TIA 患者可考慮選用抗凝治療。2. 低分子肝素并非適用于所有急性缺血性卒中患者。3. 所有卒中患者積極進(jìn)行顱內(nèi)外血管檢查，包括腦血流圖、血管造影或磁共振血管造影、CT

16、 血管成像等。4. 對(duì)于合并顱內(nèi)血管狹窄的急性卒中患者，低分子肝素治療有效。5. 如果患者因房顫、夾層動(dòng)脈瘤等，擬長(zhǎng)期應(yīng)用華法林，治療卒中時(shí)可以考慮應(yīng)用低分子肝素。,45,常用藥有肝素，低分子肝素，口服藥有華法林 抗凝治療最好監(jiān)測(cè)INR值，應(yīng)控制在2.03.0之間(正常0.9-1.1 ）。如果沒(méi)有監(jiān)測(cè)INR的條件，則不能使用華法林，只能選用阿司匹林（200mg）等治療。低分子肝素鈣雖然使用后出血副作用幾率低，但仍應(yīng)該定期復(fù)查凝血功能及血小板情況,46,降纖：,大量的研究都證實(shí)纖維蛋白原是卒中和心肌梗死的危險(xiǎn)因素 對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療,47

17、,降纖酶（巴曲酶 、纖溶酶等）,用藥前血纖維蛋白原濃度不得低于1g/L。 增加顱內(nèi)外出血事件的風(fēng)險(xiǎn)，出血事件的發(fā)生與FIB水平相關(guān)。,48,擴(kuò)容,推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)） （2）對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類(lèi)患者不推薦使用擴(kuò)血管治療（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,49,推薦意見(jiàn)：對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療（級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）,50,（二）神經(jīng)保護(hù),神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 常用藥：依達(dá)拉奉，胞二磷膽

18、堿,51,（三）其他療法,丁苯酞 尤瑞克林等近年應(yīng)用的藥物 中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCT進(jìn)一步證實(shí)。,52,四、急性期并發(fā)癥的處理,（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高 推薦意見(jiàn)：（1）臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素（級(jí)推薦） （2）可使用甘露醇靜脈滴注（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米等（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)） （3）對(duì)于發(fā)病48h內(nèi)，60 歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿(mǎn)意且無(wú)禁忌證者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）（4）對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）,53,甘露醇在腦梗死急

19、性期治療有效 甘露醇常規(guī)20%溶液125/250ml靜滴，6-8小時(shí)一次 大面積腦梗，水腫明顯，有占位效應(yīng)的應(yīng)用 心、腎功能不全者慎用（可與甘油果糖，呋塞米聯(lián)合使用），注意電解質(zhì)紊亂 腦梗塞2-5天為水腫高峰期,54,（二）出血轉(zhuǎn)化,推薦意見(jiàn)：（1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理參見(jiàn)腦出血指南。 （2）可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后710 d開(kāi)始抗栓治療；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。,55,在病情趨于平穩(wěn)的情況下又突然加重，應(yīng)及時(shí)行頭顱CT檢查確診 腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8.5%-30%，其中有癥狀的為

20、1.5%-5%。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡大于70歲、應(yīng)用抗栓藥物（尤其是抗凝藥物）或溶栓藥物等會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。,56,（三）癲癇,給藥推薦意見(jiàn)： （1）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。 （2）孤立發(fā)作1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物。 （3）腦卒中后23個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療，即進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療（級(jí)推薦） （4）腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（級(jí)推薦）。,57,常用藥 丙戊酸鈉大發(fā)作和局限性發(fā)作 卡馬西平單純性及復(fù)雜性局限發(fā)作 乙琥胺防止小發(fā)作（失神發(fā)作） 地西泮（安定）癲癇持續(xù)狀態(tài)首選,58,（四）吞咽困難,（1）建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 （2）吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻胃管進(jìn)食（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），吞咽困難長(zhǎng)期不能恢復(fù)者可行PEC進(jìn)食（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,59,（五）肺炎,推薦意見(jiàn)：（l）早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問(wèn)題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎（級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）。 （2）疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素（級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。,60,感染應(yīng)早期預(yù)防，但不預(yù)防