1、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 卞華,糖尿病與非酒精性脂肪性肝病,NAFLD的定義及流行現(xiàn)狀,NAFLD 患病率 普通人群：20-30% 糖尿病前期/糖尿病: 24-33% / 80% 肥胖患者： 80%,中華內(nèi)分泌分會肝病與代謝學(xué)組，中華內(nèi)分泌代謝雜志 2010;26(7)：531-534,2,NAFLD 代謝綜合征的新組分, 與代謝綜合征密切伴隨 預(yù)測代謝綜合征的發(fā)生 預(yù)測2型糖尿病發(fā)生 預(yù)測心血管疾病 NAFLD患者是2型糖尿病和心血管疾病 的高危人群,.,Lancet Diabetes Endocrinol. 2014:901-910.,糖尿病是NAFLD發(fā)生NASH和 肝纖維化的危險因素,高血

2、糖,糖尿病的代謝狀態(tài)和NAFLD的病理之間存在復(fù)雜的相互作用 單純性脂肪肝，在2型糖尿病中也并非良性病程，隨著病程的延長也可導(dǎo)致肝臟損害及纖維化 合并糖代謝異常的NAFLD患者更易發(fā)展為NASH NASH患病率：糖尿病患者 63-87% 非糖尿病患者 20-30 % 糖尿病加速NAFLD向纖維化的進展（肝纖維化 22-89%） 伴有NAFLD的2型糖尿病肝病NASH及肝纖維化風(fēng)險增加至少2倍 伴有NAFLD的2型糖尿病肝病相關(guān)死亡率增加 10 倍 總體死亡風(fēng)險增加 2.23.3倍,Leite NC, et al. Liver Int. 2011 May;31(5):700-706 Doyche

3、va I,et al. J Diabetes Complications. 2013 May-Jun;27(3):293-300 Manchanayake J, et al. J Gastroenterol Hepatol 26:510516 Cusi K. Diabetologia.2016 Apr 21. Epub ahead of print Luger M et al. Obes Surg.2016 Mar 17. Epub ahead of print,4,Cusi K.Endocrinol Metab Clin N Am 45 (2016) 765781,Type 2 DM,NAF

4、LD,NASH,fibrosis,2型糖尿病加劇NAFLD進展的可能機制,Selective Hepatic Insulin Resistance,Beta Cell Deficiency,Inflammation(Systemic and Intra-hepatic) and Activation of the Innate Immune System Oxidative Stress Signaling and Oxygen Species ER Stress FFA Diacylglycerol(DAG) Cholesterol Lysophosphatidylcholine, Lipo

5、lysis from Adipocytes Hepatic de novo Lipogenesis(SREBP1c),Systemic and Hepatic Insulin Resistance,Compensatory Hyperinsulinemia,Hyperglycemia Advanced Glycation,Williams KH, et al. Endocr Rev. 2013 Feb;34(1):84-129,Relative Insulin Deficiency, FA -oxidation Extra-hepatic Transport of TG,Hepatocyte

6、Fat Pool,Compensatory hyperinsulinemia,5,我國糖尿病人數(shù)眾多,NAFLD 患病率 糖尿病前期/糖尿病: 24-33% /60-80% (國外報道) 我國糖尿病患者約1.1億(11.6%) 糖尿病前期患者約 4.9億(50.1%) 推測我國糖代謝異常人群中NAFLD患病人數(shù)眾多 我國糖代謝異?；颊咧校?NAFLD, 尤其是NASH、肝纖維化的患病率？ 脂肪肝的嚴(yán)重程度及嚴(yán)重程度的差異對糖代謝的影響？,Xu Y et al. JAMA;2013 Sep 4;310(9):948-59 中華內(nèi)分泌分會肝病與代謝學(xué)組，中華內(nèi)分泌代謝雜志 2010;26(7)：5

7、31-534,6,NAFLD、NASH及肝纖維化的診斷方法,肝臟定量超聲 無創(chuàng)、低廉、簡便 能準(zhǔn)確定量脂肪含量 在大規(guī)模人群的肝臟脂肪含量和糖脂代謝參數(shù)的量效關(guān)系研究,NAFLD+糖代謝異常,評價脂肪肝,評價炎癥、纖維化,7,中山醫(yī)院內(nèi)分泌科住院糖尿病人肝酶增高檢出率,Yan Yan, Gao Xin et al. Unpublished data,不同糖代謝人群肝酶狀況,注: *P 0.05 vs. NC,*P0.01 vs. NC; #P0.01 vs. IGR; P0.01 vs. NT2DM.,*,*#,*,*#,#,*#,#,肝酶增高檢出率%,糖代謝異常人群中肝酶增高檢出率 29.5

8、%,*,9,卞華 高鑫 未發(fā)表數(shù)據(jù),肝酶異常原因的構(gòu)成比,10,卞華 高鑫 未發(fā)表數(shù)據(jù),超聲診斷NAFLD檢出率,注: *P0.01 vs. NC; # P0.01 vs. IGR; P0.01 vs. NT2DM.,*,*#,#,*,*#,#,11,卞華 高鑫 未發(fā)表數(shù)據(jù),定量超聲肝臟脂肪含量結(jié)果,注:*P0.01 vs. NC; #P0.01 vs. IGR; P0.01 vs. NT2DM.，LFC中位數(shù),*,*#,*,*,*#,*,排除其他可能損肝因素后,12,卞華 高鑫 未發(fā)表數(shù)據(jù),肝臟脂肪含量(MRS)與糖尿病病程的關(guān)系,注：偏相關(guān)分析，校正因素：性別、年齡、BMI和口服降糖藥、降

9、脂藥、注射胰島素情況。,注：P 值表示四組間LFC總體比較結(jié)果；*表示與病程0-5年組比較 P0.05。,r = -0.233, P0.01,肝臟脂肪含量與進展性纖維化的關(guān)系,注：P值表示三組間參數(shù)總體比較結(jié)果；*表示與NFS-1.455組比較，P0.05；#表示與NFS= -1.4550.676組比較，P0.05。,r = -0.164, P0.01,NAFLD進展性纖維化和糖尿病病程,Logistic回歸分析NAFLD患者發(fā)生進展性纖維化的危險因素：,注：因變量：NFS評分等級；自變量：糖尿病病程、腰圍、收縮壓、RBC、Hb、WBC、TC、TG、APO-B、ALT、AST、-GT；校正因素

10、：性別。,注：*表示與 第1組比較，P0.05；# 表示與 第2組比較，P0.05,r =0.281, P0.01,糖尿病病程可能是NAFLD發(fā)展為進展性肝病的危險因素,NAFLD患者NAFLD Fibrosis Score評分情況：,住院T2DM患者進展性纖維化檢出情況,張林杉 高鑫 未發(fā)表數(shù)據(jù),Leite NC, et al. Liver Int,2011,31:700-706. Amarapurka DN, et al.Ann Hepatol,2006,5,:30-33. Gupte P,et al. J Gastroenterol Hepatol,2004,19:854-858. Pr

11、ashanth M, et al.J Assoc Physicians India,2009,57:205-210.,17,Sobhonslidsuk A eal.Asian Pac J Cancer Prev.2015;16:1789-94.,Yilmaz Y et alDiabetesComplications.2014 :328-31.,評分標(biāo)準(zhǔn),NAFLD病理學(xué)診斷采用NAFLD活動性評分(NAS積分)和肝纖維化(S)分級 NAS積分(08分) : 肝細(xì)胞脂肪變性: 0分( 66%) 小葉內(nèi)炎癥( 200倍鏡計數(shù)壞死灶) : 0 分(無) ; 1分( 4 個) 肝細(xì)胞氣球樣變: 0分,

12、無; 1分,少見; 2分,多見 NAS 4分則可診斷NASH,介于兩者之間者為NASH可能；S分為04級：,肝臟特征,總?cè)巳?n=131）,ALT正?；颊撸╪=29）,卞華 高鑫 未發(fā)表數(shù)據(jù),卞華 高鑫 未發(fā)表數(shù)據(jù),卞華 高鑫 未發(fā)表數(shù)據(jù),卞華 高鑫 未發(fā)表數(shù)據(jù),糖代謝異常的NAFLD患者肝臟組織學(xué)病變嚴(yán)重，普遍存在炎癥及纖維化；肝酶正常不能排除炎癥、纖維化；有學(xué)者建議對所有合并糖尿病的NAFLD均進行肝臟病理活檢,卞華 高鑫 未發(fā)表數(shù)據(jù),2型糖尿病使肝癌的發(fā)生風(fēng)險增加,丹麥 study：隨訪16年 NAFLD患者與非NAFLD患者標(biāo)化HCC發(fā)病率比值：4.4 根據(jù)不同的研究人群（普通人群為基

13、礎(chǔ)自然病程vs.有無肝纖維化或肝硬化的臨床研究人群）不同，從進展性肝纖維化或肝硬化隨訪5年7.6%到大規(guī)模隨訪5.6年僅0.25% NASH相關(guān)的HCC每年增加9%，NASH 是美國肝硬化及肝移植的第二大原因 原發(fā)性肝癌中 48% 丙肝 26% 脂肪肝 14% 酒精肝 8% 乙肝 NAFLD患者發(fā)生HCC危險因素 年齡大于70歲，糖尿病，高血壓，肥胖者，PNPLA3rs738409 CG的基因多態(tài)性 2型糖尿病患者，HCC的發(fā)生風(fēng)險增加2-4倍 糖尿病合并肥胖患者，HCC風(fēng)險增加10倍 NAFLD所致的肝癌可以由肝硬化引起，但是也有約三分之一的患者不存在肝硬化即可發(fā)生肝癌,Cusi K. Di

14、abetologia.2016 Apr 21. Epub ahead of print Cusi K. Endocrinol Metab Clin N Am 2016765781,卞華 高鑫 未發(fā)表數(shù)據(jù),NAS積分與代謝紊亂及肝酶正相關(guān),卞華 高鑫 未發(fā)表數(shù)據(jù),纖維化評分與代謝紊亂及肝酶正相關(guān),卞華 高鑫 未發(fā)表數(shù)據(jù),DM合并NAFLD患者更易發(fā)生CVD及微血管病變,Armstrong MJ et al. Hepatology.2014 ,59(3):1174-97,DM合并NAFLD患者更易發(fā)生CVD病變,Cusi K.Endocrinol Metab Clin N Am 45 (2016)

15、 765781,DM合并NAFLD患者更易發(fā)生微血管病變,橫斷面及前瞻性研究顯示，伴有糖尿病的NAFLD 患者eGFR及微量白蛋白尿增加，且NASH及肝纖維化患者較單純脂肪肝患者腎臟損害更明顯 糖尿病視網(wǎng)膜病變相關(guān)研究幾乎為空白，一項針對2103 名受試者的研究顯示伴有糖尿病的NAFLD 患者增殖性及需要激光治療的視網(wǎng)膜病變增加(OR, 1.8 1.13.7),Cusi K.Endocrinol Metab Clin N Am 45 (2016) 765781,篩查及評估,在高危人群中篩查-如2型糖尿病、肥胖患者中篩查NAFLD 重視在NALFD合并2型糖尿病的患者中評估代謝紊亂和糖尿病并發(fā)癥

16、 重視在NALFD合并2型糖尿病的患者中評估肝臟不良結(jié)局 建議每位NAFLD患者使用無創(chuàng)評分系統(tǒng)評價脂肪肝 如有進展性纖維化建議彈性超聲和肝臟病理活檢,評估及隨訪,對不存在代謝紊亂的NAFLD患者，建議每2年隨訪 對存在NASH 和/或纖維化患者需每年隨訪 對NASH 肝硬化患者每6月隨訪 隨訪內(nèi)容包括生化指標(biāo)、合并癥及纖維化評估 必要時5年隨訪肝穿刺,2016EASLEASDEASO指南,NAFLD的診斷,臨床表現(xiàn)：可無明顯癥狀及體征或伴有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛等癥狀，常伴超重/肥胖、糖尿病、MS等癥狀 實驗室檢查：轉(zhuǎn)氨酶正常/升高 輔助檢查：B超示脂肪肝（最常用，敏感性低） CT、MRS

17、、病理提示脂肪肝 脂肪肝評分最有效的是脂肪肝指數(shù)（FLI）、SteatoTest及NAFLD肝脂肪評分 無法進行或不能進行影像學(xué)檢查（如大規(guī)模流行病學(xué)研究），血清指標(biāo)和評分是診斷脂肪肝可選的方法,2016EASLEASDEASO指南,Lipid peak / water peak was 0.45 by 1H MRS Liver fat content was 45% by pathologic diagnosis（20）,Lipid peak / water peak was 1.98 by 1H MRS Liver fat content was 80% by pathologic dia

18、gnosis （20）,1H MRS:直接測定肝細(xì)胞內(nèi)甘油三脂的含量,肝臟脂肪含量=脂峰下面積/（脂峰下面積+水峰下面積） 脂肪肝5.5%,NASH的診斷,NASH 肝臟病理活檢是了解是否存在NASH及其嚴(yán)重程度的唯一有效“金標(biāo)準(zhǔn)”,沒有一項無創(chuàng)的檢查可替代 細(xì)胞角蛋白-18片段 (肝細(xì)胞凋亡的標(biāo)志）對NASH的診斷有輕度的準(zhǔn)確性（敏感性66%，特異性82%）,2016EASLEASDEASO指南,肝纖維化的診斷（實驗室檢查）,無創(chuàng)生化指標(biāo)包括透明質(zhì)酸、金屬蛋白酶類-1組織抑制劑、鐵蛋白、尿酸、AST/ALT比值或衍生的一些公式等 一些纖維化的公式包括FIB4指數(shù)、NAFLD纖維化積分、增強肝

19、纖維化（ELF）和FibroTest等 這些評分能很好地區(qū)分S3與S3，陰性預(yù)測值（NPVs）高于相應(yīng)的陽性預(yù)測值（PPVs），可用于排除嚴(yán)重疾病,2016EASLEASDEASO指南,糖代謝異?；颊咧性\斷NASH的ROC曲線,38,Hyysalo J,et al. J HepatoL,2014:839-846.,NAFLD liver fat score= -2.89 + 1.18 代謝綜合征 (是=1/否=0) + 0.45 2型糖尿病(是=2/否=0) + 0.15 空腹胰島素(mU/L) + 0.04 AST (U/L) 0.94 AST/ALT API score=AST (U/L)

20、/血小板計數(shù) (109/L),NAFLD liver fat score，API score 陽性預(yù)測性均高，陽性患者高度提示NASH，建議肝臟病理活檢,糖代謝異?；颊咧性\斷肝臟進展性纖維化(S2)的ROC曲線,39,NAFLD liver fat score= -2.89 + 1.18 代謝綜合征 (是=1/否=0) + 0.45 2型糖尿病(是=2/否=0) + 0.15 空腹胰島素(mU/L) + 0.04 AST (U/L) 0.94 AST/ALT FIB-4 score=年齡 (歲)AST (U/L)/(血小板計數(shù) (109/L) ALT(U/L)1/2) NAFLD Fibros

21、is Score= -1.675+0.037年齡(歲) + 0.094 BMI(kg/m2) +1.13空腹血糖受損/糖尿病(是 +1, 否 +0)+0.99AST/ALT比值0.013血小板計數(shù)(109/L)0.66白蛋白(g/dl),McPherson S, et al.Gut,2010 ,59:1265-1269,肝纖維化 彈性超聲是明確肝纖維化的一種新型的手段 瞬時彈性成像能更好地檢測到肝硬化，而非進展性纖維化 其假陽性率高于假陰性率且NPV高于PPV，因此用于診斷橋樣纖維化或肝硬化的價值不足 在高BMI和或胸壁厚時結(jié)果不可靠 在一項大規(guī)模未加選擇的歐洲系列研究中，高達20%的結(jié)果不可

22、信，主要是在肥胖的NAFLD患者 加權(quán)磁共振成像和彈性磁共振是目前診斷肝纖維化新的影像方法，彈性磁共振較彈性超聲診斷肝纖維化的準(zhǔn)確性增高 -有待于進一步證實,肝纖維化的診斷（影像學(xué)檢查）,通過血清生物學(xué)標(biāo)記評分和或彈性成像來識別進展性纖維化或肝硬化準(zhǔn)確性低，根據(jù)臨床情況需要肝活檢來確認(rèn),2016EASLEASDEASO指南,肝臟病理活檢穿刺適應(yīng)癥,NAFLD診斷仍不明確者； NASH或者進展性肝纖維化的高?；颊撸ê喜⒋x綜合征、糖尿病、或NAFLD 纖維化評分1.455）,42,已有證據(jù)： 二甲雙胍 TZDs GLP-1受體激動劑 DPP4抑制劑 SGLT2抑制劑 維生素E ARB 他丁類 黃

23、連素,改善生活方式為一線治療,NAFLD治療,生活方式治療,是NAFLD治療的基礎(chǔ) 對超重或肥胖(腹型肥胖)的NAFLD患者，首選以減輕體重為目的的生活方式治療，減輕體重7-10%。 生活方式的干預(yù)能安全有效的改善NAFLD的肝酶、影像學(xué)及組織學(xué) 體重下降5%可改善脂肪含量，7%可改善NAS，纖維化無獲益 建議每天減少攝入500-1000大卡，每周體重下降0.5-1Kg 除了限制熱卡攝入及加強體力活動等方式外,攝食的種類也有影響 多不飽和脂肪酸飲食改善了NAFLD患者生化及影像學(xué) 低膽固醇飲食改善了小鼠肝臟游離膽固醇的積聚并減輕了NASH 避免高果糖食品和飲料 每周150-200分鐘中等強度有

24、氧運動；阻抗運動同樣有益，可增加肌肉骨骼健康，降低代謝風(fēng)險因素 超過50%的患者不能達標(biāo)，需要采取個體化藥物治療,藥物治療,治療人群 進展性NASH（橋狀纖維化和肝硬化） 伴纖維化進展風(fēng)險增加（年齡50；糖尿病患者；代謝綜合征；谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高等）的早期患者 具有高壞死炎癥活動的活動性NASH 如藥物治療6個月ALT無明顯下降則應(yīng)停止治療;對于基線ALT正常人群，尚未有明確的建議 目前沒有一種藥物進入臨床三期試驗，并且沒有一種經(jīng)政府監(jiān)管機構(gòu)許可的治療NASH的藥物,保肝抗炎藥物,有爭論，以下患者可合理選用： 經(jīng)基礎(chǔ)治療3-6個月仍無效，且伴肝酶增高、MS、2型糖尿病伴NAFLD患者 肝活體組織檢

25、查證實為NASH和病程呈慢性進展性經(jīng)過者 合并嗜肝病毒現(xiàn)癥感染或其他肝病者 療程通常需要612個月以上,TZDs,噻唑烷二酮類藥物（TZDs）為PPAR-激動劑 增加脂肪組織對胰島素的敏感性 降低脂肪分解，減少外周脂肪組織釋放的游離脂肪酸向肝臟流動 吧吡格列酮能使肝臟組織學(xué)獲益，改善脂肪含量，氣球樣變及炎癥，不能改善肝纖維化，但可以減少纖維化進展風(fēng)險。 長達2年的羅格列酮治療并沒有導(dǎo)致進一步組織學(xué)的改善 75%的患者體重增加2%以上 體重增加原因主要是由于胰島素敏感性增加及脂肪組織TG的積聚所導(dǎo)致，而并非主 要由水鈉潴留引起 安全性： 極罕見增加充血性心衰發(fā)生，可降低心血管事件的發(fā)生 對絕經(jīng)后

26、婦女有增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險 關(guān)于膀胱癌，目前10年的研究沒有發(fā)現(xiàn)相關(guān)風(fēng)險增加,血清轉(zhuǎn)氨酶小于3倍正常值上限、無肝功 不全或失代償期肝硬化等情況，可安全使用 非糖尿病患者可以使用,二甲雙胍,二甲雙胍對于改善ALT、肝臟脂肪含量、炎癥的結(jié)果不一 近期幾項meta分析顯示,二甲雙胍并不能改善NASH患者的組織學(xué)指標(biāo) 二甲雙胍對ALT的影響可能通過其減重作用獲得 二甲雙胍對肝癌具有抗腫瘤的活性，但是大都數(shù)回顧性研究且證據(jù)不是很充分 考慮到使用二甲雙胍對于肝組織學(xué)無顯著益處，因此不推薦作為成人NASH患者的特異性治療措施,血清轉(zhuǎn)氨酶小于3倍正常值上限 無嚴(yán)重肝功能不全或失代償期肝硬化 可安全使用,大部分患

27、者在減肥手術(shù)后 體重下降，代謝參數(shù)的改善 肝臟脂肪變性, 脂肪性肝炎、纖維化病變表現(xiàn)為改善或完全恢復(fù) 但研究結(jié)果的異質(zhì)性較高,Clin Gastroenterol Hepatol .(2008). 6(12): 1396-1402. Obes Surg. 2015 ,25:2280-2289.,減肥手術(shù),GLP-1受體激動劑,Armstrong MJ, et al.Lancet. 2015,DPP-4抑制劑,DPP-4抑制劑對NALFD 治療結(jié)果不一致，大部分為陰性結(jié)果 西格列汀報道可以使ALT水平降低或不變，然而組織學(xué)變化不明確 維格列汀治療糖尿病伴輕度脂肪肝的患者6個月，肝臟脂肪含量由7.

28、3% 降低至5.3%,動物模型中SGLT2抑制劑有抗纖維化作用 人體研究中SGLT2抑制劑可以降低ALT水平 近期兩項RCT研究顯示 26 周坎格列凈與安慰劑比較(n = 2313 ) 52周坎格列凈與西格列汀比較(n =1488 ) 坎格列凈較對照組相比均可以有效降低ALT水平 機制 通過降低血糖及減輕體重，增加胰島素敏感性，達到降低肝臟脂肪含量 具體機制有待進一步研究,SGLT2抑制劑,抗氧化藥物,氧化應(yīng)激是NAFLD易肝臟損害的原因 抗氧化藥物 熊去氧膽酸僅出現(xiàn)一些生化指標(biāo)水平的改善但無組織學(xué)的改善 維生素E可改善肝脂肪含量及小葉炎癥 在IIb期FLINT試驗中，非肝硬化NASH患者服用

29、奧貝膽酸72周可減少所有NASH的損傷同時改善肝臟纖維化 有報道顯示長時間的使用維生素E可以增加總死亡率，出血性中風(fēng)的風(fēng)險，50歲以上前列腺癌發(fā)病率，維生素E的安全性問題值得重視 美國胃腸病協(xié)會指南建議除伴糖尿病的脂肪肝外均可以使用維生素E(維生素E對胰島素抵抗有影響） EASL 建議維生素E可以用于治療非肝硬化非糖尿病的NASH患者，但是在強烈推薦前仍需要深入的研究,調(diào)脂藥物,70%的NASH病人伴有脂代謝異常，調(diào)脂藥物可能會是治療NAFLD有希望的藥物 降脂藥的研究結(jié)果很少 他汀類藥物可以降低伴高脂血癥的NAFLD患者ALT水平及影像學(xué)的脂肪含量 開始使用他汀類藥物3個月內(nèi)出現(xiàn)肝酶水平翻倍

30、，包括基線肝臟血檢結(jié)果異常的個體，考慮停止他汀類藥物 小樣本研究顯示n-3多不飽和脂肪酸（PUFA）可以降低肝臟脂肪含量，但對組織學(xué)結(jié)果無作用 最近研究提示依折麥布無療效 調(diào)脂藥物可以在NAFLD患者中安全使用,ARB,ARB可抑制肝臟星型細(xì)胞的活性，減少膠原合成和肝臟纖維化 僅2項關(guān)于此方面的RCT研究顯示其能改善ALT水平、影像學(xué)脂肪含量及NAS積分,糖尿病患者易伴發(fā)高血壓及脂代謝紊亂-合理使用他丁類和ARB類藥物可改善血壓、防治糖脂代謝紊亂及心腦血管病變,己酮可可堿,是TNF-受體激動劑和非選擇性磷酸二酯酶抑制劑 兩項小樣本研究對NASH進行了12個月的研究 一項研究（n=30）發(fā)現(xiàn)無組

31、織學(xué)改變 另一項研究(n = 26) 發(fā)現(xiàn)能改善脂肪變、炎癥及纖維化,56,PLOS ONE. August 7, 2015,黃連素治療伴糖代謝異常脂肪肝,57,PLOS ONE. August 7, 2015,服用單劑量黃連素HFD大鼠肝臟糖脂 代謝相關(guān)基因發(fā)生了改變,糖尿病伴脂肪肝患者藥物治療經(jīng)驗,生活方式調(diào)整，隨訪，是基礎(chǔ) 可加用吡格列酮，二甲雙胍，GLP-1激動劑，DPP-4抑制劑,SGLT2抑制劑 胰島素治療增加體重，但是不會加重NAFLD 急性胰島素輸注時，可以有劑量依賴的NAFLD惡化 慢性胰島素治療改善脂肪組織胰島素敏感性，減少FFA轉(zhuǎn)運入肝及肝臟脂肪含量 抗氧化藥物維生素E建

32、議不在糖代謝異?；颊咧惺褂?胰島素抵抗？ 高血壓患者：首選ACEI/ARB降壓 脂代謝紊亂: 肝酶輕度增高時可安全使用調(diào)脂藥 中藥：如小檗堿的使用,病 例,第一次入院病史（1）,患者，女性，54歲， 體檢發(fā)現(xiàn)脂肪肝7年，肝酶伴血糖升高1周 7年前單位體檢時查腹部B超發(fā)現(xiàn)脂肪肝，無不適，當(dāng)時未查肝功能、血糖、血脂等指標(biāo)，未引起重視。1周前脂肪肝門診就診檢查發(fā)現(xiàn)FPG 6.4mmol/L，2hPG 12.2mmol/L，TC 5.95mmol/L，TG 1.88mmol/L，HD L-c 1.4mmol/L，LDL-c 4.17mmol/L，肝功能示：ALT 103U/L，為進一步治療收治入院,第

33、一次入院病史（2）,既往史：高血壓史，腰椎間盤突出，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病史 傳染病史：曾患有“急性黃疸型肝炎”，后痊愈。 重要藥物應(yīng)用史：否認(rèn)特殊藥物使用史 手術(shù)史外傷史：否認(rèn)手術(shù)、外傷史 個人史：否認(rèn)飲酒史、吸煙史 家族史：無,第一次入院病史（3）,體征： R：80 次/分 BP：140/ 100 mmHg, 身高 163 cm，體重 72 kg，BMI 27.1 kg/m2 腰圍 87 cm，臀圍 93cm，腰臀比 0.94 。 神志清晰，精神尚可，呼吸平穩(wěn)，腹型肥胖， 頸軟，甲狀腺未及腫大，心肺（-）。 腹部平軟，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩擊痛， 其它無陽性體征。,第一次入院病史（4）,實驗室檢查： 肝功能： ALT 84U/L AST 50 U/L AKP 54U/L GGT 26U/L 血脂譜：TG 1.7mmol/L TC 4.58mmol/L, HDL-C 0.96mmol/L LDL-C 2.85mmol/L 腎功能： Cr 57 umol/L UA 357 umol/L 甲乙丙戊肝炎標(biāo)志：陰性 GADA: 陰性 HbA1c：6.4% OGTT ：,第一次入院病史（5）,輔助