1、肺結(jié)核基本病理改變及CT表現(xiàn),烏海市人民醫(yī)院影像科 張志強,肺結(jié)核,影像檢查在結(jié)核防治過程中的作用： X線檢查做為普查手段發(fā)現(xiàn)病變。 確定診斷、明確類型、幫助臨床分期。 觀察動態(tài)變化、判定療效。 CT對平片不能發(fā)現(xiàn)的病灶、診斷分期困難的病變以及在與周圍型肺癌的鑒別方面，有獨到的作用。,肺結(jié)核,CT對結(jié)核病檢查的優(yōu)勢： 可發(fā)現(xiàn)更多的空洞和滲出性病灶，判斷病變有無活動性； 發(fā)現(xiàn)支氣管源性播散病灶； 可較胸片發(fā)現(xiàn)更多更明顯的肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大； 發(fā)現(xiàn)在胸片分辨閾值以下的粟粒病灶（隱匿性病灶）； 證實單純的的胸膜肥厚，還是慢性包裹性積液等。 肺結(jié)核病灶的鑒別診斷。,左肺尖部空洞性病灶,右肺上葉尖段隱

2、匿性病灶,胸片雖然仍是評價肺結(jié)核的第一步，但是高分辨CT在進(jìn)一步評價已知或疑似結(jié)核都是十分重要的。,檢查,項目,右肺上葉尖段結(jié)核滲出病灶,兩肺上葉硬節(jié)鈣化灶,影像診斷研究方面存在限度,影像診斷結(jié)果不能簡單用“是”和“非”來表示，影像醫(yī)生在做診斷時往往包含疾病傾向性或可能性的推斷； 預(yù)測值的高低是反映診斷方法優(yōu)劣的重要指標(biāo)。,一、機體對結(jié)核菌感染的反應(yīng),初次進(jìn)入肺內(nèi)（缺乏免疫力） 經(jīng)血管淋巴管 胸部以至全身器官擴散 肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大和粟粒性結(jié)核（過敏反應(yīng)低，肺部病灶壞死、液化較少，空洞少見） 再次感染或感染持續(xù)存在（機體對結(jié)核免疫力逐漸增高，同時組織的過敏反應(yīng)亦逐漸增強） 產(chǎn)生壞死及形成空洞

3、，或為纖維組織包圍和修復(fù)（發(fā)展趨向緩慢，粟粒結(jié)核也少見）,結(jié)核初次進(jìn)入人體或/和缺乏免疫力影像表現(xiàn),原發(fā)型肺結(jié)核： 原發(fā)綜合征 胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核,左肺門淋巴結(jié)核，左肺門增大,原發(fā)肺結(jié)核胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核,縱隔淋巴結(jié)核,結(jié)核初次進(jìn)入人體或缺乏免疫力影像表現(xiàn),血行播散型肺結(jié)核： 急性粟粒型肺結(jié)核 ：“三均勻”。（ 結(jié)核菌在短期內(nèi)一次或多次大量進(jìn)入血液循環(huán)，病灶基本處于一個病理時期） 亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核： “三不均勻”。（結(jié)核菌在一段較長時間內(nèi)分批進(jìn)入血液循環(huán)，病灶處于不同的病理時期）,急性粟粒型肺結(jié)核,急性粟粒型肺結(jié)核（示“三均勻”）,亞急性血行播散型肺結(jié)核,血行播散型肺結(jié)核,再次感染或感染持

4、續(xù)存在影像表現(xiàn),繼發(fā)性肺結(jié)核： 浸潤型肺結(jié)核 慢性纖維空洞型肺結(jié)核 多發(fā)生于兩肺尖及鎖骨上下區(qū) 結(jié)核空洞性病變,肺結(jié)核影像表現(xiàn),浸潤型肺結(jié)核： 結(jié)核球： 干酪性肺炎： 慢性纖維空洞型肺結(jié)核： 纖維化： 結(jié)核空洞：,二、肺結(jié)核病理改變及演變,基本病理改變： 滲出性病變：變態(tài)反應(yīng)占優(yōu)勢，血管通透性增高。（結(jié)核菌大量侵入并在體內(nèi)繁殖） 增殖性病變：免疫反應(yīng)占優(yōu)勢，類上皮細(xì)胞和Langhan巨細(xì)胞形成結(jié)核結(jié)節(jié)，中心形成干酪樣壞死，為特異性慢性肉芽腫病變。,肺結(jié)核病理改變及演變,病理演變： 干酪樣壞死：滲出凝固性壞死 液化和空洞形成：液化壞死空洞。 結(jié)核的愈合： 消散：無或僅留輕微的纖維瘢痕。 纖維化：

5、肺組織壞死后形成。 鈣化：干酪樣病灶失水干燥，鈣質(zhì)逐漸沉著于內(nèi)。,三、肺結(jié)核臨床表現(xiàn),可無任何臨床癥狀： 局部癥狀：咳嗽、胸痛、咯血。 全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗。 伴隨肺外癥狀：相應(yīng)部位臨床表現(xiàn)。,四、肺結(jié)核臨床分期,進(jìn)展期： 新發(fā)現(xiàn)活動性病變； 病變較前增大增多； 新出現(xiàn)空洞或空洞增大； 痰內(nèi)結(jié)核菌陽性。 以上任意一項都屬進(jìn)展期。,肺結(jié)核臨床分期,好轉(zhuǎn)期： 病變較前縮??；空洞閉合或縮小； 痰菌轉(zhuǎn)陰連續(xù)3個月，每月至少一次涂片或集菌法檢查。 穩(wěn)定期： 病變無活動，空洞閉合，痰菌連續(xù)6個月以上陰性； 空洞仍存在，痰菌連續(xù)陰性一年以上。 屬于臨床治愈。再2年，連續(xù)陰性，則為臨

6、床痊愈。,活動性肺結(jié)核的HRCT征象（按出現(xiàn)的概率）,小葉中心直徑2-4mm的結(jié)節(jié)或分支線狀結(jié)構(gòu)；（細(xì)支氣管肺泡炎） “樹芽征”； 支氣管壁增厚； 直徑5-8mm，邊緣模糊的結(jié)節(jié)； 空洞或肺實變； 小葉間隔增厚。,為活動性肺結(jié)核常見征象,非活動性肺結(jié)核的HRCT征象（按出現(xiàn)的概率）,纖維性病病變； 支氣管、血管變形； 肺氣腫； 支氣管擴張； 縱隔淋巴結(jié)鈣化； 胸膜、支氣管壁及小葉間隔增厚。,五、肺結(jié)核CT表現(xiàn),滲出 多發(fā)結(jié)節(jié)狀模糊陰影：腺泡或小葉滲出病變。 融合性肺實變：分散的結(jié)節(jié)灶融合而成，呈不規(guī)則片狀影，密度不均勻，常有支氣管充氣征。 增殖 周圍滲出逐漸吸收，腺泡融合，病灶逐漸縮小，密度增

7、高，邊緣逐漸清楚。（代表肉芽腫形成）,肺結(jié)核CT表現(xiàn),干酪性病變 干酪性肺炎 結(jié)核球 空洞 纖維化 散在長毛刺狀，收縮牽拉 大片纖維化，形成肺硬變，體積縮小，可伴有支氣管擴張。 鈣化,結(jié)核滲出病灶及“樹芽征”,肺結(jié)核“樹芽征”，“分支線狀結(jié)構(gòu)（合并胸椎結(jié)核）,結(jié)核滲出性病灶（樹芽征）,結(jié)核滲出病灶,增殖病灶,右肺上葉尖段增殖病灶,肺結(jié)核增殖病灶,結(jié)核球及分支狀結(jié)構(gòu),結(jié)核球并鈣化灶,干酪性肺炎,干酪性肺炎（內(nèi)部蟲蝕狀壞死）,左肺下葉背段蟲蝕狀空洞并肺內(nèi)播散,上一病例,干酪性肺炎VS大葉性肺炎,右肺上葉干酪性肺炎,右肺上葉干酪性肺炎并下葉播散,結(jié)核空洞及洞壁鈣化灶,活動性肺結(jié)核及空洞,右肺上葉前段

8、支氣管狹窄并不張,結(jié)核支氣管病變,支氣管內(nèi)膜結(jié)核并中葉不張,結(jié)核空洞及右肺中葉不張,結(jié)核空洞及結(jié)核球,結(jié)核空洞及支氣管壁增厚,結(jié)核支氣管病變,支氣管壁增厚，引起左肺上葉不張,結(jié)核空洞,空洞及引流支氣管,結(jié)核薄壁空洞,結(jié)核薄壁空洞,結(jié)核薄壁空洞,結(jié)核球完全鈣化,多發(fā)結(jié)核空洞（無鈣化）,空洞及支氣管擴張,支氣管管腔阻塞,支氣管擴張,肺結(jié)核影像表現(xiàn),慢性纖維空洞型肺結(jié)核： 一個肺野或兩個肺野 廣泛的纖維索條 病變同側(cè)或?qū)?cè)可見斑片狀及結(jié)節(jié)狀病灶 縱隔向患側(cè)移位 無病變區(qū)呈代償性肺氣腫 合并肺心病,結(jié)核纖維化,陳舊性肺結(jié)核病,陳舊性肺結(jié)核并支氣管擴張,肺結(jié)核伴支氣管擴張,陳舊性肺結(jié)核,雙肺門上提，垂柳

9、樣紋理,肺結(jié)核陳舊性病灶,結(jié)核鈣化灶,結(jié)核球并鈣化,結(jié)核球并鈣化,結(jié)核球并鈣化,陳舊性肺結(jié)核,肺結(jié)核影像表現(xiàn),結(jié)核性胸膜炎： 結(jié)核性干性胸膜炎： 無滲液：聽診可聞及胸膜摩擦音 影像： 胸部可無異常表現(xiàn) 患側(cè)膈肌運動受限；膈肋角變鈍,肺結(jié)核影像表現(xiàn),結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核性滲出性胸膜炎 游離性少量胸腔積液； 中等量至大量胸腔積液； 局限性積液：“肺底積液”、“胸壁包裹積液”、“葉間積液”。 并發(fā)支氣管胸膜瘺時，出現(xiàn)液氣胸及包裹性液氣胸。 晚期出現(xiàn)胸膜肥厚、粘連、鈣化。,左側(cè)胸腔包裹性積液,不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn),直徑大于4cm以上的結(jié)核瘤： 多灶融合可有分葉（40%）；胸膜粘連帶（18%）、“衛(wèi)星灶

10、”、“病灶內(nèi)部密度”不均、鈣化。 CT、HRCT對診斷及鑒別診斷有幫助。 需與肺癌鑒別：4cm周邊癌常見；,肺結(jié)核多灶融合,上一病例,不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn),肺段、肺葉陰影： 多見于上葉尖后段、下葉背段，右中葉及左舌葉；多無支氣管狹窄或梗阻。 肺葉、肺段體積縮小，密度多不均；病變內(nèi)可見空洞、支擴有助于診斷；肺門多無淋巴結(jié)腫大。 與中央型肺癌或慢性肺炎鑒別,不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn),特殊形態(tài)的空洞： 薄壁空洞內(nèi)有液平面 空洞內(nèi)有球形內(nèi)容物 較大厚壁空洞,不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn),兩肺多發(fā)大小不等片狀陰影 結(jié)合臨床病史及實驗室資料、痰檢結(jié)核菌。,不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn),縱隔、肺門淋巴結(jié)增大 支氣管內(nèi)膜結(jié)核 老年人肺結(jié)核,肺結(jié)核,鑒別診斷： 球形影與周圍型肺癌鑒別： 肺葉肺段陰影（