1、麻醉藥品和精神藥品合理應(yīng)用,1,背景,第十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，對本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。 醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)后，方可在本機(jī)構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格后，方可在本機(jī)構(gòu)調(diào)劑麻醉藥品和第一類精神藥品。,2007.5.1處方管理辦法中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號,2,主要內(nèi)容,3,4,基本概念,麻醉藥品和精神藥品 麻醉藥品：是指連續(xù)使用

2、后易產(chǎn)生身體依賴性、能成癮癖的藥品。 -1987麻醉藥品管理辦法 精神藥品：是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品。 -1988精神藥品管理辦法 麻醉藥品和精神藥品是指列入麻醉藥品目錄、精神藥品目錄的藥品和其他物質(zhì)。僅僅是管理上的概念，而非藥理學(xué)上的概念。,5,麻醉藥品與麻醉藥,麻醉藥品 實行特殊管理的麻醉藥品是指麻醉性鎮(zhèn)痛藥，它具有藥物依賴性，所以我們說要實行特殊管理的麻醉藥品都是有依賴性的藥物。,麻醉藥（或說麻醉劑） 是指具有麻醉作用的麻醉劑，包括全身麻醉和局部麻醉藥，雖有麻醉作用但不成癮，不產(chǎn)生依賴性。,6,實行 “限量供應(yīng)”制管理（1994之前） 實行

3、“計劃供應(yīng)”制管理（1994-2000年） 實行 “備案供應(yīng)”制管理（2000年以來）,醫(yī)療用麻醉藥品管理政策:逐漸放寬,7,麻醉藥品和精神藥品管理相關(guān)法規(guī),8,指南、診療規(guī)范、,指導(dǎo)原則,9,麻醉藥品、精神藥品的安全與監(jiān)督管理,醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品和精神藥品管理實行“三級管理”和“五專管理” “三級”管理包括：藥庫、藥房、病區(qū)。 “五?！惫芾戆ǎ簩Ｈ斯芾?、專冊登記、專用賬冊、專用處方、專柜加鎖。,10,門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署知情同意書。,麻醉藥品、精神藥品處方的開具,11,單張?zhí)幏降?/p>

4、最大用量,12,處方管理辦法規(guī)定,第二十二條 除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。 第二十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門(急)診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個月復(fù)診或者隨診一次。,13,患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的，再次調(diào)配時，應(yīng)當(dāng)要求患者將原批號的空安瓿或者用過的貼劑交回，并記錄收回的空安瓿或者廢貼數(shù)量。收回的空安瓿、廢貼由專人負(fù)責(zé)計數(shù)、監(jiān)督銷毀，并作記錄。,麻醉藥品、精神藥品的安全與監(jiān)督管理,14,各臨床科室（病區(qū)）等調(diào)配使用麻醉藥品、第一類精神藥品

5、注射劑時應(yīng)收回空安瓿，核對批號和數(shù)量，并作記錄。剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)辦理退庫手續(xù)。 患者不再使用該類藥品時，應(yīng)當(dāng)要求患者將剩余的藥品無償交回醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定銷毀處理。,麻醉藥品、精神藥品的安全與監(jiān)督管理,15,我院麻醉藥品、精神藥品目錄（一）,16,我院麻醉藥品、精神藥品目錄（二）,17,18,定義：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快的感覺和情感體驗。,國際疼痛學(xué)會（IASP）,疼痛的定義,19,概 述,1982年 WHO： 2000年讓全世界的癌癥患者無痛 2001年 第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會: 消除疼痛是基本人權(quán) 2002年 第十屆國際疼痛大會上達(dá)成共識：

6、 疼痛列為第五生命體征 世界仍然在痛,20,疼痛的分類,依疼痛持續(xù)時間： 急性疼痛：疼痛存在，少于2月 慢性疼痛：持續(xù)3個月或以上 依病理學(xué)特征 內(nèi)臟性疼痛：鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確 軀體性疼痛：定位明確、刀割樣、針刺樣疼痛 神經(jīng)病理性疼痛：自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛,21,疼痛的評估,疼痛強(qiáng)度的評估 數(shù)字分級法（NRS） 根據(jù)主訴疼痛程度分級法（VRS） 視覺模擬法（VAS） 疼痛強(qiáng)度評分Wong-Baker 臉,22,數(shù)字分級法(NRS),23,患者主訴簡易分級法（VRS）,VRS法 0級：無痛； 級(輕度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾 級(中度)： 疼痛明顯，不能忍受，

7、要求用止痛劑，睡眠受干擾； 級(重度)： 疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動體位。,24,目測模擬法(VAS-劃線法),劃一長線（一般長為10cm），一段代表無痛，另一段代表劇痛，讓患者在線上的最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線,由評估者根據(jù)患者劃的位置測算其疼痛程度,25,疼痛強(qiáng)度評分Wong-Baker 臉,臉譜評分法：用于兒童和弱智的成年人,無痛 輕微疼痛 輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 劇痛,26,癌痛治療,方法：藥物治療是癌痛治療的主要方法 共識：WHO癌癥三階梯止痛治療原則 目標(biāo)：持續(xù)、有效緩解疼痛 限制藥物不良反應(yīng) 降低疼痛及治療所致心理負(fù)擔(dān) 提高生活質(zhì)量

8、,27,WHO癌癥三階梯止痛治療原則,28,按階梯給藥 選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級向高級順序提高 第一階梯 第二階梯 第三階梯 不同程度的疼痛選擇相對應(yīng)階梯的藥物 第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛 第一、二階梯用藥有天花板效應(yīng) 二階梯弱化 以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無天花板效應(yīng)”,三階梯治療原則之一,WHO三階梯止痛原則,29,按階梯給藥（弱化二階梯）,一階梯 輕度疼痛,二階梯 中度疼痛,三階梯 重度疼痛,NSAIDs藥物 阿斯匹林、撲熱息痛,曲馬多 弱阿片藥物輔助性鎮(zhèn)痛藥 奇曼?。}酸曲馬多緩釋片） 可待因片,強(qiáng)阿片藥物(無天花板效應(yīng))輔助性藥物 美施康定（硫酸嗎啡緩釋片） 奧施康定（鹽酸羥考

9、酮緩釋片）,30,2013版 NCCN成人癌痛指南 弱化二階梯,弱化二階梯用藥，提示癌痛患者避免使用可待因、曲馬多,可待因本身無鎮(zhèn)痛作用，發(fā)揮作用需代謝為嗎啡， 嗎啡-6-葡糖苷酸等 相當(dāng)一部分人群不進(jìn)行此代謝，可待因無法發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；對于這類人群應(yīng)避免使用可待因,31,口服給藥 盡管有許多劑型的出現(xiàn)，口服依然是首選給藥途徑 能口服的盡量口服，僅在嚴(yán)重惡心、嘔吐，不能吞咽等情況下的患者才考慮其它給藥途徑,三階梯治療原則之二,WHO三階梯止痛原則,32,口服給藥,是主要的，首選無創(chuàng)給藥途徑 簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接受 與靜脈注射同樣有效，血藥濃度較為穩(wěn)定 更易于調(diào)整劑量、更有自主性 不易成癮、不易耐藥

10、 現(xiàn)有資料表明，很少有人需要注射給藥，除非在生命的最后幾天,33,三階梯治療原則之二,口服給藥,直腸給藥,舌下給藥,皮膚給藥,最易接受 吸收影響因素少 吸收完全 調(diào)整劑量方便 經(jīng)濟(jì)、方便、依從性好 但有首過效應(yīng) 建議首選,不易接受 直腸影響吸收 吸收完全 調(diào)整劑量容易 首過效應(yīng)少 無法口服患者或兒童的選擇,吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響 吸收較完全 無首過效應(yīng) 建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛長期治療,吸收影響因素多 吸收不完全 不易調(diào)整劑量 影響生活習(xí)慣 無首過效應(yīng) 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)劣勢 不能口服的選擇之一,WHO三階梯止痛原則,34,按時給藥,即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次

11、，無論給藥當(dāng)時病人是否發(fā)作疼痛，而不是按需給藥，以保證疼痛連續(xù)緩解。,三階梯治療原則之三,WHO三階梯止痛原則,35,個體化給藥,三階梯治療原則之四,WHO三階梯止痛原則,個體差異明顯 個體化選擇藥物 個體化滴定藥物劑量,對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量 凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量 對每個患者均應(yīng)進(jìn)行劑量滴定，應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量直到緩解疼痛又無明顯不良反應(yīng)的用藥劑量，即為個體化給藥。,36,注意細(xì)節(jié),三階梯治療原則之五,WHO三階梯止痛原則,監(jiān)測用藥效果和身體反應(yīng) 盡可能減少藥物不良反應(yīng) 提高鎮(zhèn)痛治療效果,37,無痛睡眠,無痛休息

12、,無痛活動,疼痛得到良好控制標(biāo)準(zhǔn),38,三階梯癌痛治療原則的理解,三階梯治療是人為劃分的 三階梯治療便于臨床使用鎮(zhèn)痛藥物 疼痛程度和相應(yīng)藥物的劃分有利于合理用藥 注意藥物的靈活應(yīng)用 弱化中度疼痛藥物的使用是目前的趨勢 過于拘泥三階梯用藥原則不利于難治性疼痛的治療,39,藥物選擇與使用方法,40,非甾體抗炎藥(NSAIDS)有天花板效應(yīng),NSAID：解熱、止痛，抗炎，是癌痛治療的基本藥物。常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛。 NSAIDS特點： 無耐藥性和依賴性 有劑量極限性（天花板效應(yīng)） 若接近極限劑量且療效不佳時，改用或合用阿片類 治療骨轉(zhuǎn)移疼痛病人，聯(lián)合阿片類藥可明

13、顯提高療效 不良反應(yīng)常出現(xiàn)在長期大劑量用藥后,NSAIDs的日限制劑量： 布洛芬2.4g/d 對乙酰氨基酚4g/d 塞來昔布400mg/d,41,NSAIDs不良反應(yīng),血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。臨床可致出血，阿司匹林類藥物為多見，而撲熱息痛則對血流及血小板無影響。故有出血傾向者該類某些藥物不宜使用。 胃腸道：可致潰瘍,消化不良、燒心、惡心、厭食、腹脹、腹瀉，甚至胃出血，故有潰瘍病史者不宜使用。短期服藥即可造成胃粘膜損傷。 腎臟：可使腎血管收縮，血流量下降，腎濾過率下降，對敏感個體造成急性腎衰 肝臟：長期大量使用水楊酸類藥物可導(dǎo)致肝臟中毒性改變,42,阿片類藥物,中、重度疼痛治療

14、的首選藥物 無劑量極限性（無天花板效應(yīng)） 首選無創(chuàng)途徑給藥 劑量滴定個體差異明顯,43,關(guān)于劑量滴定,阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。 對于未使用過阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始選擇短效制劑，個體化滴定用藥劑量，當(dāng)達(dá)到理想止痛及安全水平可考慮換用等效長效制劑。 對于已使用阿片類藥物治療，疼痛病情相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物緩控釋制劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類用于治療爆發(fā)痛。,爆發(fā)痛指在用阿片類藥物治療的前提下，在穩(wěn)定持續(xù)疼痛的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)的短暫而劇烈的疼痛。,44,換算,美施康定是硫酸嗎啡緩釋片；奧施康

15、定是鹽酸羥考酮控釋片。 芬太尼鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的75-125倍,45,評估時間,46,阿片類藥維持量用藥原則,阿片類藥維持量用藥原則 達(dá)理想劑量時，改用阿片緩釋劑型（必須整片吞服），按時給藥而不是隨時給藥 例：嗎啡緩釋片 q8-12h 羥考酮緩釋片 q12h 芬太尼透皮貼劑 q48-72h 備用阿片即釋劑，必要時給藥 突發(fā)痛解救用藥或滴定劑量 每次用量為24h口服量1020,47,阿片類藥物的副作用及其處理,預(yù)防和處理阿片類藥物的不良反應(yīng)與鎮(zhèn)痛本身同等重要 預(yù)防惡心嘔吐應(yīng)于阿片類用藥第一天開始 阿片類用藥全療程長期預(yù)防便秘（發(fā)生率約90%-100%） 個體化滴定劑量避免出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜（少數(shù)病人在

16、用藥最初幾天內(nèi)可能出現(xiàn)嗜睡等過度鎮(zhèn)靜的表現(xiàn)，數(shù)日后癥狀可自行消失。過度鎮(zhèn)靜持續(xù)加重應(yīng)警惕出現(xiàn)過量中毒、呼吸抑制不良反應(yīng)） 備用呼吸抑制解救用藥：納洛酮,48,預(yù)防性用藥 刺激性瀉藥+大便軟化劑 阿片類藥物加量，瀉藥也應(yīng)增加 增加液體攝入 增加膳食纖維 如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉 如果出現(xiàn)便秘或便秘持續(xù)存在可進(jìn)行相應(yīng)的處理,便秘的預(yù)防,49,惡心嘔吐,隨著用藥時間的延長，惡心可以耐受（一般一周） NCCN強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性 在處方阿片類藥物的同時給予止吐藥 如果出現(xiàn)惡心、惡心持續(xù)1周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在可進(jìn)行相應(yīng)的處理。,50,惡心嘔吐,胃復(fù)安 10mg Q6-8H 氟

17、哌啶醇片 0.5-1mg Q12H 丙氯拉嗪 10mgQ6H prn 抗精神病藥，對嘔吐中樞有作用 讓腸安靜下來相當(dāng)于氯丙嗪的50倍,51,關(guān)于鹽酸哌替啶,【適應(yīng)證】：部分急性重度疼痛。 1.哌替啶基本不用于癌痛。 2.不能帶出醫(yī)院 3.處方一次常用量 哌替啶用于慢性癌痛會產(chǎn)生較嚴(yán)重不良反應(yīng),52,芬太尼透皮貼劑,是經(jīng)皮吸收的阿片類藥物： 需劑量大時，可用多張貼片： 止痛作用可持續(xù)72h； 貼敷后12-24h血藥濃度緩慢上升，達(dá)最高峰 不宜用于需要迅速調(diào)整劑量的患者 凡用芬太尼貼劑時需備速效阿片類藥物，以緩解疼痛的急性發(fā)作：,53,輔助用藥,適用于三階梯治療的任何一階梯 減少阿片類藥物用量及不

18、良反應(yīng) 改善終末期患者的其他癥狀 大多顯效緩慢 缺乏統(tǒng)一的用藥標(biāo)準(zhǔn),54,輔助用藥,糖皮質(zhì)激素：急性神經(jīng)壓迫、內(nèi)臟膨脹痛、顱內(nèi)壓增高 三環(huán)類抗抑郁藥：神經(jīng)痛，改善抑郁和失眠 降鈣素：抑制骨破壞引起的疼痛 ,55,總結(jié),重視評估，評估是滴定的基礎(chǔ) 中度以上（評分大于4）疼痛開始使用小劑量強(qiáng)阿片藥物 滴定快速找到合適的劑量 隨后用緩釋制劑維持 預(yù)防、積極處理不良反應(yīng),56,57,誤區(qū)1:靜脈用阿片類藥比口服(透皮)阿片有效,決定療效的是阿片受體水平的藥物濃度，而非給藥途徑。靜脈給藥的優(yōu)勢在于首劑起效更快或用于劑量滴定。只要劑量相同，口服(透皮)阿片與靜脈給藥同樣有效，但不良反應(yīng)的特點可能不同。靜脈

19、用藥更容易產(chǎn)生惡心，可能增加患者對嗎啡的耐受。而透皮吸收劑型的便秘發(fā)生率更低。,58,誤區(qū)2：只有在疼痛劇烈時才用鎮(zhèn)痛藥,對于疼痛患者，及時、按時用鎮(zhèn)痛藥才更安全有效，而且所需要的鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)度和劑量也最低。 另外疼痛還會引起一系列病理生理變化，甚至出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的交感神經(jīng)紊亂，表現(xiàn)為痛覺過敏和異常疼痛等難治性疼痛，因此應(yīng)及早給予治療。,59,誤區(qū)3：三階梯用藥就是藥物分為三個階梯，不管 病人疼痛強(qiáng)度，一律從一階梯開始用藥。,對待任何疼痛的患者，首先要對他進(jìn)行疼痛強(qiáng)度的評估 和疼痛原因的分析，然后選擇理想的藥物，而不是機(jī)械 地從一階梯開始用藥，讓患者忍受疼痛的折磨。,60,WHO已經(jīng)不再使用“成癮

20、性”這一術(shù)語，取而代之的是“藥物依賴性”，即“在生理以及行為上不同程度地將使用精神活性藥物（麻醉藥物）作為日常首要之需要，其特點是渴求獲得及使用這些藥物，并有長期尋求這些藥物的行為”。 軀體依賴性和耐受性是阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療中的正常生理反應(yīng)，不同于“藥物依賴性”。,誤區(qū)4 嗎啡止痛會成癮,61,誤區(qū)4 嗎啡止痛會成癮,耐受性特點： 是正常的生理現(xiàn)象。是指隨反復(fù)用藥之后，藥效下降，維持時間縮短，需要逐漸增加劑量或縮短給藥時間才能維持其治療效果 藥物需要量的提高大多與疼痛因疾病進(jìn)展而加劇相一致，病情穩(wěn)定的病人通常不需要增加藥物劑量,正確區(qū)分耐受性、身體依賴性和精神依賴性,62,誤區(qū)4嗎啡止痛會成癮

21、,克服耐受性的方法 可加用輔助藥物； 交替使用不同類型的鎮(zhèn)痛藥； 如經(jīng)放、化療后疼痛減輕應(yīng)及時遞減劑量延長用藥間隔時間； 也可配合其他止痛方法和給藥途徑。,63,誤區(qū)4嗎啡止痛會成癮,生理依賴（身體依賴）： 藥物連續(xù)使用一段時間后，突然停藥或注射拮抗劑時發(fā)生一系列嚴(yán)重的全身反應(yīng)(稱戒斷綜合癥)。 戒斷癥狀：煩躁不安，打呵欠、流涕、出汗或瞳孔擴(kuò)大、 體溫、血壓、呼吸和心率升高等。 是一種正常的藥理學(xué)反應(yīng)，臨床上可通過逐漸減量的方法來減少、停用嗎啡，防止戒斷癥狀發(fā)生。 這些癥狀不經(jīng)治療多數(shù)在514天內(nèi)消失。,64,誤區(qū)4嗎啡止痛會成癮,心理依賴（精神依賴）： 是一種心理異常的行為表現(xiàn)，即所謂的“成癮”。指用藥者對該藥產(chǎn)生的非醫(yī)療目的的用藥渴求感，患者往往會不擇手段