1、.,1,昏迷的急診診斷與處理,.,2,目 錄,昏迷的鑒別診斷,.,3,一、概 述,昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，是常見的危急重癥之一，約占外科急診患者的3%，內(nèi)科急診患者的15%，在急診科就診的意識(shí)障礙患者中,腦血管意外的占比例最高，其次為顱腦外傷。我們應(yīng)盡快斷判患者是否昏迷及昏迷的程度,實(shí)行邊搶救、邊診斷、邊治療。即“先救命、后辨病”的急救原則。,.,4,概 述,昏迷的定義： 是指由于各種病因?qū)е碌母呒?jí)中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)與功能活動(dòng)(意識(shí)、運(yùn)動(dòng)和感覺)受損所引起的嚴(yán)重意識(shí)障礙，但生命體征（呼吸、血壓、脈搏等）存在。,.,5,概 述,臨床上判斷患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根據(jù)患者對(duì)聲、觸、壓、疼痛等刺激，

2、通過言語行為，運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)以及各種反射障礙的表現(xiàn)來決定，臨床上常將昏迷分為三期：,.,6,概 述,中度昏迷期,深昏迷期,對(duì)外界各種一般的刺激均無反應(yīng)，但對(duì)強(qiáng)刺激或可出現(xiàn)防御反射。各種反射減低.呼吸變慢或增快，血壓、脈搏也有改變。,對(duì)外界的任何刺激，包括強(qiáng)刺激均無反應(yīng)。各種生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松馳，血壓、脈搏、呼吸等生命體征存在，但有不同程度的障礙。,.,7,概 述,但因意識(shí)障礙常呈波動(dòng)性和移動(dòng)性,為確定其昏迷程度、評(píng)估進(jìn)展、觀察療效及判斷愈后。根據(jù)臨床判斷外,還根據(jù)昏迷量表進(jìn)行分級(jí)。,.,8,概 述,目前臨床最簡便、最易行，重復(fù)性最好的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷評(píng)分法 格拉斯哥

3、(Glasgow)昏迷評(píng)分法：主要根據(jù)眼球活動(dòng)、語言和肢體運(yùn)動(dòng)三大項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估，最高分15分、最低3分。,.,9,Glasgow昏迷量表,輕度：1315 中度：912 重度：48 腦死亡：3,.,10,概 述,3分生存者罕見,.,11,二、昏迷的病因,昏迷的病因較為復(fù)雜，可涉及多個(gè)學(xué)科的一系列疾病，目前病因分類方法繁多，下面我們以顱內(nèi)外病變分類法進(jìn)行簡單介紹。,顱內(nèi)疾病,顱外疾病,.,12,人腦的結(jié)構(gòu),人腦MRI影像,人腦結(jié)構(gòu)示意圖,.,13,昏迷的病因,顱內(nèi)疾?。海?類） 1、腦血管?。?缺血性(大面積腦梗死、腦栓塞，腦干 及小腦梗死等) 出血性(腦實(shí)質(zhì)出血、腦干出血、小腦 出血、SAH，膜下

4、出血） 2、顱內(nèi)占位：各種腦腫瘤、腦囊腫等,.,14,昏迷的病因,顱內(nèi)疾?。?3、顱內(nèi)感染： 乙型腦炎、化腦、流腦、病腦，腦膿腫、腦干膿腫及腦干腦炎，其它寄生蟲所致的腦系感染等 4、顱腦外傷： 顱內(nèi)血腫，硬膜外、下血腫，腦挫裂傷 5、癲癇：全身性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作,.,15,昏迷的病因,顱外疾?。海?類） 1、系統(tǒng)性疾?。?肝性腦?。焊斡不?肺性腦?。篊OPD等 腎性腦病：尿毒癥、透析性腦病 心性腦?。盒呐K停搏、心肌梗死、嚴(yán)重 心律紊亂 內(nèi)分泌疾?。旱脱腔杳裕邼B性 昏迷，酮癥酸中毒，甲狀腺危象、垂體性昏迷、腎上腺危象,.,16,昏迷的病因,顱外疾?。?物理性缺氧性損害：中暑、CO中毒、觸電

5、、 溺水、休克等 電解質(zhì)紊亂、水酸堿平衡失調(diào) 2、中毒性腦損害 感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、傷 寒、敗血癥、Reye綜合征等 藥物中毒：酒精、鎮(zhèn)靜安眠藥、毒品等 農(nóng)藥中毒：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等,.,17,昏迷的病因,顱外疾病： 有害氣體中毒：一氧化碳等 有害溶劑中毒：苯、汽油、氰化物等 金屬中毒：鉛、汞等 動(dòng)物及植物毒素中毒：魚膽、毒蛇、河豚 魚、霉變、甘庶等,.,18,三、昏迷的診斷,病人來診后病因往往不明，診斷需有序的步驟，首先要保持呼吸道通暢，檢查血壓、脈搏，心電圖檢查，了解基本情況后，再進(jìn)行其它檢查。診斷主題：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。,.,19,病史采集,昏迷發(fā)病過程&緩急

6、, 前驅(qū)癥狀，伴發(fā)癥狀&體征 昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現(xiàn) 昏迷前有何疾病，有無類似發(fā)作 外傷&藥物毒物農(nóng)藥中毒史 引起昏迷的內(nèi)科疾病 短暫昏迷需詢問癲癇史 注意與暈厥鑒別,快速！,.,20,昏迷患者一般檢查,體溫 脈搏 呼吸 血壓 氣味 皮膚黏膜 外傷,.,21,昏迷患者一般檢查,高熱-感染性或炎癥性疾病 體溫過高-中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變) 體溫過低-休克甲狀腺功能低下低血糖凍傷 或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過量,1. 體溫,.,22,緩慢有力: 顱內(nèi)壓增高 過緩(40次/min): 房室傳導(dǎo)阻滯心肌梗死 過速: 休克心力衰竭高熱甲亢危象 不齊: 心臟病 微弱無力: 休克內(nèi)出血,2

7、. 脈搏,昏迷患者一般檢查,.,23,3. 呼吸,深快規(guī)律性呼吸: 糖尿病酸中毒 淺速規(guī)律性呼吸: 休克心肺疾病藥物中毒 潮式呼吸 大腦半球廣泛損害 表現(xiàn)或大或小過度呼吸, 間以短暫呼吸暫停 中樞神經(jīng)源性過度呼吸 中腦被蓋部病變,昏迷患者一般檢查,.,24,長吸式呼吸 吸23次, 呼1次, 或吸足氣后呼吸暫停 腦橋上部病變 叢集式呼吸 頻率幅度不一的周期性呼吸 腦橋下部病變 失調(diào)式呼吸 呼吸頻率&時(shí)間不規(guī)律 延髓下部損害,3. 呼吸,昏迷患者一般檢查,.,25,A 大腦半球廣泛損害-潮式呼吸 B 中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過度呼吸,昏迷患者一般檢查,3. 呼吸-異常節(jié)律,.,26,C. 腦橋上部

8、病變-長吸式呼吸 D. 腦橋下部病變-叢集式呼吸 E. 延髓下部損害-失調(diào)式呼吸,昏迷患者一般檢查,3. 呼吸-異常節(jié)律,.,27,過高-腦出血高血壓腦病顱內(nèi)壓增高 過低-脫水休克心肌梗死鎮(zhèn)靜藥中毒,4. 血壓,昏迷患者一般檢查,.,28,5. 氣味,酒味-急性酒精中毒 肝臭味-肝昏迷 蘋果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敵敵畏中毒 氨味-尿毒癥,昏迷患者一般檢查,.,29,患者皮膚黃染,6. 皮膚粘膜,黃染: 肝昏迷藥物中毒 發(fā)紺: 心肺疾病等引起缺氧 多汗: 有機(jī)磷中毒甲亢危象低血糖 蒼白: 休克貧血低血糖 潮紅: 高熱阿托品類CO中毒 大片皮下瘀斑: 胸腔擠壓綜合征,昏迷患者一般檢查,.,30

9、,望診可見 眶周淤斑或稱浣熊眼 Battle征: 耳后乳突骨表面腫脹變色 鼓膜血腫: 鼓膜后積血 腦脊液鼻漏或耳漏: 顱底骨折 觸診可證實(shí) 凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹,浣熊眼,7. 頭顱外傷體征,昏迷患者一般檢查,.,31,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,腦膜刺激征 眼征：瞳孔和眼球位置 疼痛反應(yīng) 癱瘓?bào)w征,.,32,頸強(qiáng)直Brudzinski征 (腦膜炎蛛網(wǎng)膜下腔出血, 但深昏迷時(shí)消失) 腦膜刺激征伴發(fā)熱-CNS感染 不伴發(fā)熱合并短暫昏迷-SAH,1. 腦膜刺激征,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,.,33,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,瞳孔 一側(cè)瞳孔散大固定 -該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損, 常見于鉤回疝 雙側(cè)瞳孔散大固定 -中腦

10、受損腦缺氧&阿托品類中毒等 雙瞳孔針尖樣縮小-腦橋被蓋損害 如腦橋出血有機(jī)磷中毒&嗎啡類中毒 一側(cè)瞳孔縮小-Horner征 如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞,瞳孔散大,瞳孔縮小,瞳孔散大,2. 眼征,.,34,眼底 有否視乳頭水腫、出血 眼球位置 可推測腦神經(jīng)受損 眼球內(nèi)收&外展障礙 指示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)&外展神經(jīng)癱瘓 雙眼球分離說明雙動(dòng)眼神經(jīng)受損 眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損,視乳頭水腫,視乳頭出血,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,2. 眼征,.,35,用力壓眶上緣胸骨, 判定昏迷患者疼痛反應(yīng) 定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度 單側(cè)或不對(duì)稱性姿勢反應(yīng), 對(duì)側(cè)大腦半球或腦干病變 健側(cè)上肢防御反應(yīng), 病側(cè)無面部

11、疼痛表情可判斷有無面癱,3. 疼痛反應(yīng),昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,.,36,去皮層強(qiáng)直 上肢屈曲下肢伸直, 與丘腦病變或大腦 半球占位病變從上方壓迫丘腦有關(guān)。 去腦強(qiáng)直 四肢伸直肌張力增高或角弓反張 提示中腦功能受損, 腦功能障礙更 嚴(yán)重。 腦橋&延髓病變通常對(duì)疼痛無反應(yīng), 偶見 膝部屈曲(脊髓反射),可引起,3. 疼痛反應(yīng),昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,.,37,觀察昏迷患者自發(fā)活動(dòng)減少-判定肢體癱 偏癱側(cè)下肢常呈外旋位 足底疼痛刺激下肢回縮反應(yīng)差消失, 可見病理征 墜落試驗(yàn): 將患者雙上肢同時(shí)托舉后突然放開, 任其墜落, 癱瘓側(cè)上肢墜落較快,4. 癱瘓?bào)w征,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,.,38,昏迷的診斷,

12、實(shí)驗(yàn)室檢查 1、藥毒物篩查 2、動(dòng)脈血?dú)猓☉岩扇毖酰?3、一氧化碳定性檢查 4、快速血糖 5、血生化檢查 6、腰穿(壓力、常規(guī)、生化) 7、EEG 8、血、尿、便常規(guī),.,39,昏迷的診斷,神經(jīng)影像學(xué)檢查 意識(shí)障礙原因較難確定，需行 頭顱CT：對(duì)梗死、出血、占位、感染有一定特異性。但對(duì)早期腦梗死、等密度的蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦干病變?cè)\斷價(jià)值不高 MRI檢查對(duì)白質(zhì)腦病、后顱凹病變（腦干、小腦）或小梗死灶診斷價(jià)值很高,.,40,四、昏迷的鑒別診斷,植物狀態(tài)： 1、認(rèn)知功能喪失,無意識(shí)活動(dòng),不能執(zhí)行 執(zhí)行指令 2、保持自主呼吸和血壓 3、有睡眠-覺醒周期 4、不能理解和表達(dá)語言 5、能自動(dòng)睜眼或在刺激下

13、睜眼 6、可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng) 7、丘腦下部及腦干功能存在(心跳、呼吸、血壓及腦干反射),.,41,昏迷的鑒別診斷,通過癥候群： 即由昏迷向植物狀態(tài)過渡的階段。臨床表現(xiàn)有睡眠覺醒周期，覺醒時(shí)處于高度抑制狀態(tài)，問話不回答，不能做指令性動(dòng)作，缺乏主動(dòng)言語，刺激后引起肢體的某種動(dòng)作，也可表現(xiàn)情感反應(yīng)障礙,幻覺、妄想等。 病人由昏迷漸表現(xiàn)通過綜合癥時(shí)，即意味病情好轉(zhuǎn)。,.,42,昏迷的鑒別診斷,木僵狀態(tài)： 重癥精神病、老年癡呆、腦炎、腦腫瘤、梅毒等均可導(dǎo)致。表現(xiàn)長時(shí)間不言不動(dòng)、表情呆板、肌肉緊張、對(duì)外界刺激一般無反應(yīng)。有睡眠覺醒周期，且意識(shí)尚存?；謴?fù)后可保持回憶。,.,43,與其它疾病鑒別,心因性

14、昏迷: 也稱假昏迷，是強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷導(dǎo)致反應(yīng)性精神病。這些患者即使在昏迷的狀態(tài)下，呼吸正常或過度換氣，兩眼故意緊閉，兩側(cè)瞳孔可縮小但是對(duì)光反射正常，用手捏病人的鼻子會(huì)出現(xiàn)張口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉張力正常或時(shí)緊時(shí)松。,.,44,與其它疾病鑒別,意志缺乏癥： 患者處于清醒狀態(tài)并能意識(shí)到自己的處境，但卻不講話，無自主活動(dòng)。雖然其感覺和運(yùn)動(dòng)通路仍完整，而且患者對(duì)自身和環(huán)境的記憶仍存在，但對(duì)刺激無反應(yīng)、無欲望，呈嚴(yán)重淡漠狀態(tài)，多見于雙側(cè)額葉病變患者。,.,45,與其它疾病鑒別,閉鎖綜合征： 又稱橋腦腹側(cè)綜合征。常由于基底動(dòng)脈血栓使皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損，導(dǎo)致幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失，僅能睜閉眼

15、或上下活動(dòng)眼球，但認(rèn)知功能和感覺完全正常。 患者可用睜閉眼對(duì)指令作出正確的應(yīng)答。,.,46,與其它疾病鑒別,腦死亡： 全腦所有功能不可逆轉(zhuǎn)地停止。腦死亡等 同于已認(rèn)知的心肺死亡標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)遵從醫(yī) 學(xué)職業(yè)的真實(shí)標(biāo)準(zhǔn)和決策原則來應(yīng)用之。 臨床表現(xiàn)：1.無反應(yīng)狀態(tài) 2.自主呼吸停止 3.腦干反射消失 主要表現(xiàn)：瞳孔散大、固定、角膜、 咽反射消失、眼腦反射眼球無任何運(yùn)動(dòng)、 眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。,.,47,五、昏迷的治療原則,昏迷作為嚴(yán)重的意識(shí)障礙，不論病因如何，通常代表許多疾病危重期，可致命并使原發(fā)病加重。治療原則：盡力維持生命體征；進(jìn)行周密的檢查，確定意識(shí)障礙的病因；須避免各內(nèi)臟尤其腦部進(jìn)一步損害；盡快明確病因，給予早期干預(yù)。既對(duì)癥治療和病因治療。,.,48,昏迷的治療,急救原則：先救命、后辨病 緊急處理 1 清理呼吸道，保持呼吸道通暢，防止病人因嘔吐導(dǎo)致窒息 吸氧，呼吸興奮劑應(yīng)用，必要時(shí)氣管切開或插管行人工輔助通氣 維持有效血循環(huán)，給予強(qiáng)心、升壓藥物，糾正休克,.,49,緊急處理 2,癲癇,.,50,昏迷的治療,對(duì)癥治療 顱壓高：降顱