1、.,1,泌尿系感染,2,.,定義,微生物感染引起的尿路炎癥尿路感染(UTI)， 狹義指細(xì)菌引起者. 感染可累及上 、下泌尿道，臨床上分為急性及慢性兩種。前者起病急，癥狀較典型易于診斷，但嬰兒期癥狀可不典型，診斷多有困難；慢性及反復(fù)感染者可導(dǎo)致腎損害。,3,.,常見病 發(fā)病率約占人口的2% 易發(fā)生在年輕女性，己婚女性發(fā)病率為5%， 孕婦細(xì)菌尿發(fā)生率達(dá)7% 50歲以下的男性少見 大多數(shù)尿路感染均有局部癥狀,4,.,尿路感染分類,按部位： 上尿路感染（主要是腎盂腎炎Pyelonephritis） 下尿路感染（主要是膀胱炎Cystitis） 按是否具有尿路異常： 非復(fù)雜性尿路感染 復(fù)雜性尿路感染,5,

2、.,上行性：最常見 細(xì)菌自尿道外口進(jìn)入尿道、膀胱引起下尿路感染細(xì)菌可自膀胱引起輸尿管、腎盂感染 血行性：不常見 常發(fā)生在機(jī)體免疫能力極差或原有嚴(yán)重尿路梗阻者，多數(shù)是金黃色葡萄球菌菌血癥引起。 淋巴管感染：很少見 盆腔臟器與腎之間，升結(jié)腸與右腎之間均有淋巴管相通，故該部位炎癥可引起腎盂腎炎。 直接感染：罕見 闌尾炎膿腫、盆腔感染等偶可直接蔓延到泌尿系統(tǒng),發(fā)病機(jī)理,6,.,最常見的致病菌是革蘭氏陰性桿菌: 大腸桿菌，占70%-80% 變形桿菌尿路結(jié)石 克雷白桿菌尿路結(jié)石 綠膿桿菌尿路器械檢查后 球菌：糞鏈球菌、葡萄球菌等 尿路器械檢查后、菌血癥 偶有細(xì)菌混合感染復(fù)雜性尿路感染 厭氧菌感染亦罕見復(fù)雜

3、性尿路感染,致病菌,7,.,尿路感染的常見致病菌,8,.,細(xì)菌的致病能力,進(jìn)入尿路的細(xì)菌并非均能引起癥狀性尿路感染 侵襲性 - 細(xì)菌與尿路上皮細(xì)胞的粘附能力 毒力,9,.,機(jī)體的防御機(jī)制,正常情況下膀胱內(nèi)的細(xì)菌被尿液稀釋、且很快隨尿液排出體外 尿中含有大量尿素和有機(jī)酸使尿液呈高滲狀態(tài)（大量飲水后可以是低滲）均不利于細(xì)菌生長(zhǎng) 尿路粘膜可分泌有機(jī)酸、IgG、IgA 膀胱壁內(nèi)的多形核白細(xì)胞 男性排尿終末時(shí)排出前列腺液有殺菌作用 遺傳因素 （宿主的易感性）,10,.,尿路不通暢 功能性或解剖上：如結(jié)石、畸形、神經(jīng)性膀胱等 發(fā)生率較正常者高十二倍 稱復(fù)雜性尿路感染。,尿路器械的使用 將細(xì)菌帶入和/或損傷

4、尿路粘膜 其他 嚴(yán)重慢性疾病如糖尿病、重癥肝炎或長(zhǎng)期使用免疫抑制藥物的患者,易感因素,11,.,急性膀胱炎 膀胱粘膜有充血、上皮細(xì)胞腫脹 粘膜下充血、水腫和白細(xì)胞浸潤(rùn) 嚴(yán)重者可有點(diǎn)、片狀出血，甚至出現(xiàn)粘膜潰瘍 急性腎盂腎炎 一側(cè)或兩側(cè)，局限廣泛 粘膜充血、水腫、膿性分泌物 腎實(shí)質(zhì)常有數(shù)個(gè)小的膿腫 瘢痕形成、腎臟表面不光滑,病理,12,.,臨床表現(xiàn),急性膀胱炎 尿急、尿頻、尿痛、排尿困難起病急驟，尿頻和尿急非常明顯，每小時(shí)排尿有1或2次，甚至56次以上，尿頻嚴(yán)重者猶如尿失禁。排尿時(shí)尿道有燒灼感，每次排尿量不多，甚至少于1020ml。 尿可有臭味且發(fā)混濁 約30%患者肉眼血尿 全身癥狀不明顯 體檢

5、常有恥骨弓上壓痛,13,.,急性腎盂腎炎 膀胱炎：出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀。尿液混濁，偶有血尿。 全身癥狀：包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫可達(dá)38以上，疲乏無力、食欲減退，可有惡心、嘔吐，或有腹痛，易誤診為急性膽囊炎或急性闌尾炎等急腹癥。 局部體征 ：一側(cè)或兩側(cè)腎區(qū)疼痛，脊肋區(qū)有叩擊痛及壓痛。此外，在肋腰點(diǎn)（腰大肌外緣與十二肋交叉點(diǎn)）、上輸尿管點(diǎn)（腹直肌外緣平臍處）有深壓痛。,臨床表現(xiàn),14,.,并發(fā)癥 腎乳頭壞死 腎周圍膿腫 多發(fā)生在有尿路梗阻或糖尿病患者。,15,.,其它表現(xiàn),僅表現(xiàn)為發(fā)燒、精神改變和低血壓 老年患者 虛弱患者 無癥狀真性細(xì)菌尿,16,.,無癥狀性細(xì)菌尿的定義,尿中有細(xì)菌

6、大于105/mL集落形成單位 連續(xù)2次或以上 同樣的一種或以上細(xì)菌 機(jī)體無表現(xiàn) 沒有相應(yīng)癥狀 沒有相應(yīng)體征,17,.,無癥狀細(xì)菌尿的形成,細(xì)菌來源 局部菌群 器械操作 易感因素 遺傳易感性 膀胱排空障礙 異物 尿路結(jié)構(gòu)異常,18,.,尿的細(xì)菌學(xué)檢查：尿細(xì)胞培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)是確診的重要指標(biāo)。目前多采用新鮮清潔中段尿培養(yǎng)法。 尿沉渣抗體包裹細(xì)菌檢查：陽(yáng)性時(shí)有助診斷，膀胱炎為陽(yáng)性，有鑒別診斷價(jià)值。 X線及腎盂造影檢查：可了解尿路系統(tǒng)有無結(jié)石、梗阻、畸形、腎下垂等情況。,診療手段,19,.,新鮮尿（排尿后一小時(shí)之內(nèi)）檢查 尿蛋白多為陰性或微量 尿沉渣鏡檢白細(xì)胞明顯增多 發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞管型有助于腎盂腎炎的診斷

7、 少部分可有鏡下血尿，不足5%的患者可有肉眼血尿。,尿常規(guī),20,.,尿細(xì)菌學(xué)檢查,確診尿路感染的主要依據(jù) 收集清晨清潔中段尿標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)、菌落計(jì)數(shù)和藥物敏感試驗(yàn)?；驉u骨弓上膀胱穿刺尿培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。 清潔中段尿培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，桿菌菌落計(jì)數(shù)100000/ml或球菌菌落計(jì)數(shù)1000/ml有診斷意義。膀胱穿刺尿培養(yǎng)陽(yáng)性即有診斷意義。 尿涂片鏡檢細(xì)菌：這是快速診斷細(xì)菌尿的方法。,21,.,細(xì)菌培養(yǎng) 連續(xù)兩次，特異性95% 一次陽(yáng)性不能說明問題，很多人在1-2周后再?gòu)?fù)查時(shí)（-）,22,.,其它實(shí)驗(yàn)室檢查,急性腎盂腎炎 末稍血白細(xì)胞總數(shù)升高、血沉加快 尿濃縮功能可有一過性輕度減退 反復(fù)發(fā)作者應(yīng)檢查腎

8、小球功能 疑有菌血癥、敗血癥者，需要作血培養(yǎng),23,.,影像學(xué)檢查：反復(fù)發(fā)生上尿路感染患者應(yīng)選擇使用 泌尿系統(tǒng)B超 靜脈腎盂造影（急性尿路感染時(shí)不作） 腹部平片 排尿期膀胱造影以除外膀胱輸尿管反流,24,.,癥狀和體征 實(shí)驗(yàn)室檢查 尿常規(guī) 尿培養(yǎng) 膀胱穿刺尿培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng) 清潔中段尿定量培養(yǎng)菌落數(shù)100000/ml 輸尿管或腎盂尿培養(yǎng)陽(yáng)性 有尿路刺激癥狀伴膿尿的女性 尿培養(yǎng)有大腸桿菌菌落數(shù)100/ml可診斷尿路感染。,診斷,25,.,腎盂腎炎 人體血清抗細(xì)菌O抗原的抗體明顯升高 抗體包裹細(xì)菌的敏感性和特異性不夠理想 暫時(shí)的尿濃縮功能減退 白細(xì)胞管型 單劑量或三日療法如能治愈多為膀胱炎,26,.

9、,全身性感染性疾病 慢性腎盂腎炎 泌尿系結(jié)核 非細(xì)菌性尿路感染,鑒別診斷,27,.,發(fā)燒等全身癥狀 急性膽囊炎 敗血癥 瘧疾 腹背部癥狀 急性闌尾炎 急性輸卵管炎 腎周圍膿腫等,與全身感染鑒別,28,.,與慢性腎盂腎炎鑒別,慢性腎盂腎炎 常有尿路感染的易感因素 尿路感染病史超過半年 有下列情況之一 靜脈腎盂造影有腎盂腎盞狹窄變形 腎臟表面凹凸不平（腎皮質(zhì)局灶性瘢痕） 兩腎大小不等 腎小管功能持續(xù)性受損,29,.,腎結(jié)核 常表現(xiàn)為無痛血尿 合并膀胱結(jié)核時(shí)有膀胱剌激癥狀 ?？珊喜⒁话慵?xì)菌性尿路感染 結(jié)核菌素試驗(yàn)可陽(yáng)性 靜脈腎盂造影可有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn) 有些患者可同時(shí)存在肺結(jié)核 尿路感染患者，經(jīng)有效抗菌藥物

10、治療后、仍有癥狀及尿檢異常者，應(yīng)考慮尿找結(jié)核菌。,與泌尿系結(jié)核鑒別,30,.,與非細(xì)菌性尿路感染鑒別,非細(xì)菌性尿路感染： 患者有尿頻、尿急、尿痛及尿檢異常，但多次尿培養(yǎng)無有意義的細(xì)菌尿。應(yīng)懷疑為衣原體或支原體的感染。,31,.,復(fù)雜尿路感染的判斷,32,.,及時(shí)選用適當(dāng)?shù)目股?，不要等待尿培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)回報(bào)，以免貽誤病情。 根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)調(diào)整藥物 上尿路感染必須進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的治療 癥狀緩解不等于細(xì)菌學(xué)治愈 反復(fù)感染者注意檢查易患因素 治愈的標(biāo)準(zhǔn)是尿路感染經(jīng)治療后，癥狀消失、尿常規(guī)檢查無異常、尿菌陰轉(zhuǎn)；療程結(jié)束后2周及6周時(shí)復(fù)查尿菌陰性可視為治愈。,治療中的注意點(diǎn),33,.,抗生素的選

11、用,一般首選對(duì)革蘭氏染色陰性桿菌敏感的抗生素，或以尿沉渣涂片，革蘭氏染色后選擇抗生素。以抗生素的抗菌譜較寬的為好。且所選用的藥物在血中、尿中都有較高濃度，腎毒性低。用藥72小時(shí)無效時(shí)（癥狀不減輕或尿檢無好轉(zhuǎn)）方換其他抗生素，不宜頻繁換藥。 要用夠療程，一般為1014天，或癥狀緩解后繼用藥35天。停藥后宜隨訪觀察，每周復(fù)查一次尿常規(guī)及尿細(xì)菌培養(yǎng)，6周后無膿尿及茵尿方可認(rèn)為痊愈。如果療程短，治療不徹底，或停藥后不復(fù)查，有可能復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性，故用藥足療程和隨訪非常重要。,34,.,單劑療法：即一次性服用較大劑量藥物即完成療程。通常用復(fù)方磺胺甲惡唑（復(fù)方新諾明）6片頓服或氧氟沙星0.6g頓服或羥氨芐青

12、霉素（阿莫西林）3g頓服。 三日療法：常選用磺胺類或氟喹酮類，如復(fù)方磺胺甲噁唑或氧氟沙星、環(huán)丙沙星等，常用3天療法，癥狀多在一周消失，約90%可治愈。 妊娠婦女急性膀胱炎的治療時(shí)間一般是3-7天。可用半合成青霉素類或頭孢菌素類。,急性膀胱炎的治療,35,.,對(duì)疑診為腎盂腎炎或復(fù)雜性尿路感染以及男性患者，不宜采用單劑量或三日療法 1周和4周復(fù)查 均陰性表明治愈 又陽(yáng)性表明用藥錯(cuò)誤、腎盂腎炎或再感染,36,.,選擇敏感抗生素治療2周 通常應(yīng)用的抗菌藥物有喹諾酮類如乳酸左氧氟沙星（來立信Levofloxacin Lactate）100mg-200mg、每日兩次，頭孢菌素類如頭孢唑林鈉0.5g、每八小

13、時(shí)一次。 3天應(yīng)當(dāng)好轉(zhuǎn)，否則應(yīng)當(dāng)換藥或聯(lián)合用藥痊愈后復(fù)發(fā)者注意復(fù)雜性尿路感染 解除易患因素 對(duì)癥處理 多飲水 退燒,急性腎盂腎炎的治療,37,.,急性腎盂腎炎患者經(jīng)上述治療后臨床痊愈但又復(fù)發(fā)者，須除外合并尿路結(jié)石等疾患。如無尿路其他問題，根據(jù)病情須連續(xù)治療2-6周、以清除可能存在于上尿路的病灶。,38,.,復(fù)雜的上尿路感染：在進(jìn)行抗菌藥物治療的同時(shí)須解決尿路本身已存在的問題，否則尿路感染極難治愈。對(duì)此種患者須聯(lián)合應(yīng)用兩種抗菌藥物進(jìn)行治療。治療應(yīng)持續(xù)六周。停止治療后1周及4周作尿培養(yǎng)以說明是否痊愈。 由于使用器械造成的醫(yī)院內(nèi)獲得性尿路感染，其中許多致病菌株有抗藥性。 采用長(zhǎng)療程、低劑量抑菌療法,39,.,無合并癥的尿路感染90%以上可治愈。 膀胱炎可引起上