1、1、運動系統(tǒng)慢性損傷，鄭州市衛(wèi)校外科教研室張宗業(yè)，2，1，概況，1 .病因(1)運動系統(tǒng)各組織經(jīng)常反復(fù)、持續(xù)受到某些外力，逐漸增生、肥大；(2)勞動時強迫體位和姿勢不正確，促進應(yīng)力集中；(3)老年人退行，身體虛弱這些個因素的共同作用，超過了飛機機身的代償和修復(fù)能力，引起輕微的損傷，積累成為慢性勞動損失。 (1)軟組織慢性損傷：肌、腱、腱鞘、韌帶和滑囊的慢性損傷；(2)骨慢性損傷：骨的結(jié)構(gòu)細，容易發(fā)生應(yīng)力集中部位的疲勞骨折，如疲勞骨折、月骨無菌性壞死等；(3)軟骨慢性損傷：關(guān)節(jié)軟骨及骨髁軟骨的損傷，如股骨頭3 .病理局限性慢性損傷性炎癥。 4 .臨床表現(xiàn)(1)損傷部位的長期皮肉之苦和部分感覺，運

2、動障礙(2)局限性壓痛。 (3)發(fā)病與職業(yè)有關(guān)，5，5 .治療原則(1)運動相結(jié)合(2)促進局部血液循環(huán)，調(diào)節(jié)飛機機身電磁狀態(tài)(3)抗炎療法：局部閉鎖：要求： a .診斷必須明確b .嚴格無菌操作技術(shù)c .注射部位必須準確d .規(guī)定量和方法進行的非甾類化合物(4)手術(shù)療法(5)防治結(jié)合。6、2、肩關(guān)節(jié)周圍炎(五十肩)、1 .診斷以肩的皮肉之苦、活動障礙、肌肉萎縮為特征。 (1)發(fā)病緩慢，病程長，癥狀冬天春天加重，夏天秋天減輕，有自我治愈傾向；(2)肩部皮肉之苦開始減輕，隨后逐漸明顯，連皮肉之苦都無法控制，夜間失眠，向頸、耳、前臂以及手放射；(3)壓痛范圍廣，疼痛范圍廣(4)活動障礙以外的展示、

3、抬起、旋轉(zhuǎn)加重；(5)晚期肩部肌萎縮；(6)關(guān)節(jié)周圍無紅、腫、熱等現(xiàn)象。7、2 .防治(1)保護患者肩部；堅持鍛煉；(3)酌情用藥；(4)消除病因；(5)其他：針灸、推拿、馬殺雞及物理療法等。 (急性期肩剎車器、抗炎療法； 減輕皮肉之苦后，加強肩部功能訓(xùn)練。 由于頸椎間盤突出和胸部疾病等原因，主要治療核電站。8、3、肱骨外上髁炎，1 .概念肱骨外上髁伸肌總腱處的慢性損傷性肌肌筋膜炎。 2 .病因需要長期、反復(fù)、用力進行手臂旋轉(zhuǎn)活動的職業(yè)。 (1)發(fā)病慢，無急性損傷史；(2)無握力，肘關(guān)節(jié)尺橈骨側(cè)、背側(cè)可皮肉之苦，向前臂外側(cè)放射；(3)肘活動正常，無紅腫，從肱骨外上髁到尺橈骨頸部有限，有敏感的壓

4、痛點；(4)前臂伸肌腱牽引試驗(Mills征象4 .治療適當?shù)膭x車器，局部封閉的個別非手術(shù)療法無效者，以腕伸肌腱為起點切斷松解術(shù)。1.0、4、狹窄性腱鞘炎，1 .病因(1)慢性損傷：經(jīng)常使用手臂和手指的握力者(2)前置因素：產(chǎn)后、病后風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、先天性肌腱異常、技術(shù)不成熟和違反操作規(guī)程等。 2 .診斷尺橈骨莖突狹窄性腱鞘炎，診斷腕關(guān)節(jié)尺橈骨側(cè)疼痛，呈慢性進行性加重，無握力局部有豌豆大、硬結(jié)，明顯壓痛的握手尺偏試驗陽性。 腱鞘炎，腱鞘炎，腱鞘炎，腱鞘炎，腱鞘炎。 患手指皮肉之苦，屈伸活動受限，常鎖在屈伸位，應(yīng)由另一只手直溜溜。 此時，發(fā)出輕快的聲音，發(fā)出手指(大拇哥)。 檢查可以局部地觸摸綠豆

5、大小的壓痛結(jié)節(jié)。 3 .治療局部剎車器、物理療法針灸、封閉療法、手術(shù)治療。 1.3、5、骨關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎是最常見的關(guān)節(jié)病變，骨關(guān)節(jié)炎的名稱極其多，如肥大性骨關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎、變性關(guān)節(jié)炎、增生性骨關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎等，在國內(nèi)統(tǒng)一使用骨關(guān)節(jié)炎。其感染率隨年齡增長，女性多于男性。 骨關(guān)節(jié)炎是手遠端和近端手指之間的關(guān)節(jié)，容易患膝、肘、肩關(guān)節(jié)和脊柱關(guān)節(jié)，而腕、足關(guān)節(jié)發(fā)病較少。1.4、骨關(guān)節(jié)炎從2.0歲開始發(fā)病，幾乎無癥狀，一般不易發(fā)現(xiàn)。 感染率隨年齡增長而增加。 據(jù)世衛(wèi)組織統(tǒng)計，在5.0歲以上人群中，發(fā)病率為50%，5.5歲以上人群的發(fā)病率為80%； 海外的調(diào)查有明顯的骨關(guān)節(jié)炎x射線的證據(jù)，在456

6、4歲的年齡組男性占25%，女性占30%的6.5歲以上的年齡組男性占58%，女性占65%上升。 臨床調(diào)查顯示，5969歲之間的發(fā)生率占29%，7.5歲以上約占70%。 我國老年人和6.0歲以上，老年人人口已達到1億人。 據(jù)國外調(diào)查的發(fā)病率估算，中國僅老年骨關(guān)節(jié)炎患者就達到5000萬左右。 因此，骨關(guān)節(jié)炎也被稱為“下半生的疾病”。 1999年WHO將骨關(guān)節(jié)炎、心血管病和癌癥列為威脅人類健康的三大殺手。1.5、病因和分類，主要病理改變?yōu)檐浌峭诵行宰冃院拖?，關(guān)節(jié)邊緣韌帶附著部和軟骨下骨反應(yīng)性增生形成骨棘，引起關(guān)節(jié)痛、僵硬畸形和功能故障。 通常，關(guān)節(jié)之間的摩擦力只要不過度使用或損傷就不會磨損。 骨關(guān)節(jié)

7、炎的原因是合成軟骨成分的異常，如膠原蛋白(堅韌且結(jié)締組織中的血纖蛋白)和粘蛋白(產(chǎn)生軟骨彈性的物質(zhì))的異常。 另外，軟骨生長旺盛，但薄，表面容易破裂。 關(guān)節(jié)邊緣的骨頭過度成長，形成可以看見和接觸的團塊(骨刺)。 骨頭引起關(guān)節(jié)面的不均勻，妨礙正常的關(guān)節(jié)功能，引起皮肉之苦。 骨關(guān)節(jié)炎可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。 1 .原發(fā)性發(fā)病原因不明，患者無創(chuàng)傷、感染、先天性畸形病史，無遺傳缺陷，無全身代謝和內(nèi)分泌異常。 隨著年齡的增長，出現(xiàn)結(jié)締組織退化變性、軟骨老化、肥胖引起的關(guān)節(jié)負荷增加、姿勢不適當和腳丫子并發(fā)癥出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎，多見于5.0歲以上的肥胖人群。 2 .繼發(fā)性是由先天性畸形(如髖臼發(fā)育不良)、創(chuàng)傷如

8、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、關(guān)節(jié)面不平整、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)畸形引起的關(guān)節(jié)面不整合以及長期使用不適當?shù)钠べ|(zhì)荷爾蒙激素等引起的。 此外，職業(yè)的因素還會引起導(dǎo)致關(guān)節(jié)過度使用的軟骨營養(yǎng)代謝紊亂生物力學(xué)應(yīng)力平衡被破壞的軟骨基質(zhì)的酶催化劑異常分解作用累積性微小外傷等。 骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展到晚期，兩種臨床表現(xiàn)、病理變化都相同。 以1.7、臨床表現(xiàn)、女性為例，早晨起床時有手指關(guān)節(jié)僵硬和皮肉之苦，活動迅速好轉(zhuǎn)。 手指間關(guān)節(jié)逐漸出現(xiàn)對稱隆起，逐漸形成結(jié)節(jié)，稱為黑氏結(jié)節(jié)(見附圖)。 最后出現(xiàn)手指畸形，有時形成小囊腫。 指骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)，中年女性多見，以累及遠指間關(guān)節(jié)為主的男性少見，以累及近指間關(guān)節(jié)為主。 有家庭的遺傳傾向。1.8、膝骨關(guān)節(jié)

9、炎無論是單側(cè)性還是兩側(cè)性，女性多見，體重多超標。 到了中年，出現(xiàn)癥狀，早期坐席開始起立走道兒時膝蓋疼痛，有會兒走道兒和癥狀消失。 隨著疾病的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)活動不能緩和皮肉之苦，下樓、蹲下、從座位上站起來都很困難，膝蓋上每一個需要支撐的走道兒膝關(guān)節(jié)腫脹，有些患者腫脹明顯，能提取淡黃色液體。 活動時有聲音，如關(guān)節(jié)內(nèi)形成游離體，影響關(guān)節(jié)活動，常出現(xiàn)“關(guān)節(jié)絞鏈”現(xiàn)象。 最后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)畸形，膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮，甚至有o腿和八字腳，拐杖能夠走道兒。1.9、輔助檢查、1 .實驗室檢查通常在正常范圍內(nèi)。 關(guān)節(jié)液檢查白細胞增高，血紅細胞少見。2. X線檢查初期無明顯變化。 隨后顯示關(guān)節(jié)軟骨破壞消失，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)表

10、面不均勻，關(guān)節(jié)邊緣形成骨棘。 后期骨端變形，緣骨增生明顯。 軟骨下骨有硬化和囊腔形成，伴滑膜炎時膝蓋骨下脂肪墊模糊或消失。 2.0、治療的目的是阻斷惡性循環(huán)，消除癥狀，提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，改善關(guān)節(jié)功能。 (1)一般治療1 .物理療法急性期以止痛、消腫和改善功能為主的慢性期以增強局部血循環(huán)、改善關(guān)節(jié)功能為主。 中藥壓電石英針灸、馬殺雞、推拿等有一定的效果。 2 .醫(yī)療運動(1)保持關(guān)節(jié)最大大活動度的運動：患者應(yīng)主動，漸進，每天練習(xí)3次以上。 (2)肌力增強運動：靜力訓(xùn)練(等長運動)。 (3)增加體力的運動：散步、游泳等戶外運動。 (4)膝蓋和股關(guān)節(jié)炎的人，應(yīng)避免登山運動、爬樓梯、長距離步行等負重運

11、動。2.1、(二)藥物療法、1止痛藥和非甾類化合物類消炎藥，如對乙酰氨基酚等； 迪爾諾，氨基糖美亞金屬鉛，菜單等，4.6周連續(xù)。 活血化瘀藥材的應(yīng)用能減輕癥狀，延緩病程。 雙糖皮質(zhì)荷爾蒙激素不宜反復(fù)使用，同一部位有2次注射間隔時間3個月以上。 3癥狀改善藥透明質(zhì)酸鈉是關(guān)節(jié)液的主要成分，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射對緩和癥狀和保護關(guān)節(jié)軟骨有一定作用。 常用25mg，次/周，連續(xù)5周，應(yīng)嚴格無菌操作。 氨基葡萄糖能阻斷骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制，使軟骨細胞合成具有正常結(jié)構(gòu)的蛋白粗多糖，抑制損傷組織和軟骨的酶催化劑(膠原酶、磷脂脂肪酶A2 )的發(fā)生，減少軟骨細胞損傷，改善關(guān)節(jié)活動，緩解關(guān)節(jié)疼痛，延緩骨關(guān)節(jié)炎癥的發(fā)展。 常用

12、250500mg，PO，Tid，最適合吃飯。2.2、(3)手術(shù)治療、骨關(guān)節(jié)炎晚期出現(xiàn)畸形和持續(xù)皮肉之苦，生活不能自立的情況下，可以進行手術(shù)治療，如關(guān)節(jié)清掃術(shù)、截骨術(shù)、整形術(shù)等，可以根據(jù)年齡、職業(yè)和生活習(xí)慣等選擇膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等。 關(guān)節(jié)置換術(shù)是嚴重的皮肉之苦被應(yīng)用于接受各種治療的無效者的功能故障發(fā)生，影響日常生活者。 由于人工關(guān)節(jié)有一定的壽命限制，手術(shù)次數(shù)、手術(shù)難度、成功率下降，一般年齡在6.0歲以上。2.3、6、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)與關(guān)節(jié)周圍組織非化膿性炎癥為主的全身性疾病，多伴有關(guān)節(jié)外癥狀，故也稱為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。 其特點是多發(fā)性、對稱性關(guān)節(jié)痛和腫脹反復(fù)發(fā)作，逐

13、漸導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、強直和畸形。 多侵襲小關(guān)節(jié)如手、腳丫子和腕關(guān)節(jié)等，常呈對稱性，呈慢性病程，可暫時緩解，可在多系統(tǒng)損害、血清中發(fā)現(xiàn)自身抗體，故認為本病是自身免疫性疾病。2.4、病因和發(fā)病機制，感染：多數(shù)人認為a型鏈球菌感染是本病的誘因。 自身免疫應(yīng)答：患者人白細胞相關(guān)抗原(HLA-DRwu )檢出率明顯上調(diào)，免疫功能紊亂。 感染因子和結(jié)締組織內(nèi)的代謝紊亂在關(guān)節(jié)滑膜上產(chǎn)生抗原性變化。 這些個抗原使關(guān)節(jié)滑膜中的漿細胞產(chǎn)生抗體。 抗原抗體復(fù)合物形成后，抗體的性質(zhì)變?yōu)楫愺w，刺激關(guān)節(jié)滑膜中的漿細胞產(chǎn)生類風(fēng)濕因子。 抗原抗體復(fù)合物促進吞噬和釋放溶酶體中的酶催化劑，滑膜細胞球溶酶體膜脆弱，其釋放的酶催化劑可引

14、起關(guān)節(jié)組織損傷和炎癥反應(yīng)。2.5、病理、病變早期滑膜紅腫滲出大量液體，關(guān)節(jié)囊、肌腱和腱鞘炎改變，關(guān)節(jié)明顯腫脹。 滑膜炎繼續(xù)發(fā)展，富含血管的肉芽組織從關(guān)節(jié)軟骨邊緣的滑膜延伸到軟骨面，最后可完全復(fù)蓋軟骨，阻斷軟骨從滑液中攝取營養(yǎng)，在軟骨上形成潰瘍。 最后纖維化軟骨表面的肉芽組織，融合上、下關(guān)節(jié)面，形成纖維性關(guān)節(jié)強直，進一步發(fā)展就形成骨性強直。關(guān)節(jié)附近的骨骼呈去礦化和骨質(zhì)疏松癥，肌肉和皮膚都在萎縮。 關(guān)節(jié)本身畸形或脫臼。 皮下的總結(jié)是本病的特征性病變。 其中有壞死組織，旁邊有增生的大單核細胞，周圍纖維狀組織包裹，圓細胞球浸潤，呈“隔離柵”包圍狀，淋巴細胞球和漿細胞呈彌漫性或局部浸潤。 在周圍的神經(jīng)鞘

15、內(nèi)和肌肉組織內(nèi)也可以歸納。2.6、臨床表現(xiàn)、發(fā)病年齡2045歲，女性多于男性，女性患者多為手腕關(guān)節(jié)，男性多發(fā)生膝蓋和足關(guān)節(jié)。 發(fā)病慢，多為幾周到幾個月的勞累無力、體重減輕、恐食、低熱及手腳麻木等前驅(qū)癥狀。 本病可反復(fù)發(fā)作，間隙期各種各樣，逐漸惡化，病程多達數(shù)十年。2.7、(1)關(guān)節(jié)癥狀、(1)晨僵關(guān)節(jié)的最早癥狀，往往出現(xiàn)在關(guān)節(jié)疼痛之前。 2 .關(guān)節(jié)腫脹和皮肉之苦雙側(cè)對稱性多，以近側(cè)指間關(guān)節(jié)居多，其次是腕、肩、腳丫子指間、腳丫子頸和膝關(guān)節(jié)。 關(guān)節(jié)紅、腫、熱、皮肉之苦、活動障礙。 炎癥加劇，整天關(guān)節(jié)腫脹皮肉之苦，早晨皮肉之苦最為明顯。 有會兒后，其他關(guān)節(jié)也出現(xiàn)對稱性皮肉之苦、腫脹、晨僵。 常一對關(guān)

16、節(jié)炎癥未完全緩解，另一對關(guān)節(jié)出現(xiàn)。 炎癥性關(guān)節(jié)周圍的肌肉萎縮，無論是主動還是被動活動都受到限制，上樓梯還是開門都感覺很困難。 侵犯頸椎，明顯的是枕頭部頭疼，特別是頸部彎曲時間過長，頭部向肩膀旋轉(zhuǎn)時頭疼加劇。 也常影響胸鎖關(guān)節(jié)和胸骨柄關(guān)節(jié)，局部腫脹，有皮肉之苦和壓痛。 最后的關(guān)節(jié)僵硬和畸形。 掌指關(guān)節(jié)向尺側(cè)半脫位，腕、肘、膝、髖等關(guān)節(jié)為強直和屈曲位。2.8、(二)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎全身并發(fā)癥。 其關(guān)節(jié)病變可能會引起障礙，但關(guān)節(jié)外表現(xiàn)往往是致死的原因。 1類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎結(jié)節(jié)約15 %的患者有此表現(xiàn)，多見于前臂常壓伸側(cè)面。 2類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是本病的基本病變，是由循環(huán)免疫復(fù)合體沉積引起的。 3風(fēng)濕性心臟病

17、可引起主動脈狹窄、主動脈瓣閉合不全、二尖瓣閉合不全或狹窄和完全性房室結(jié)搖滾樂等。 彌漫性病變可引起心力衰竭、重癥病例心肌梗死。 慢性心內(nèi)膜炎和心瓣膜纖維化可以聽到心臟雜音。2.9、4 .類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎肺部疾病的慢性纖維性肺炎多見，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸痛。 x線檢查發(fā)現(xiàn)肺門至兩側(cè)肺野有扇形網(wǎng)狀浸潤。 病變的發(fā)展有呼吸困難、噻菌靈和鼓槌。 患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者，9.0人是男性，大部分是4.5歲以上。 胸膜炎有滲出液可以感到胸痛，可以聽到胸膜摩擦音。 常伴有彌漫性和結(jié)節(jié)性肺部疾病。 5 .腎臟損害會發(fā)生慢性間質(zhì)性腎炎，或長期給藥會發(fā)生腎臟損害。 6 .眼部表現(xiàn)葡萄膜炎是年輕患者的常見病變，成年患者常

18、引起角膜炎。 7 .消化道障礙往往引起消化不良，也有發(fā)生潰瘍癥和腸系膜動脈梗塞的人。 肝功能異?？赡苁怯捎陂L期使用藥物引起的。3.0、輔助檢查、1實驗室檢查(1)血液檢查：貧血、白細胞計數(shù)正常或低下、活動期淋巴細胞及血小板增加； 血沉(反映炎癥活動度的簡單可靠的標準)加快的嗜酸性細胞增加是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和嚴重全身性并發(fā)癥的象征。 病變后期多發(fā)血栓性血小板減少性紫癜。 (2)慢性關(guān)節(jié)類風(fēng)濕因子：慢性關(guān)節(jié)類風(fēng)濕因子有IgM、IgG和IgA三種，其中IgM慢性關(guān)節(jié)類風(fēng)濕因子含量高，目前多測定IgM慢性關(guān)節(jié)類風(fēng)濕因子。 但是，類風(fēng)濕因子陰性不能排除本病。 (3)血清蛋白陽離子電泳：球蛋白在風(fēng)濕病早期及慢性期上升，病情緩解后下降的球蛋白上升提示類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病情嚴重，病情發(fā)展。 (4)關(guān)節(jié)穿刺液檢查：關(guān)節(jié)滑液渾濁，黏性系數(shù)降低，粘蛋白凝固力差。 滑液的糖含量降低，細菌培養(yǎng)陰性。2. X線檢查初期可見關(guān)節(jié)周圍