1、.,1,中國甲狀腺疾病診治指南中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會,.,2,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,.,3,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,概 念 甲狀腺功能亢進(jìn)癥：甲狀腺組織增生、功能亢進(jìn)、產(chǎn)生和分泌甲狀腺激素過多所引起的一組臨床綜合征，簡稱甲亢,.,4,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,概 念 甲狀腺功能亢進(jìn)癥：甲狀腺組織增生、功能亢進(jìn)、產(chǎn)生和分泌甲狀腺激素過多所引起的一組臨床綜合征，簡稱甲亢 甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起甲亢表現(xiàn),.,5,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,概 念 甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis） 包括甲狀腺濾泡被炎癥破壞、濾泡內(nèi)儲存的甲 狀腺激素過量進(jìn)入循環(huán)引起的甲狀腺機(jī)

2、能亢進(jìn) 亞急性甲狀腺炎 安靜型甲狀腺炎 產(chǎn)后甲狀腺炎,.,6,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,病因 甲狀腺功能亢進(jìn)癥： Graves病 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫) 自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢 垂體性甲亢 HCG相關(guān)性甲亢,.,7,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,病因 甲狀腺功能亢進(jìn)癥： Graves病 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫) 自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢 垂體性甲亢 HCG相關(guān)性甲亢 Graves甲亢最常見，占所有甲亢的85%,.,8,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,臨床表現(xiàn) 甲亢： 神經(jīng)過敏、煩躁失眠 心悸，心動過速、心律失常 乏力、怕

3、熱、多汗、體重減輕 食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉 周期性麻痹（男性） 女性月經(jīng)稀少,.,9,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,臨床表現(xiàn) 甲 亢：重癥肌無力（1%） 淡漠型甲亢：老年患者 乏力、厭食 抑郁、嗜睡 體重減輕,.,10,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,臨床表現(xiàn) 甲狀腺： Graves甲亢：彌漫性腫大 質(zhì)軟或韌 無壓痛 甲狀腺上下極可觸及震顫 聞及血管雜音,.,11,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,臨床表現(xiàn) 甲狀腺： Graves甲亢：彌漫性腫大 質(zhì)軟或韌 無壓痛 甲狀腺上下極可觸及震顫 聞及血管雜音 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢-多結(jié)節(jié) 自主高功能腺瘤-單結(jié)節(jié),.,12,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,臨床表現(xiàn) 心血管系統(tǒng): 心率增快 心臟擴(kuò)大 心

4、律失常-早搏、心房纖顫 脈壓增大 少數(shù)病例下肢脛骨前皮膚可見粘液性水腫,.,13,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,臨床表現(xiàn) 眼部表現(xiàn) 單純性眼征甲狀腺激素增多所致的 交感神經(jīng)興奮性增高、眼肌緊張性增高 浸潤性眼征Graves眼?。℅O） 眶后組織的自身免疫炎癥,.,14,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,臨床表現(xiàn) 眼部表現(xiàn) 單純性突眼無癥狀 輕度突眼：突眼度不超過18毫米 瞬目減少 炯炯發(fā)亮 上瞼攣縮 眼裂增寬,.,15,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,臨床表現(xiàn) 眼征 浸潤性突眼癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、 復(fù)視、斜視、視力下降,.,16,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,臨床表現(xiàn) 眼征 浸潤性眼征 癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、 復(fù)視、

5、斜視、視力下降 眼球顯著突出 突眼度多超過18毫米 二側(cè)多不對稱 少數(shù)患者僅有單側(cè)突眼 眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫 眼球活動受限，嚴(yán)重者眼球固定 眼瞼閉合不全,.,17,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,實(shí)驗(yàn)室檢查 血清TSH和甲狀腺激素測定 sTSH或uTSH測定是診斷甲亢的首選檢查指標(biāo)， 可作為單一指標(biāo)進(jìn)行甲亢篩查。 甲亢：降低（0.1mU/L) 但垂體性甲亢不降低或升高,.,18,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,實(shí)驗(yàn)室檢查 血清TSH和甲狀腺激素測定 T3，T4：反映功能的良好指標(biāo)，測定方法穩(wěn)定。 在甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）穩(wěn)定的 情況下可良好反映甲狀腺功能狀態(tài)。,.,19,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,實(shí)驗(yàn)室檢查 血清TSH和

6、甲狀腺激素測定 T3，T4：是反映功能的良好指標(biāo)，測定方法穩(wěn)定。 在甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）穩(wěn)定的 情況下可良好反映甲狀腺功能狀態(tài) 影響TBG的因素 妊娠 服用雌激素,.,20,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,實(shí)驗(yàn)室檢查 血清TSH和甲狀腺激素測定 T3，T4：是反映功能的良好指標(biāo)，測定方法穩(wěn)定。 在甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）穩(wěn)定的 情況下可良好反映甲狀腺功能狀態(tài) 影響TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮質(zhì)激素 低蛋白血癥,.,21,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,實(shí)驗(yàn)室檢查 血清TSH和甲狀腺激素測定 FT3、FT4：測定方法相對不太穩(wěn)定 有影響TBG的因素時選用,.,22,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,實(shí)驗(yàn)室檢查

7、血清TSH和甲狀腺激素測定 FT3、FT4：測定方法相對不太穩(wěn)定 有影響TBG的因素時選用 妊娠 肝病 服用雌激素 腎病 糖皮質(zhì)激素,.,23,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,實(shí)驗(yàn)室檢查 甲狀腺自身抗體 TRAb(TSH受體抗體）：有商業(yè)藥盒 TSAb（甲狀腺剌激抗體）：測定復(fù)雜,.,24,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,實(shí)驗(yàn)室檢查 甲狀腺自身抗體 TRAb(TSH受體抗體）：有商業(yè)藥盒 TSAb（甲狀腺剌激抗體）：測定復(fù)雜 可作為病因診斷 判斷預(yù)后 停藥指標(biāo) 預(yù)測新生兒甲亢,.,25,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,實(shí)驗(yàn)室檢查 131I攝?。翰蛔鞒Ｒ?guī)檢查 與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、 碘甲亢鑒別,.,26,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,實(shí)驗(yàn)室檢查

8、131I攝?。阂话闱闆r下不需要 與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、碘甲亢鑒別 Graves甲亢 亞甲炎 結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢 產(chǎn)后甲狀腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢,.,27,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,實(shí)驗(yàn)室檢查 同位素顯像甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定,.,28,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,實(shí)驗(yàn)室檢查 同位素顯像甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定 高功能腺瘤,結(jié)節(jié) 熱結(jié)節(jié),.,29,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,實(shí)驗(yàn)室檢查 同位素顯像甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定 高功能腺瘤、結(jié)節(jié) 無功能者 熱結(jié)節(jié) 冷結(jié)節(jié),.,30,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,診斷 Graves甲亢：臨床甲亢表現(xiàn) 甲狀腺彌漫性腫大 T3、T4 TSH 或伴有突眼、脛前 粘液性水腫等,.,31,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,診斷 結(jié)節(jié)

9、性甲腫伴甲亢：有甲狀腺腫病史 臨床甲亢表現(xiàn) 甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大 T3、T4，TSH 中老年病人多見 掃描可見多發(fā)熱結(jié)節(jié) 或冷熱結(jié)節(jié),.,32,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,診斷 自主功能性腺瘤：甲狀腺單結(jié)節(jié) 直徑一般在4cm以上 臨床甲亢表現(xiàn) T3、T4，TSH 甲掃：腺瘤部位熱結(jié)節(jié) 其余部位顯影淡或不顯影,.,33,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,鑒別診斷 亞甲炎：有發(fā)熱等全身癥狀 甲狀腺腫大疼痛（放射） T3、T4、TSH 131I攝取 對激素治療有特殊效果,.,34,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,鑒別診斷 安靜型甲狀腺炎： 甲狀腺無痛性腫大 病程呈甲亢-甲減-正常過程 甲亢階段：T3、T4 131I攝取 甲減階段：T3、T4

10、131I攝取,.,35,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,鑒別診斷 橋本甲狀腺炎 橋本氏甲亢：兼有橋本和甲亢 臨床表現(xiàn)與Graves甲亢相似 但甲狀腺質(zhì)地較韌 血清TgAbT和TPOAb高滴度 對抗甲狀腺藥物治療反應(yīng)敏感,.,36,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,鑒別診斷 橋本甲狀腺炎 橋本氏甲亢：兼有橋本和甲亢 臨床表現(xiàn)與Graves甲亢相似 但甲狀腺質(zhì)地較韌 血清TgAbT和TPOAb高滴度 對抗甲狀腺藥物治療反應(yīng)敏感 橋本假性甲亢(橋本一過性甲亢）： 破壞引起 甲亢一過性 131I攝取降低,.,37,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,治療 一般治療：注意休息 補(bǔ)充足夠熱量和營養(yǎng)、 糖、蛋白質(zhì)和B族維生素 失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑 心

11、悸明顯者給受體阻滯劑,.,38,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,治療 針對甲亢治療： 抗甲狀腺藥物 131I 手術(shù),.,39,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,治療 抗甲狀腺藥物 他巴唑 丙基硫氧嘧啶（PTU） 適應(yīng)癥：病情輕 甲狀腺輕中度腫大 年齡在20歲以下 妊娠甲亢 年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、 腎疾病不能耐受手術(shù)者,.,40,Graves甲亢的治療,抗甲狀腺藥物使用方法,.,41,Graves甲亢的治療,抗甲狀腺藥物使用方法,.,42,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,治療 抗甲狀腺藥物規(guī)律治療1.5-2年以上,.,43,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,治療 抗甲狀腺藥物規(guī)律治療1.5-2年以上 評估后決定是否停藥,.,44,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,治

12、療 抗甲狀腺藥物規(guī)律治療1.5-2年以上 評估后決定是否停藥 甲狀腺明顯縮小及TSAb陰性者 停藥后復(fù)發(fā)率低 停藥時甲狀腺仍較大或TSAb陽性者 停藥后復(fù)發(fā)率高,.,45,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,治療 抗甲狀腺藥物規(guī)律治療2年以上 評估后決定是否停藥 甲狀腺明顯縮小及TSAb陰性者 停藥后復(fù)發(fā)率低 停藥時甲狀腺仍較大或TSAb陽性者 停藥后復(fù)發(fā)率高 故對此類患者應(yīng)再延長治療,.,46,抗甲狀腺藥物治療,甲狀腺制劑 對甲亢的緩解率無影響 可用于抗甲狀腺藥物治療過程中 出現(xiàn)甲狀腺功能低下 甲狀腺進(jìn)一步增大,.,47,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,抗甲狀腺藥物 常見副作用： 粒細(xì)胞減少一般不需要停藥， 減少抗甲狀腺藥

13、物， 加用一般升白細(xì)胞藥物 皮疹抗組織胺藥物 皮疹嚴(yán)重應(yīng)停藥,.,48,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,抗甲狀腺藥物 嚴(yán)重副作用 粒細(xì)胞缺乏危及生命 通常發(fā)生在最初大劑量治療的2-3個月內(nèi) 再次用藥的1個月內(nèi) 預(yù)防在治療早期應(yīng)每周查白細(xì)胞一次，若白細(xì)胞少于2.5109/L，中性粒細(xì)胞少于1.5109/L應(yīng)考慮停藥,.,49,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,抗甲狀腺藥物 嚴(yán)重副作用：粒細(xì)胞缺乏危及生命 通常發(fā)生在最初大劑量治療 的2-3個月內(nèi) 再次用藥的1個月內(nèi) 預(yù)防在治療早期應(yīng)每周查白細(xì)胞一次，若白細(xì)胞少于2.5109/L，中性粒細(xì)胞少于1.5109/L應(yīng)考慮停藥 告知病人用藥過程中如果出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、全身不適等癥狀應(yīng)迅

14、速到醫(yī)院檢查,.,50,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,抗甲狀腺藥物 粒細(xì)胞缺乏治療立即停用抗甲狀腺藥物 禁止使用其他抗甲狀腺藥物 采取無菌隔離措施 廣譜抗生素 皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10g/kg.d，白細(xì)胞恢復(fù)正常后即停用,.,51,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,治療 抗甲狀腺藥物 PTU特異性副作用抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA） 多數(shù)病人無臨床表現(xiàn)，僅部分呈ANCA相關(guān)性小血管炎 發(fā)熱 肌肉關(guān)節(jié)疼痛 肺和腎損害 多見于中青年女性 處理：停用后多可恢復(fù) 少數(shù)重癥需大劑量激素和免疫抑制劑治療 建議：有條件者在P

15、TU治療前測定ANCA抗體 并在治療過程中監(jiān)測尿常規(guī)及ANCA抗體,.,52,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,治療 抗甲狀腺藥物 肝損害：發(fā)生率低（0.1%-0.2%） 他巴唑主要引起膽汁郁積 PTU肝細(xì)胞損害 輕者停藥后可恢復(fù) 重癥可引起肝壞死,.,53,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,治療 手術(shù)：適應(yīng)癥中重度甲亢長期藥物治療無效 或停藥后復(fù)發(fā) 甲狀腺較大 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢 自主性高功能腺瘤 疑及與甲狀腺癌并存者 兒童甲亢用抗甲狀腺藥物治療 效果差者 妊娠甲亢需大劑量抗甲狀腺藥物 方能控制癥狀者 可在妊娠中期進(jìn)行手術(shù)治療,.,54,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,治療 手術(shù)：手術(shù)方式 一側(cè)甲狀腺全切 另一側(cè)次全切，留4-6g甲狀

16、腺組織 也可行雙側(cè)甲狀腺次全切除 每側(cè)留2-3g甲狀腺組織,.,55,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,治療 手術(shù)：手術(shù)方式 一側(cè)甲狀腺全切 另一側(cè)次全切，留4-6g甲狀腺組織 也可行雙側(cè)甲狀腺次全切除 每側(cè)留2-3g甲狀腺組織 并發(fā)癥 甲狀旁腺功能低下 喉返神經(jīng)損傷 有經(jīng)驗(yàn)者1%,.,56,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,治療 手術(shù)：手術(shù)方式 一側(cè)甲狀腺全切 另一側(cè)次全切，留4-6g甲狀腺組織 也可行雙側(cè)甲狀腺次全切除 每側(cè)留2-3g甲狀腺組織 并發(fā)癥 甲狀旁腺功能低下 喉返神經(jīng)損傷 甲減,.,57,甲狀腺功能亢進(jìn)癥與腎病,1、概述； 2、甲亢相關(guān)性腎損傷的發(fā)生機(jī)制； 3、診斷； 4、治療。,.,58,甲狀腺功能亢進(jìn)癥與

17、腎病,概述：早在19世紀(jì)80年代，國外就有學(xué)者揭示了甲狀腺功能亢進(jìn)癥時腎臟功能的變化，此后諸多國外學(xué)者對此進(jìn)行了臨床觀察和動物實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)果證實(shí)甲亢可引起不同程度的腎臟損傷。在臨床上，甲亢相關(guān)性腎損傷多見于中年女性，在患病后不久或數(shù)年發(fā)病，主要表現(xiàn)為尿蛋白排出增多，一般為輕度蛋白尿，少數(shù)可有腎病綜合征表現(xiàn)，腎功能不全較少見。隨著甲亢病情的控制及甲狀腺功能的好轉(zhuǎn)，尿蛋白排出逐漸減少并恢復(fù)正常，提示與甲亢有相關(guān)性。,.,59,甲亢相關(guān)性腎損傷的發(fā)生機(jī)制,1、高血流動力學(xué)循環(huán)： 高血流動力學(xué)循環(huán)導(dǎo)致腎血漿流量、腎小球?yàn)V過率、腎小管回吸收率與排泄能量均增加。高水平的甲狀腺激素使全身處于高代謝狀態(tài)，使細(xì)

18、胞釋放B2-MG增多，同時產(chǎn)生大量代謝廢物經(jīng)腎排泄，可損傷腎小球?yàn)V過膜通透性及腎小管重吸收功能，造成尿B2-MG及尿蛋白排出增多。腎小球?yàn)V過率的增加及腎血流量的增多，亦有助于形成腎小球內(nèi)高壓力、高灌注、高濾過的三高狀態(tài)，引起腎動脈及腎實(shí)質(zhì)的病理改變及功能異常。,.,60,甲亢相關(guān)性腎損傷的發(fā)生機(jī)制,2、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)： 直接引起腎臟的損傷，機(jī)制： B-腎上腺素能受體介導(dǎo)的增值作用； 導(dǎo)致足細(xì)胞收縮和蛋白尿，且不依賴于其血流動力學(xué)作用； 兒茶酚胺通過誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞和血管外膜成纖維細(xì)胞的增值，導(dǎo)致腎內(nèi)血管狹窄、順應(yīng)性下降。,.,61,甲亢相關(guān)性腎損傷的發(fā)生機(jī)制,3、自身免疫性損傷： 甲亢

19、以彌漫性甲狀腺腫（Graves病）最為常見，它與橋本甲狀腺炎及原發(fā)性甲減統(tǒng)稱為自身免疫性甲狀腺疾病。在人類腎病中抗原與抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物，呈顆粒狀沉積在腎小球三個部位：系膜、內(nèi)皮下與上皮下。有研究證實(shí)免疫復(fù)合物的輸入易在系膜沉積，亦可產(chǎn)生一些內(nèi)皮下沉積，未見上皮下沉積。腎小球內(nèi)原位復(fù)合物形成或循環(huán)免疫復(fù)合物沉積介導(dǎo)腎小球局部的免疫損傷，導(dǎo)致濾過屏障受損并形成蛋白尿。,.,62,甲亢相關(guān)性腎損傷的發(fā)生機(jī)制,4、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活： 甲亢可導(dǎo)致RAS激活。RAS（特別是局部腎組織RAS）的異常活躍在腎臟病理改變的發(fā)展中起關(guān)鍵作用。其中血管緊張素II是生物活性最強(qiáng)的物質(zhì)，可通過影響腎小球血流動力學(xué)、改變腎小球?yàn)V過屏障、誘導(dǎo)足細(xì)胞凋亡、介導(dǎo)血管重建及腎組織重構(gòu)等機(jī)制，導(dǎo)致腎臟的急慢性損傷。,.,63,甲亢相關(guān)性腎損傷的發(fā)生機(jī)制,5、水與電解質(zhì)平衡： 甲亢患者尿濃縮功能受損，可能是由于腎髓質(zhì)血流量增加，髓質(zhì)內(nèi)溶質(zhì)濃度減少，使?jié)B透壓降低所致。有的甲亢患者多飲多尿是主要表現(xiàn)，其血滲透壓高于正常，以致出現(xiàn)口渴。另外，甲亢并有高血鈣、高尿鈣亦可能是引起多尿的另一個原因。,.,64,甲亢相關(guān)性腎損傷的發(fā)生機(jī)制,6、鈣磷與