1、社區(qū)急癥及災(zāi)害的護(hù)理與管理,教學(xué)目標(biāo),社區(qū)急救步驟 昏迷、機(jī)械性損傷、中毒的急救護(hù)理措施 社區(qū)災(zāi)害的應(yīng)對護(hù)理與管理,意外事故,2005年2月14日遼寧阜新特大礦難213人死1人失蹤,火災(zāi),車禍,第一節(jié) 社區(qū)急救概述,社區(qū)緊急救護(hù)的基本原則 社區(qū)緊急救護(hù)的步驟,社區(qū)急救概念,又稱社區(qū)緊急救護(hù)或院前急救 特點(diǎn)： 情況緊急 現(xiàn)場條件差 病種多樣復(fù)雜 設(shè)備條件受限制,院前急救的重要性,時間就是生命 猝死最佳搶救時間4min 嚴(yán)重創(chuàng)傷搶救的黃金時間30min 否則，院內(nèi)設(shè)備再好，醫(yī)生醫(yī)術(shù)再高明，難以起死回生 要求社區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具有敏捷的觀察能力，豐富的醫(yī)療知識以及經(jīng)驗(yàn)，嫻熟的診療技能，全方位提高社區(qū)急救

2、的工作質(zhì)量,社區(qū)急救的基本原則,1、迅速脫離危險區(qū)域 2、先救命后治病 3、保留離斷的肢體或器官 4、充分利用可支配的人力、物力協(xié)助救護(hù) 5、轉(zhuǎn)送和途中監(jiān)護(hù),社區(qū)急救的步驟,1、判斷意識 2、立即呼叫 3、采取適當(dāng)體位 4、開放氣道，保持呼吸道通暢 5、判斷有無自主呼吸 6、觸摸頸動脈，判斷有無脈搏 7、局部檢查，及時有效采取救護(hù)措施,第二節(jié) 社區(qū)常見急癥的急救護(hù)理,一、心臟驟?；颊叩募本茸o(hù)理 （一）概述： 心臟驟停是由于各種原因?qū)е碌男呐K功能及全身血液循環(huán)突然停止，可發(fā)生于心臟病和非心臟病患者，使患者進(jìn)入臨床死亡狀態(tài)。,（二）心臟驟停的原因,心臟 驟停,心 源 性 疾 病,非 心 源 性 疾

3、 病,（三）心臟驟停的指征,1、意識突然喪失、抽搐或昏迷 2、心音消失，頸動脈、股動脈搏動消失 3、呼吸淺慢、不規(guī)則或停止 4、雙側(cè)瞳孔散大固定，對光反射消失 5、顏面蒼白或發(fā)紺 6、手術(shù)者發(fā)現(xiàn)心臟停搏或創(chuàng)面血色變紫滲血或出血停止。,心室顫動 心臟電-機(jī)械分離 心室停搏（伴或不伴心房靜止）,心 臟 驟 停 心 電 圖 分 型,心室顫動,心肌纖維快速不規(guī)則顫動(不同步快速收縮) ECG: QRS波群消失，代之以振幅與頻率極不規(guī)則的顫動波，頻率200400次/分,電-機(jī)械分離,緩慢無效的心室自主節(jié)律 ，QRS波群寬而畸形，低振幅，2030次/分以下,心室停搏,心室完全無收縮，ECG無心室激動波，偶

4、見P波,第一階段第一個ABCD （初級生命支持、BLS）公眾普及 A：氣道開放、 B、人工呼吸 C：胸外按壓 D、除顫 第二階段第二個ABCD （ 加強(qiáng)階段ALS）專業(yè)人員普及 A：氣管插管 B：正壓通氣 C：循環(huán)加強(qiáng) D：監(jiān)護(hù)、藥物應(yīng)用 第三階段第三個ABCD 復(fù)蘇后的處理與評估,CPR三個階段ABCD四步法,CPR第一階段ABCD四步法,A：開放氣道(一組技術(shù)) 判斷：要否開放氣道 呼救：啟動EMSS 體位：復(fù)蘇位（仰臥位） 開放氣道：貫穿復(fù)蘇始終,A1、 判斷意識,輕拍或搖動雙肩 靠近耳旁呼叫： “喂，你怎么了！” 無反應(yīng)：指壓人中 穴仍無反應(yīng)：立即 行動10秒鐘內(nèi)完成,A2、高聲呼救,

5、如意識喪失，應(yīng)立即呼救 “來人吶！救命?。　?讓來人準(zhǔn)備急救藥品器械 撥打“120”：啟動救護(hù)體系,A3、體位要求,擺放為仰臥位 放在地面或硬床板上 脊椎外傷整體翻轉(zhuǎn) 頭、頸身體同軸轉(zhuǎn)動 無意識，有循環(huán)體征：側(cè)臥位,A3、擺放仰臥體位,整體翻轉(zhuǎn),A4、開放氣道：,頭偏向一側(cè) 手指或吸引清除口腔內(nèi)異物 壓頭抬頦開放氣道 解除昏迷病人舌后墜 微弱或喘息樣呼吸得到改善 確保人工呼吸、人工循環(huán)有效,A4、昏迷病人舌和會厭阻塞上呼吸道,A5、 壓頭抬頦、舌和會厭抬舉、解除阻塞,（A5）開放氣道：壓頭抬頦法 ,徒手開放氣道安全有效方法 一手掌壓前額，另只手中示食指向上向前抬高下頜，兩手合力頭后仰，牙齒對合

6、 頭后仰程度為：下頜、耳廓的聯(lián)線與地面垂直 抬頦時，防止用力過大壓迫氣道,A6、開放氣道：托頜法 （頭頸部外傷）,雙手在患者頭部兩側(cè)、握緊下頜角 雙肘支撐在患者平躺平面 用力向上托下頜、拇指分開口唇 不伴頭頸后仰、專業(yè)人員必掌握,A6、仰頭托頜法,CPR第一階段第一個ABCD,B：口對口呼吸 迅速、簡便、有效 自主呼吸停止后的首選方法 ,B1、呼吸停止的判斷,壓頭抬頦后，隨即耳貼近嘴鼻 眼看（胸部起伏）、耳聽（氣流）、面感（氣息） 沒有胸部起伏、氣息、氣流 感覺沒有呼吸，即可人工呼吸 5-10 Sec內(nèi)完成判斷,B1、判斷呼吸,B2、人工呼吸,口對口呼吸(略) 球囊面罩輔助通氣,選擇適合面罩

7、操作者在患者頭側(cè) 手法 提下頜、開放氣道 固定面罩防止漏氣 適量通氣,球囊面罩裝置操作要點(diǎn),球囊面罩通氣： 有氧球囊擠壓1/2 無氧球囊擠壓2/3 擠壓時間12秒 有心跳時： 10次/分鐘 （56秒鐘）,球囊-面罩通氣技術(shù),人工呼吸要點(diǎn),持續(xù)吹氣1 秒以上，保證有足夠量的氣體進(jìn)入并使胸廓有明顯抬高。 按壓/通氣比 30:2 通氣以見到胸部起伏為適，避免迅速而強(qiáng)力的人工呼吸，導(dǎo)致過度通氣。 注意復(fù)蘇期間提供高濃度氧。,第一階段第一個ABCD,C：胸外心臟按壓 胸外心臟按壓形成人工循環(huán) 是心搏驟停后唯一有效方法 ,C、心跳停止判斷,給予兩次人工呼吸后觀察循環(huán)體征 意識、呼吸、活動、脈搏 無循環(huán)體征

8、立即胸外按壓,C、胸外心臟按壓要領(lǐng),有力、連續(xù)、快速 按壓部位 按壓深度 按壓頻率 按壓姿勢,C、按壓部位,胸骨下部1/2處 右手沿肋弓向中線滑動 左手掌根緊靠手指貼胸骨下半部 右手掌與左手背重疊交叉 停放在肋骨與胸骨連接處 手掌根與胸骨長軸一致,C、按壓定位一只手的食、中指放在肋緣下,C、按壓定位沿肋骨緣向上滑到胸骨底部（劍突處），把另一只手掌根靠在手指上（胸骨下半部）,C、按壓定位第二只手重疊在第一只手上手指交叉、掌根緊貼胸骨,C、按壓定位,兩乳頭間,C、按壓深度,胸骨下陷 45 cm，因人而異 產(chǎn)生6080mmHg動脈收縮壓 有效標(biāo)準(zhǔn)： 能觸摸到頸或股動脈搏動,C、按壓頻率,100次/m

9、in （18秒完成30次按壓） 按壓和放松時間各占50% 數(shù)數(shù)掌握節(jié)奏，個位數(shù)加重復(fù)尾音 需勤加練習(xí),C、按壓姿勢,地上采用跪姿，雙膝平病人肩部 床旁應(yīng)站立于踏腳板，雙膝平病人軀干 雙臂繃直，與胸部垂直不得彎曲 以髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，腰部挺直，用上半身 重量往下壓（杠桿原理）,C、按壓姿勢示意圖,C、錯誤1肘部彎曲,C、錯誤2手掌交叉,C、用力方式,雙肩在雙手正上方，借用上半身的重量垂直向下按壓 按壓后必須完全解除壓力 胸部彈回原位 手掌根部始終緊貼胸骨，保持正常位,C、按壓與呼吸比例,30：2 30：2比15：2 每分鐘更多次的按壓 冠狀動脈灌注壓提高25% 無論雙人或單人法均采用30：2 連續(xù)五

10、個輪回,第一階段第一個ABCDD除顫,初級生命支持ABC ABCD 除顫作為公眾普及常規(guī)技術(shù) 室顫是心跳驟停前必由之路 只有除顫才能轉(zhuǎn)復(fù)心律,除顫成功隨時間延誤而降低 每延誤一分鐘，存活率降低710% 心室顫動常在幾分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心跳停止 早期除顫（1分鐘內(nèi)）成功率97% 強(qiáng)調(diào)做一次除顫，立即CPR,基礎(chǔ)生命支持（BLS）成功標(biāo)志自主循環(huán)恢復(fù) 復(fù)蘇成功轉(zhuǎn)入第二階段,CPR第二階段第二個ABCD（高級生命支持 ALS）,A：氣管內(nèi)插管： 可靠、吸痰、給藥、省人力 B：確認(rèn)氣管位置、正壓通氣 插管后按壓/通氣不同步 10次/分 C：繼續(xù)胸外心臟按壓 D：靜脈通道、藥物應(yīng)用 給氧、心臟監(jiān)護(hù),心肺復(fù)蘇抗心

11、律失常給藥,利多卡因：減少控制心律失常非首選 胺碘酮 首選抗心律失常藥（房性、室性） 阿托品 增加心搏驟停自主循環(huán)恢復(fù)和生存率 1.0mg靜注，35min/次，總量3.0mg,CPR動態(tài)評估,首次評估 給予兩次有效呼吸 初始做完5個按壓/通氣（30：2）輪回 除顫 一次(雙向200J,單向360J) 繼續(xù)五個輪回CPR 立即評估,藥物治療 以后每35分鐘評估一次,何時停止CPR（院前）,恢復(fù)有效自主循環(huán)及通氣 病人轉(zhuǎn)移到其他醫(yī)護(hù)人員或醫(yī)院 環(huán)境安全危及到施救者 判定死亡無救（心電圖、致死性傷害、疾病終末期、死亡已久） 原則上院前不停止CPR,何時停止CPR（院內(nèi)）,經(jīng)高級生命支持后仍無循環(huán)、呼

12、吸 致死性損傷或疾病、經(jīng)各種救治措施無效 終末性疾?。喊┌Y晚期、重要器官慢性功能衰竭、高齡生命終結(jié) 有不做CPR醫(yī)囑、家庭成員同意,“生存鏈”是提高CPR成功率的唯一有效途徑CPR2005指南構(gòu)成完整“生存鏈”,早起動 早CPR 早除顫 早ACLS,關(guān)鍵：“早”,時間就是生命,時間就是生命早起動,早評估病情、早呼救、早到達(dá) 心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計(jì)算 10秒意識喪失、突然倒地 30秒“阿斯綜合征”發(fā)作 60秒自主呼吸逐漸停止 3分鐘開始出現(xiàn)腦水腫 6分鐘開始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡 8分鐘“腦死亡” 心肺復(fù)蘇的“黃金8分鐘”,時間就是生命早CPR,心肺復(fù)蘇成功率與開始CPR的時間密切相關(guān)，每延誤一分鐘搶

13、救成功率降低10% 心搏驟停1分鐘內(nèi)實(shí)施CPR成功率90% 心搏驟停4分鐘內(nèi)實(shí)施CPR成功率約60% 心搏驟停6分鐘內(nèi)實(shí)施CPR成功率約40% 心搏驟停8分鐘內(nèi)實(shí)施CPR成功率約20% 且僥幸存活者可能已“腦死亡” 心搏驟停10分鐘內(nèi)實(shí)施CPR成功率幾乎為0,90 80 70 60 50 40 30 20 10 成 功 %,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 時間（min）,100,成功機(jī)會每分鐘 減少7%10%,時間就是生命早除顫 每延誤一分鐘生存降低710%,早期ACLS,早期氣道管理 早期藥物應(yīng)用 早期病因治療,核心：“救” 復(fù)蘇流程化 技術(shù)規(guī)范化 操作標(biāo)準(zhǔn)化,二、昏迷患者的急救護(hù)理

14、,一、定義 意識障礙機(jī)體對外界環(huán)境的刺激缺乏反應(yīng)的一種病理狀態(tài)。 昏迷是嚴(yán)重的意識障礙，其主要特征為隨意運(yùn)動喪失，對外界刺激失去正常反應(yīng)并出現(xiàn)病理反射活動。,2、病因,1.顱內(nèi)病變 （1）顱內(nèi)感染：腦炎、腦膜炎 （2）顱腦疾患：腦膿腫；腦血管疾?。X出血、腦血栓）；顱腦外傷（腦震蕩、顱骨骨折）；腦寄生蟲病；癲癇、癲癇發(fā)作后昏迷。 2.全身性疾病 （1）急性感染性疾病：病毒感染、細(xì)菌感染 （2）內(nèi)分泌與代謝障礙：尿毒癥、肝性腦病 （3）水電解質(zhì)平衡紊亂：酸中毒、堿中毒 （4）外因性中毒：CO中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 （5）物理性損害：中暑、電擊、妊高癥,3、病情判斷,詢問病史 判斷意識障礙程度 觀察

15、生命體征 神經(jīng)系統(tǒng)檢查,詢問病史,昏迷的發(fā)病過程 伴隨癥狀 年齡 既往史,判斷意識障礙程度,臨床分級：區(qū)分嗜睡、昏睡、昏迷 嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被輕度刺激喚醒，醒后能正確簡單回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后病人很快入睡。 昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動身體等較強(qiáng)刺激喚醒。 昏迷：是最嚴(yán)重的意識障礙。分為淺昏迷和深昏迷,淺昏迷：隨意運(yùn)動喪失，僅對強(qiáng)烈刺激有反應(yīng)，引起肢體簡單的防御反射，各種生理反射如吞咽、咳嗽、瞳孔對光反射、角膜反射存在 深昏迷：對任何刺激無反應(yīng)，出現(xiàn)生命體征異常,意識障礙分級,Glagow昏迷評分法,將三類得分相加，即得到GCS評分。 （最低3分，最高

16、15分）。7分以下為昏迷。 注意運(yùn)動評分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評分。 改良的GCS評分應(yīng)記錄最好反應(yīng)/最差反應(yīng)和左側(cè)/右側(cè)運(yùn)動評分。,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,腦膜刺激征：陽性反應(yīng)見于蛛網(wǎng)膜下腔出血 皮膚：紫紺提示缺氧 櫻桃紅提示一氧化碳中毒 皮膚色素沉著:腎上腺皮質(zhì)功能減退 運(yùn)動：深昏迷時肌張力完全松弛 反射：昏迷時雙側(cè)對稱性各種反射減弱或消失,4、緊急救護(hù),密切觀察病情變化 加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理：仰臥，頭偏一側(cè)，必要時插入通氣導(dǎo)管 維持循環(huán)功能，抗休克 補(bǔ)充葡萄糖，減輕腦水腫 維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡 做好飲食護(hù)理 做好尿、便異常的護(hù)理：尿失禁、尿潴留、大便失禁 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：預(yù)防呼吸道

17、感染、預(yù)防壓瘡,三、中毒患者的急救護(hù)理,（一）概述 中毒實(shí)質(zhì)化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體在效應(yīng)部位積累到一定程度，引起器官和組織的功能損害。 （二）分類 慢性中毒：少量毒物的長期蓄積 急性中毒：一定量的毒物短時間進(jìn)入機(jī)體，迅速引起不適。,（三）中毒表現(xiàn),胃腸系統(tǒng) 惡心、嘔吐、腹瀉、流口水 循環(huán)系統(tǒng) 出冷汗、心律失常、血壓下降、面色改變 神經(jīng)系統(tǒng) 精神不振、頭痛、頭暈、昏迷 呼吸系統(tǒng) 呼吸困難、粘膜充血 其他 發(fā)熱、眼瞼下垂、瞳孔縮小或散大,（四）中毒的一般處理原則,1、簡要問診，迅速診斷 2、維持呼吸道通暢 3、心臟、呼吸驟停立即施行心肺復(fù)蘇 4、立即終止接觸毒物 5、阻止毒物的進(jìn)一步吸收（催吐、洗胃）

18、6、促進(jìn)已吸收毒物的排出,四、喉阻塞病人的緊急救護(hù),一、病因評估 1）急性炎癥：急性氣管支氣管炎、急性喉炎 2）外傷：喉部挫傷、燒傷、切割傷 3）腫瘤 4）異物 5）喉水腫：藥物過敏 6）其他,病情判斷,大咯血、昏迷等分泌物較多 異物、水腫、腫瘤 呼吸困難，煩躁、多汗，三凹征 危重病人出現(xiàn)意識喪失、血壓下降、脈搏細(xì)弱、呼吸停止,緊急救護(hù),立即頭偏一側(cè)，抬高下頜 不完全氣道梗阻時，病人頭低腳高位，鼓勵其咳出異物 緊急或上述措施無效時，行氣管切開 喉部完全性梗阻，行環(huán)甲膜穿刺或切開術(shù) 轉(zhuǎn)院,常用的急救技術(shù),通氣 開放氣道:仰臥體位、搶救者跪在病人肩部、仰頭抬頦、仰頭抬頸或托下頜法開放氣道 人工呼吸 止血 判斷出血性質(zhì):毛細(xì)血管、靜脈、動脈出血 院外止血法:一般止血、加壓包扎止血、指壓止血 包扎: 固定 搬運(yùn),包扎原則是遠(yuǎn)心端近心端，起止處勻環(huán)形兩圈。,謝