1、感染科教學(xué)查房,2018-03-21,1,討論內(nèi)容,病史特點(diǎn) 初步診斷及診斷依據(jù) 鑒別診斷 輔助檢查 輔檢判讀及意義 入院診斷 治療方案 預(yù)后,2,一、病史特點(diǎn),1. 患者，男，52歲，金安區(qū)張店人。 2. 因“反復(fù)尿黃3年，加重伴乏力、腹脹1月”入院。既往否認(rèn)慢性肝病病史，否認(rèn)抽煙、飲酒史，無(wú)手術(shù)、輸血史，無(wú)家族遺傳病及傳染病史； 3. 查體：中等體型，慢性肝病病容，全身皮膚鞏膜未見(jiàn)黃染，肝掌（-），蜘蛛痣（+），腹膨隆，劍突下壓痛 （+），余腹無(wú)明顯壓痛、反跳痛，肝肋下未及，脾肋下2cm，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢中度浮腫。,3,4.輔助檢查： 2018.2.26 六安永康消化醫(yī)院 肝功能示

2、ALT130U/L AST140U/L TBIL26.3umol/L DBIL18.2umol/L AKP197U/L GGT78U/L；上腹部B超提示肝硬化、肝囊腫，膽囊繼發(fā)改變，脾大，大量腹水，右腎囊腫 雙腎腎功能受損？左腎未見(jiàn)明顯異常；胃鏡提示食管下段靜脈曲張，淺表性胃炎；,一、病史特點(diǎn),4,二、診斷及診斷依據(jù),1.根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體檢和輔助檢查，該患者的初步診斷及鑒別診斷？,初步診斷：肝硬化失代償期,5,二、診斷及診斷依據(jù),肝硬化定義：指由各種原因所引起的肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死，繼而出現(xiàn)肝內(nèi)纖維組織增生及肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種病變反復(fù)交替進(jìn)行，結(jié)果使原肝小葉結(jié)構(gòu)及肝內(nèi)血循環(huán)途徑被

3、改建，而使肝臟變形、變硬。,6,二、診斷及診斷依據(jù),失代償期,7,二、診斷及診斷依據(jù),肝硬化失代償期臨床表現(xiàn)主要包括肝功能損害及門(mén)脈高壓癥候群，主要癥狀為： 全身癥狀：乏力，消瘦，面色晦暗，尿少，下肢水腫等 消化道癥狀：食欲減退，腹脹，胃腸功能紊亂等 出血傾向及貧血：齒齦出血、貧血、紫癜 低蛋白血癥：雙下肢水腫、尿少、腹腔積液 內(nèi)分泌紊亂：蜘蛛痣、肝掌、皮膚色素沉著、男性乳房發(fā)育 門(mén)脈高壓：脾大、側(cè)支循環(huán)的建立及開(kāi)放（a.食管胃底靜脈曲張 b. 腹 壁靜脈曲張 c. 痔核形成）、腹水,8,三、鑒別診斷,1. 肝硬化病因的鑒別診斷： 1）病毒性肝炎：主要為乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，約占60-

4、80%，甲肝、戊肝不發(fā)展為肝硬化。 2）慢性酒精中毒：長(zhǎng)期大量飲酒（每日酒精攝入80g達(dá)10年以上）引起酒精性肝炎，可發(fā)展為肝硬化，在我國(guó)約占15%。 3）非酒精性脂肪性肝炎：約20%的NASH可發(fā)展為肝硬化。 4）膽汁淤積：持續(xù)肝內(nèi)淤膽或肝外膽管阻塞時(shí)可損傷肝細(xì)胞，引起原發(fā)性膽汁性肝硬化或繼發(fā)性膽汁性肝硬化。 5）肝靜脈回流受阻：慢性充血性心衰、布加綜合征、肝小靜脈閉塞病等導(dǎo)致肝臟長(zhǎng)期淤血缺氧發(fā)生肝硬化； 6）遺傳代謝性疾病：先天性酶缺陷疾病、肝豆?fàn)詈俗冃?、血色病等?7）工業(yè)毒物或藥物：長(zhǎng)期接觸四氯化碳、磷或用異煙肼、甲基多巴、甲氨喋呤等可引起中毒性或藥物性肝炎，導(dǎo)致肝硬化； 8）自身免疫

5、性肝病可發(fā)展為肝硬化； 9）血吸蟲(chóng)?。合x(chóng)卵沉積于匯管區(qū)，出現(xiàn)竇前性門(mén)靜脈高壓，導(dǎo)致血吸蟲(chóng)性肝硬化； 10）隱源性肝硬化：病因不明，占5-10%。,9,三、鑒別診斷,2. 脾腫大的鑒別診斷：血液病、代謝性疾病引起的脾腫大 3. 其它引起腹水或腹部膨隆的疾病：結(jié)核性腹膜炎、腹腔內(nèi)腫瘤、腎病綜合征、縮窄性心包炎和巨大卵巢囊腫等；,10,三、鑒別診斷,4. 肝硬化并發(fā)癥：,1）消化道出血：最常見(jiàn)的并發(fā)癥，表現(xiàn)為嘔血、便血，可引起出血性休克； 2）感染：易出現(xiàn)呼吸道、胃腸道、泌尿道的感染，有腹水的患者常并發(fā)自 發(fā)性腹膜炎； 3）肝性腦?。罕静∽顕?yán)重的并發(fā)癥，最常見(jiàn)的死亡原因，臨床上表現(xiàn)為行為 失常、意識(shí)

6、障礙、昏迷； 4）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鈉血癥、低鉀低氯血癥、呼吸性堿中毒、代謝性 堿中毒 5）肝腎綜合征 6）肝肺綜合征 7）門(mén)靜脈血栓形成 8）肝癌,11,四、輔助檢查,1.入院后需完善哪些檢查？,血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血、生化全套、乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、自身 免疫性肝病全套、腫瘤標(biāo)志物、凝血功能等、上腹部CT，必要時(shí)完善肝靜脈 門(mén)靜脈血管彩超等、腹水檢查、肝穿刺、內(nèi)鏡、腹腔鏡等。,12,四、輔助檢查,患者入院后檢查檢驗(yàn)結(jié)果： 2018.3.9血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.6*109/L,血紅蛋白97g/L,血小板計(jì)數(shù)48*109/L,中性粒細(xì)胞百分比42.6%； 2018.3.9尿常規(guī)未見(jiàn)

7、明顯異常；大便常規(guī)+OB未見(jiàn)異常； 2018.3.9肝功能示總膽紅素17.6umol/L,直接膽紅素8.3umol/L,間接膽紅素9.3umol/L,谷酰轉(zhuǎn)肽酶62U/L,堿性磷酸酶111U/L,白蛋白23.7g/L,GLOB36.4g /L，A/G0.65，ALT66U/L,AST77U/L；腎功能、電解質(zhì)、血糖、全套血脂未見(jiàn)異常； 2018.3.9甲胎蛋白測(cè)定17.90 IU/mL；,13,四、輔助檢查,患者入院后檢查檢驗(yàn)結(jié)果： 2018.3.10 凝血功能示凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度60%,INR1.41,凝血酶原時(shí)間17.3S； 2018.3.10 輸血前檢查示乙型肝炎表面抗原陽(yáng)性(+),乙型

8、肝炎表面抗體陰性(-),乙型肝炎e抗原陽(yáng)性(+),乙型肝炎e抗體陽(yáng)性(-),乙型肝炎核心抗體陽(yáng)性(+),丙型肝炎抗體陰性(-),人類免疫缺陷病毒抗體陰性(-),梅毒螺旋體抗體陰性(-),梅毒快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)陰性(-)； 2018.3.13 HBV-DNA示1.2*106/L； 2018.3.10 上腹部CT示1. 提示肝硬化、脾大、腹腔積液；2. 肝右葉多發(fā)低密度灶，考慮肝右葉多發(fā)囊腫；3. 右腎囊腫；4. 掃及雙側(cè)胸腔少量積液。隨訪。,14,五、輔檢判讀及意義,2.患者檢查結(jié)果異常代表的意義？,15,五、輔檢判讀及意義,1.血常規(guī)檢查：三系減少，考慮與肝硬化伴脾功能亢進(jìn)有關(guān)； 2.肝功能檢

9、查： 1）ALT在肝細(xì)胞損傷時(shí)釋放入血，是目前臨床上反映肝細(xì)胞功能的最常用 指標(biāo)，ALT對(duì)肝病診斷的特異性比AST高。AST在心肌含量最高，依次為 心、肝、骨骼肌、腎、胰腺。在肝臟，AST80%存在于肝細(xì)胞線粒體中 ，所以肝病時(shí)AST升高，提示線粒體損傷，預(yù)后不良。 2）當(dāng)肝內(nèi)或肝外膽汁排泄受阻時(shí)，肝細(xì)胞表達(dá)的堿性磷酸酶不能排出體外而回流入血，導(dǎo)致血清AKP活性升高。谷酰轉(zhuǎn)肽酶在肝炎和肝癌的患者中可顯著增高，在膽管?chē)?yán)重阻塞的情況下更嚴(yán)重。 3）慢性肝炎、肝硬化、重型肝炎時(shí)白蛋白下降，球蛋白升高，白/球比例下降甚至倒置； 4）膽紅素：膽紅素含量是反映肝細(xì)胞損傷嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。直接膽紅素在總膽

10、紅素中的比例可反應(yīng)淤膽的程度。,16,五、輔檢判讀及意義,3.AFP升高的意義：1.原發(fā)性肝癌，約一半的患者大于300ug/ml； 2.生殖腺胚胎腫瘤、胃癌或胰腺癌，AFP也可升高；3.妊娠；4.病毒性肝炎、肝硬化，通常小于300ug/ml 。 4.凝血功能的意義：PT延長(zhǎng)、PTA下降均與肝損害嚴(yán)重程度密切相關(guān)。PTA40%是診斷重型肝炎或肝衰竭的重要依據(jù)。健康成年人INR大約為1.0，數(shù)值越大，表示凝血功能越差。,17,五、輔檢判讀及意義,5.乙肝五項(xiàng)提示的意義：,18,五、輔檢判讀及意義,6.上腹部CT的意義：影像學(xué)檢查有助于鑒別阻塞性黃疸，脂肪肝，是否進(jìn)展為肝硬化及肝內(nèi)占位性病變。能夠反

11、映肝臟表面變化，門(mén)靜脈，脾靜脈直徑，脾臟大小，膽囊異常變化等。 7.HBV-DNA的意義：病毒復(fù)治和傳染性的直接標(biāo)志。對(duì)病毒復(fù)制程度，傳染性大小，抗病毒藥物療效有重要意義。,19,六、入院診斷,患者完善檢查后目前診斷是？,肝炎肝硬化失代償期（乙型）,20,HBV感染的轉(zhuǎn)歸,急性 感染,慢性 感染,肝硬化,死亡,1.Saikia N, et al. Postgrad Med J. 2007; 83:3239. 2. Chu CM, et al. Semin Liver Dis. 2006;26:142152,25年內(nèi)，5%10%的慢性乙肝病毒感染者1,肝硬化 失代償,每年有1%5%的慢性乙肝病毒

12、感染者1,90%的受感染的兒童發(fā)展為慢性肝病1 5%免疫功能正常的成年感染者發(fā)展為慢性肝病1,肝硬化的患者中，23%的患者在5年內(nèi)進(jìn)展到失代償期1,肝癌 (HCC),肝移植,攜帶者,每年有3%8%的肝硬化患者2,21,七、治療方案,1、一般治療：1）休息、戒酒；慎用肝損害的藥物； 2）飲食：以高熱量、高蛋白（肝性腦病時(shí)限制）和維生素豐富而易消化的食物為原則，食管靜脈曲張者避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物；必要時(shí)使用胰酶助消化。 3）保持水電解質(zhì)平衡，視情況輸注白蛋白或血漿。 靜脈輸血或血制品的病情觀察（輸血反應(yīng)）： 1）發(fā)熱反應(yīng)：畏寒、高熱伴頭痛、惡心、皮膚潮紅 2）過(guò)敏反應(yīng)：皮膚瘙癢、蕁麻疹、呼吸困難

13、、喉頭水腫 3）溶血反應(yīng)：腰背部酸痛、血紅蛋白尿、腎衰竭 4）大量輸血反應(yīng),22,七、治療方案,2、 保護(hù)或改善肝功能：1）去除或減輕病因-抗HBV治療；2）慎用損傷肝臟的藥物；3）保護(hù)肝細(xì)胞：過(guò)多使用可加重肝臟負(fù)擔(dān)； 抗病毒治療的目標(biāo)：使用核苷類似物持續(xù)抑制HBV復(fù)制，可減輕肝纖維化的進(jìn)一步惡化、逆轉(zhuǎn)進(jìn)展期纖維化、減少肝硬化發(fā)生，以及預(yù)防疾病進(jìn)一步進(jìn)展（如肝纖維化或肝硬化患者發(fā)生HCC）。,23,肝硬化抗病毒治療的指征,慢性乙型肝炎防治指南2010年 慢性乙型肝炎防治指南2015年,24,七、治療方案,3、抗病毒藥物的選擇及治療的時(shí)間？,肝硬化失代償期患者抗病毒治療首選核苷（酸）類似物治療，

14、2015年指南推薦的治療首選一線藥物為恩替卡韋、替諾福韋；禁用干擾素；治療時(shí)間推薦終身用藥，用藥過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)耐藥情況及藥物的不良反應(yīng)（如乳酸酸中毒等）。,25,七、治療方案,4、胸腹水產(chǎn)生的原因及治療？,1.腹水產(chǎn)生的原因：是肝功能減退和門(mén)靜脈高壓的共同作用，主要機(jī)制包括：1）門(mén)靜脈高壓，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織也會(huì)吸收減少而漏入腹腔；2）有效循環(huán)血容量不足，腎小球率過(guò)濾降低，排鈉、排尿量減少；3）低白蛋白血癥，白蛋白低于30g/L，血漿膠體滲透壓減低，毛細(xì)血管內(nèi)液體漏入腹腔或組織間隙；4）肝臟對(duì)抗利尿激素和醛固酮滅能作用減弱，導(dǎo)致繼發(fā)型醛固酮增多和抗利尿激素增多。 2.腹水的治療：1

15、）限制鈉和水的攝入 2）利尿劑 3）提高血漿膠體滲透壓 4）難治性腹水的治療：大量排放腹水加輸注白蛋白、自身腹水濃縮回輸、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）、肝移植 3.胸水產(chǎn)生的原因：分為滲出液和漏出液，主要原因包括胸膜炎癥，胸膜腫瘤，肝硬化、低蛋白血癥等所致的漏出液等。,26,七、治療方案,5、對(duì)癥治療,1.保持水電解質(zhì)平衡 2.防止并發(fā)癥 3.手術(shù)治療：肝移植、門(mén)靜脈高壓的分流和斷流、TIPS手術(shù)等,27,七、治療方案,6、如果患者突發(fā)煩躁明顯、意識(shí)模糊，需考慮哪種并發(fā)癥？,肝性腦病,28,肝性腦病,29,七、治療方案,治療： 1.及早識(shí)別及去除HE發(fā)作的誘因 慎用鎮(zhèn)靜藥及損傷肝功能的藥物 糾