1、ARDS柏林新定義解讀,蘭州軍區(qū)總醫(yī)院 劉 東,Acute Respiratory Distress Syndrome： The Berlin Definition JAMA, 2019 Jun 20;307(23):2526-33,主要內(nèi)容,蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院,五、ARDS新定義的思考,四、ARDS柏林定義,三、AECC定義的局限性,二、ARDS定義的變遷,一、概述,全世界ARDS的發(fā)生率,ALI/ARDS發(fā)病率分別在每年79/10萬和59/10萬 院內(nèi)死亡率 = 38.5%，美國每年死亡191,000人 嚴重感染時ALI/ARDS患病率可高達25%-50% 大量輸血可達40% 多發(fā)性創(chuàng)傷達

2、到11%-25% 嚴重誤吸時，患病率可達9%-26%,蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院,Rubenfeld et al NEJM 2019; 353:1685-93,60 day mortality from ARDS network clinical trials from 2019 to 2009,蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院,嚴重肺部感染 胃內(nèi)容物吸入 肺挫傷 脂肪栓塞 吸入有毒氣體 淹溺 氧中毒 肺移植再灌注損傷,嚴重膿毒癥或膿毒性休克 嚴重的非胸部創(chuàng)傷 急性重癥胰腺炎 大量輸血 體外循環(huán) 彌漫性血管內(nèi)凝血 藥物毒性 輸血相關(guān)的肺損傷,間接肺損傷因素,ARDS的原因,直接肺損傷因素,Diffuse alveo

3、lar damage,炎癥、水腫、透明膜形成和出血,蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院,Am J Respir Cell Mol Biol Vol 33. pp 319327, 2019,ARDS發(fā)病機制,N Engl J Med 2000;342:13341349 Am J Respir Cell Mol Biol Vol, 2019, 33: 319327,ARDS的治療策略,Postgrad Med J 2019;87:612-622.,Pharmacological therapies：Neuromuscular agents, Inhaled nitric oxide, Prostacyclins,

4、 Anti-inflammatory agents, Exogenous surfactants, Immunonutrition,主要內(nèi)容,蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院,五、ARDS新定義的思考,四、ARDS柏林定義,三、AECC定義的局限性,二、ARDS定義的變遷,一、概述,蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院,Why Is the Definition of Adult Respiratory Distress Syndrome Important?,Importance to Researchers Importance to Clinicians Importance to Administrators,蘭州軍

5、區(qū)蘭州總醫(yī)院,Crit Care Med 2019; 36:29122921,ARDS定義的變遷,1960s后期和1970s早期“Da Nang Lung” and “Shock Lung” Ashbaugh：1967，成人呼吸窘迫綜合征（ARDS） Murray：1988， Murray Lung Injury Score (MLIS) AECC definition：1994 Berlin definition: 2019,蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院,蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院,ARDS定義的變遷,1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）12例 1.呼吸頻率增快 2.低氧血癥

6、3.肺順應(yīng)性下降 4.彌漫性肺泡浸潤 4.常規(guī)呼吸支持治療效果較差,Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967; 2(7511):319-323,DEFINITIONS OF ARDS,蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院,Murray et al, ARRD 1988,Lung Injury Score,蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院,蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院,ARDS定義的變遷,1994年歐美會議共識（AECC）ARDS診斷標準 1.病程：急性起病 2.低氧血癥：PaO2/FiO2 200 mmHg 3.胸片：雙肺彌漫性浸潤 4.沒有左心房高壓的證據(jù)，PAWP 18

7、mmHg,ALI診斷標準: PaO2/FiO2 300 mmHg,The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994,沒有體現(xiàn)ARDS的本質(zhì)（肺通透性增加、血管外肺水增多，肺炎癥反應(yīng)）,主要內(nèi)容,蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院,五、ARDS新定義的思考,四、ARDS柏林定義,三、AECC定義的局限性,二、ARDS定義的變遷,一、概述,How

8、 to define acute onset,偏差 主觀性,蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院,蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院,AECC診斷標準的局限,氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）一定是這樣嗎？,AECC診斷標準的局限,Relation between PaO2/FIO2 ratio and FIO2: a mathematical description. Intensive Care Med.2019 Oct;32(10):1494-7,肺內(nèi)分流（S）、動靜脈氧含量的差值（AVD）,An early PEEP/FIO2 trial identifies different degrees of lung injur

9、y in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med.2019, 15;176(8): 795-804.,對象：170例符合AECC診斷標準的ARDS患者 PaO2/FiO2=128.6 33.3 方法：分別在研究開始（day0）及研究24h（day1）時間點 給予不同的機械通氣條件30min，重新評價是否符合 ARDS 1. FiO20.5 PEEP 5 2. FiO2 0.5 PEEP 10 3. FiO2 =1 PEEP 5 4. FiO2 =1 PEEP 10,氧合指數(shù)（PaO

10、2/FiO2）的判定,氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定,Am J Respir Crit Care Med Vol 176. pp 795804, 2019,胸片判斷ARDS準確嗎,Interobserver variation in interpreting chest radiographs for the diagnosis of acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:8590,觀察者對胸片的判定具有較大的個體差異,841張胸片來自99個臨床病人：24小時內(nèi)插管，氣道峰壓30，

11、氧合指數(shù)250，有ARDS的危險因素。每個病人至少每天一張片子,氣道壓力和通氣模式對胸片影響的影響,Conventional ventilationFiO2=1.0, Paw= 22 cmH2O, PaO2/FiO2=80 mmHg,HFOVFiO2=1.0, Paw = 30 cmH2O, PaO2/FiO2=281 mmHg,Crit Care Med 2019; 36:29122921,肺水腫的起因,不推薦ALI/ARDS患者常規(guī)使用PAC 靜水壓性肺水腫（心衰）或液體過負荷可以與ARDS共存,蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院,肺水腫的起因,蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院,Pulmonary-Artery ver

12、sus Central Venous Catheter to Guide Treatment of Acute Lung Injury. N Engl J Med 2019;354:2213-24,29%ARDS患者PAWP18mmHg（或CVP升高）, 而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正?；蛏叩男呐K功能。結(jié)論：PAWP或CVP升高不能作為ARDS的排除標準。,Comparison of clinical criteria for the acute respiratory distress syndrome with autopsy findings. Ann Intern Me

13、d.2019 ;141(6):440-5.,127例臨床診斷ARDS的患者，尸檢發(fā)現(xiàn)有43例（34%）不是ARDS； 255例沒有診斷ARDS的患者，尸檢發(fā)現(xiàn)有28例存在肺泡損傷，可能是ARDS。,西班牙一所醫(yī)院ICU1991-2019年10年間382例死亡的病人,AECC標準與尸檢結(jié)果對比,AECC診斷標準的局限,Company Logo,AECC定義對預(yù)后判定的有效性,基礎(chǔ)PaO2/FIO2對ARDS患者死亡率的預(yù)測：與ALI比較，無差異、惡化或進展均有報道 對治療反應(yīng)性的預(yù)測：哪些患者可能對限制潮氣量通氣可能獲益？,肺內(nèi)與肺外因素所致的ARDS,ARDSexp對肺泡復(fù)張+PEEP的反應(yīng)好

14、 ARDSexp肺泡塌陷更明顯 PEEP對ARDSexp塌陷肺泡的復(fù)張效果更好 ARDSexp、ARDSp患者的呼吸力學(xué)不同,Am J Respir Crit Care Med.2019 Jul;158(1):3-11 Crit Care Med.2019 Feb;31(2):411-8 Curr Opin Crit Care.2019 Feb;14(1):50-5.,主要內(nèi)容,蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院,五、ARDS新定義的思考,四、ARDS柏林定義,三、AECC定義的局限性,二、ARDS定義的變遷,一、概述,蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院,Curr Opin Crit Care，2019, 17:1317,C

15、rit Care Med 2019; 36:29122921,AECC定義存在的局限性以及柏林定義的解決方案,蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院,AECC定義存在的局限性以及柏林定義的解決方案,蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院,ESIM 2019,蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院,The Berlin definition of Acute Lung Injury (working draft ）,蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院,JAMA, 2019 Jun 20;307(23):2526-33,Method,成員：由歐洲危重病協(xié)會的3名主席，挑選歐洲及北美從事ARDS診治具有地域代表性的專家 起草過程： 1.搜集近年來公布的大規(guī)模多中心或者小樣本

16、單中心的前瞻性研究，這些研究提供了各種臨床指標及影像學(xué)資料用于判斷符合AECC標準。 2.討論及確定各種輔助性指標對ARDS診斷的價值及意義 3.評價修訂的ARDS診斷標準的臨床效應(yīng)。,蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院,通過來自7個中心2個大規(guī)模數(shù)據(jù)集共計4,457例患者的meta分析進行了經(jīng)驗驗證,Timing,危險因素： 膿毒癥、創(chuàng)傷、吸入等 診斷ARDS時間點：1W內(nèi),Clinical risks for development of the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2019; 151:293.,低氧

17、血癥,蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院,蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院,胸部影像學(xué)改變,1.仍然認定雙肺浸潤改變診斷ARDS 2.可以行CT檢查較胸片更準確 3.病變累及的范圍（3/4肺野）可能作為重度ARDS診斷的附加標準,蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院,其它附加指標,CRS 40 ml/cmH2O 或VECORR10 L/min 可能作為重度ARDS診斷的附加標準,Berlin標準的有效性,Berlin：1. ARDS嚴重程度越高，死亡率越高 2. ARDS嚴重程度越高，脫離呼吸機時間越短 3. ARDS嚴重程度越高，呼吸機使用時間越長 比較AECC標準，Berlin能更有效、細化ARDS的嚴重程度，為ARDS的診斷及預(yù)后劃定

18、標準。,附加標準診斷重度ARDS有效性,注：1.所有患者有胸部影像學(xué)改變，最終標準仍然需要PPEP 5cmH2O下評定 2.a P0.001新標準評定的分級，隨著ARDS程度加重，死亡率明顯增加。 3.b P=0.97 草案（附加標準）與最終標準評定出的重度ARDS死亡率無差異 結(jié)論：重度ARDS診斷_PPEP 5cmH2O時，PaO2/FiO2100mmHg,The Berlin Definition of Acute Respiratory Distress Syndrome,The Berlin DefinitionARDS,主要內(nèi)容,蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院,五、ARDS新定義的思考,四、ARDS柏林定義,三、AECC定義的局限性,二、ARDS定義的變遷,一、概述,ARDS新定義的變化,蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院,The Berlin Definition,有助于學(xué)術(shù)研究,ARDS 柏林定義,提高臨床醫(yī)生對ARDS的認