1、1、肺癌影像診斷，鄧寶忠，遼寧省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像診斷中心，2，肺癌的定義：肺癌是發(fā)生在各種上皮組織中的惡性腫瘤，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。3，原發(fā)性肺癌的分類：原發(fā)性肺癌根據(jù)其生長部位可分為中心型、周圍型和細(xì)支氣管肺泡癌。4，根據(jù)原發(fā)性肺癌的原發(fā)部位：中央型肺癌起源于主支氣管(三級支氣管內(nèi))，其特征是肺門區(qū)形成腫塊伴支氣管阻塞。周圍型肺癌起源于小支氣管(三級支氣管外)，在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)形成腫塊和結(jié)節(jié)，呈實(shí)質(zhì)性和侵襲性生長。細(xì)支氣管肺泡癌起源于呼吸性細(xì)支氣管和肺泡上皮，以單個結(jié)節(jié)、多個結(jié)節(jié)和滲出性病變的形式生長。5，中央型肺癌，6，中央型肺癌起源于主支氣管(在第三支氣管內(nèi))，并在肺門區(qū)形成腫塊。病理學(xué)，中央

2、型肺癌起源于三級支氣管內(nèi)的肺癌。支氣管病理分類的肺癌多為鱗狀細(xì)胞癌，也可為未分化癌。腺癌很少見。病理學(xué)可分為：1 .導(dǎo)管內(nèi)型：癌從支氣管粘膜表面向管腔生長，形成乳頭、息肉或植物狀腫塊，逐漸引起支氣管阻塞。2.管壁類型：癌沿支氣管壁浸潤生長，管壁稍增厚或明顯增厚。管腔不同程度地變窄或阻塞。3.導(dǎo)管外：腫瘤穿透支氣管外膜，在支氣管壁外形成腫塊，支氣管可能有不同程度的狹窄。9，臨床表現(xiàn)，1?？人裕捍碳ば愿煽雀Ｒ姟Ｑ担憾酁檠z痰，間歇，也有咯血。3.胸痛：一般輕微。4.發(fā)熱：體溫不高，是由腫瘤壞死和毒素吸收引起的。10、臨床表現(xiàn)，5。轉(zhuǎn)移癥狀：不同的轉(zhuǎn)移部位有不同的臨床癥狀，如淋巴結(jié)壓迫上腔靜脈時

3、頸靜脈激惹；喉返神經(jīng)的侵犯導(dǎo)致聲帶麻痹和聲音嘶??；顱內(nèi)轉(zhuǎn)移引起的惡心、頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀。X線表現(xiàn)：腫瘤局限于粘膜，如果不構(gòu)成支氣管狹窄或阻塞，X線無陽性表現(xiàn)。由癌癥引起的支氣管狹窄可能導(dǎo)致一側(cè)或葉部肺氣腫。深度呼氣位置照片易于顯示。x線表現(xiàn)：當(dāng)支氣管狹窄是由癌癥引起并且分泌物引流不暢時，就會發(fā)生阻塞性肺炎。當(dāng)支氣管阻塞是由癌癥引起時，就會發(fā)生阻塞性肺不張。癌癥擴(kuò)散到支氣管外，在肺門區(qū)形成腫塊。右上葉肺癌出現(xiàn)典型的橫向“S”征。13，右中央型肺癌，右肺上葉肺不張的橫向“S”征。14，右上葉肺不張橫向“S”征，15，右中葉肺不張：16。左肺被斜裂分為上肺葉和下肺葉。當(dāng)左上葉肺不張表現(xiàn)為左上

4、葉肺收縮和下葉代償性肺氣腫時，不穩(wěn)定的上葉向前、向上和向內(nèi)移動，下葉后段可到達(dá)肺的頂端區(qū)域。17，左肺不張：左肺野完全不透明，有毛玻璃樣改變，左胸腔內(nèi)陷，左主支氣管被切斷，這是由管內(nèi)癌阻塞引起的。18，肺不張示意圖，19，X線表現(xiàn)：癌組織主要擴(kuò)散到支氣管外，在肺門區(qū)形成腫塊和結(jié)節(jié)，邊緣多呈分葉狀或不規(guī)則。在右邊，肺門角消失了。20、右肺中央型肺癌表現(xiàn)為右肺門圓形腫塊影，邊緣呈分葉狀。病理：腺癌，21，X線表現(xiàn)：支氣管體層顯示支氣管壁不規(guī)則增厚，局部不規(guī)則狹窄甚至管腔截斷。可以看到軟組織腫塊。22，左中央型肺癌-支氣管體切片，顯示左主支氣管壁增厚和管腔變窄(黑色箭頭)。x線表現(xiàn)：支氣管造影顯示對

5、稱或不規(guī)則的管腔狹窄腫瘤引起的支氣管狹窄引起的阻塞性肺炎。右肺門腫塊影緣不規(guī)則，可見鈣化影。28，CT表現(xiàn)：腫瘤形成一個大的肺門腫塊，通常伴有肺不張。腫塊與肺不張相連，形成S形或倒S形邊緣。29，腫塊與肺不張相連，形成一個倒“S”形邊緣。30，右下葉肺不張的中央型肺癌體積減小，密度增加，并接近脊柱和肋骨。31，右肺中央型肺癌伴有右肺上葉不伸展的帆影征，右肺上葉體積變小，密度增加。32，右肺下葉根本沒有擴(kuò)張，可見通氣支氣管(箭頭)。CT表現(xiàn)：中央型肺癌可直接侵犯縱隔，顯示縱隔腫塊與肺門腫瘤相連。增強(qiáng)檢查不僅有助于肺門腫塊與血管的鑒別，還能顯示肺門腫塊及與之相連的縱隔腫塊均有相同程度的增強(qiáng)。34歲

6、。增強(qiáng)顯示腫塊輕度增強(qiáng)，密度不均勻，增強(qiáng)程度明顯低于鄰近的左肺動脈。術(shù)后病理為低分化鱗狀細(xì)胞癌。35，腫瘤形成一個大的左肺門腫塊，表現(xiàn)為明顯的血管強(qiáng)化，強(qiáng)化后腫塊不完全強(qiáng)化。增強(qiáng)后左肺門腫塊及縱隔淋巴結(jié)腫大明顯。37、縱隔淋巴結(jié)腫大，增強(qiáng)后對比明顯。38、縱隔淋巴結(jié)腫大標(biāo)準(zhǔn)：大多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為15毫米為腫大，臨床上一般認(rèn)為12毫米以上為淋巴結(jié)腫大標(biāo)準(zhǔn)。(正常淋巴結(jié)CT掃描不顯示！)，39，縱隔大部分淋巴結(jié)腫大。磁共振檢查：磁共振對肺癌的診斷價值與CT基本相似，但在某些方面優(yōu)于CT。但是在某些方面它不如計算機(jī)斷層掃描。例如，在闡明腫瘤和大血管之間的關(guān)系方面，磁共振成像明顯優(yōu)于計算機(jī)斷層掃描，而在發(fā)現(xiàn)

7、小病灶(5毫米)方面，磁共振成像遠(yuǎn)不如薄層計算機(jī)斷層掃描。顯示鈣化病灶也很困難，磁共振成像容易被呼吸偽影干擾，因此一些維持生命的設(shè)備如氧氣瓶和呼吸機(jī)不能引入磁場。因此，磁共振成像不應(yīng)用于嚴(yán)重疾病或嚴(yán)重呼吸困難的患者。安裝起搏器是絕對禁忌癥。磁共振檢查僅適用于以下情況：1 .有必要進(jìn)一步了解腫瘤的位置和范圍，特別是要了解肺癌與心臟血管和支氣管胸壁的關(guān)系，并評估手動切除的可能性；2.疑似肺癌，胸片和CT陰性；3.了解肺癌放療后的復(fù)發(fā)和纖維化情況。42，磁共振表現(xiàn)：受累支氣管呈鼠尾狀狹窄，甚至完全閉塞。正常肺門區(qū)支氣管和肺血管無信號結(jié)構(gòu)，肺組織無信號，容易發(fā)現(xiàn)肺門腫塊。腫塊常呈分葉狀，T1加權(quán)像上的

8、信號強(qiáng)度略高于肌肉，而T2加權(quán)像上的腫塊常呈異質(zhì)性，信號強(qiáng)度高。當(dāng)腫塊發(fā)生壞死時，壞死組織的T1和T2值延長。磁共振成像發(fā)現(xiàn)：腫瘤阻塞支氣管可導(dǎo)致阻塞性肺炎或肺不張，可在周圍非信號肺組織的背景下顯示。腫塊的信號強(qiáng)度不同于阻塞性肺炎和肺不張，二者是可以區(qū)分的。當(dāng)腫瘤直接侵犯縱隔時，由于腫瘤與縱隔血管和脂肪之間存在明顯的信號差異，并可在橫、冠狀和矢狀方向顯示，故磁共振成像在顯示縱隔受累方面往往優(yōu)于CT。磁共振成像容易發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，特別是冠狀位成像能清楚顯示隆凸和主肺動脈窗下腫大的淋巴結(jié)。像計算機(jī)斷層掃描一樣，核磁共振成像可以判斷淋巴結(jié)腫大超過15厘米，不能區(qū)分轉(zhuǎn)移和炎癥性淋巴結(jié)腫大。44、右

9、肺中央型肺癌磁共振橫斷面T1加權(quán)像顯示右肺門腫塊呈等信號。45歲。磁共振冠狀位T1加權(quán)像顯示隆凸下腫大淋巴結(jié)清晰。在鑒別診斷中，病理學(xué)：周圍型肺癌是指起源于三級支氣管以下和呼吸性細(xì)支氣管以上的肺癌。腺癌和鱗狀細(xì)胞癌很常見。50歲。臨床表現(xiàn)包括咳嗽、咳痰和充血。x線表現(xiàn)：在癌癥早期，瘤體較小，可呈斑片狀密度增高影，密度不均勻，邊緣不清，易誤診。在癌癥的早期，瘤體很小，也可以是小結(jié)節(jié)的形狀。這個階段很難確認(rèn)。有可能在隨訪中發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性增大的結(jié)節(jié)。x線表現(xiàn)：腫瘤直徑達(dá)到12厘米時，邊緣清晰，分葉不明顯，甚至部分邊緣不清晰。如果腫瘤直徑大于3厘米，則為邊緣清晰、密度均勻、無鈣化和分葉的腫塊。雖然分葉不是

10、肺癌獨(dú)有的，但它仍然是一個有價值的標(biāo)志。右側(cè)周圍型肺癌的胸片顯示右側(cè)肺中上部有一個清晰的腫塊，密度均勻，無鈣化和分葉。54、左肺癌，胸部x光片顯示左肺中間區(qū)有腫塊影，外緣與側(cè)胸壁相連。(經(jīng)手術(shù)證實(shí))，x光檢查結(jié)果：腫瘤邊緣會出現(xiàn)細(xì)小的毛刺，使其變得粗糙，尤其是腺癌。空腔的特點(diǎn)是偏心，壁厚不規(guī)則，氣液平面很少或沒有。但也可以看出，壁像囊腫一樣薄。x線表現(xiàn)：周圍型肺癌晚期可能發(fā)生肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和膈神經(jīng)受累。雙原發(fā)性肺癌很少見。同時出現(xiàn)兩次主要事件的情況更為罕見。它們可以是同一類型，也可以是不同類型。57歲。CT表現(xiàn)：1。孤立的結(jié)節(jié)和腫塊：周圍型肺癌的特征是孤立的病變，周圍的肺組織通常是清晰的

11、，沒有衛(wèi)星病灶(除了在肺結(jié)核基礎(chǔ)上發(fā)展的疤痕癌)。58歲。肺窗顯示左肺上葉有圓形腫塊影，周圍有分葉狀邊緣、短毛刺和胸膜包埋征。59，右外周型肺癌- CT平掃顯示腫瘤周圍有不規(guī)則的分葉狀改變，與胸廓側(cè)壁胸膜相連。60歲。周圍型肺癌，肺窗顯示腫塊明顯呈分葉狀和周圍毛刺狀。61，肺透明軟件顯示肺部腫瘤，周圍型肺癌表現(xiàn)為小葉性腫塊和周圍毛刺樣改變。63，周圍型肺癌的三維影像表現(xiàn)為分葉狀腫塊，周圍型肺癌的三維圖像顯示有分葉狀腫塊，周圍型肺癌的三維圖像顯示有分葉狀腫塊。66，CT表現(xiàn)：2、形態(tài)不規(guī)則：由于癌組織從一個中心向周圍的幾個腺泡細(xì)胞浸潤生長，由于其生長不均勻，中間有殘留的肺泡組織，形成所謂的囊泡征

12、。當(dāng)腫瘤生長時，它被血管或支氣管阻塞形成缺口，這被稱為分葉。67、肺結(jié)節(jié)中有小氣泡征。68，腫瘤邊緣呈分葉狀。69，肺腫瘤邊緣呈分葉狀。CT表現(xiàn)：3。邊緣不光滑：主要表現(xiàn)為棘突和短毛刺，常密集分布于周圍，均由侵犯肺泡表面或小葉間隔及淋巴管引起。71，CT表現(xiàn)：4、“肺血管束征”周圍型肺癌血供豐富，血管滋養(yǎng)，一條或多條血管通常與腫塊相連。72，在腫塊的心臟側(cè)附近，可以看到與腫塊相連的“肺血管會聚征”。73，76，連接腫瘤外緣和胸膜的線狀陰影，胸膜末端有一個小三角形，是胸膜凹陷的標(biāo)志。77、連接腫瘤外緣和胸膜的線狀陰影。78，CT表現(xiàn)：6。腫塊密度及增強(qiáng)：肺癌腫塊或結(jié)節(jié)在平片上通常為均勻軟組織密度

13、，CT值在3050Hu之間，大部分增強(qiáng)后明顯增強(qiáng)，CT值相差30Hu。有一個厚瓦82、質(zhì)量中有一個厚壁腔，腔的內(nèi)壁以結(jié)節(jié)狀伸入腔中。83，周圍型肺癌的X線表現(xiàn)，分葉、棘突、凹臍征、短毛刺、囊泡征、癌腔、胸膜凹陷征等。84，核磁共振成像結(jié)果：核磁共振成像不能像計算機(jī)斷層掃描一樣顯示肺部小結(jié)節(jié)，只能發(fā)現(xiàn)直徑超過1.0厘米的結(jié)節(jié)。較大的周圍型肺癌常表現(xiàn)為分葉狀腫塊，T1加權(quán)像上中等信號強(qiáng)度等于或略高于肌肉，而T2加權(quán)像和質(zhì)子密度像上信號強(qiáng)度增加，內(nèi)部信號通常不均勻。大型腫瘤中心常出現(xiàn)壞死和液化，其T1和T2值延長。85，磁共振表現(xiàn)：在顯示毛刺、棘突、胸膜凹陷征和細(xì)支氣管征等細(xì)節(jié)方面，磁共振表現(xiàn)不如C

14、T。由于難以確定葉間裂和肺段，磁共振成像在腫瘤定位診斷方面不如CT。當(dāng)肺門和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，磁共振成像容易發(fā)現(xiàn)肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大。當(dāng)腫瘤侵犯胸壁時，盡管磁共振成像對肋骨破壞有一定的限制，但由于腫塊、肌肉和脂肪的信號不同，很容易發(fā)現(xiàn)胸壁被侵犯。86、左外周肺癌在磁共振橫斷面T1加權(quán)像上表現(xiàn)為等信號。87，左肺周圍型肺癌的磁共振冠狀面T1顯示左上肺后方軟組織腫塊，信號均勻，高于肌肉組織。88、左下葉肺癌在T1加權(quán)像上顯示相等的信號強(qiáng)度，而在T2加權(quán)像上顯示稍高的信號強(qiáng)度。右肺上葉肺癌的T1加權(quán)質(zhì)量等于信號，T2加權(quán)質(zhì)量稍高。鑒別診斷應(yīng)與結(jié)核瘤、炎性假瘤、肺錯構(gòu)瘤、寄生蟲病和肺隔離癥相鑒別。91

15、，胸部x光片顯示左鎖骨下腫塊，直徑3.55.1厘米，被一個完整的包膜包裹，上包膜上有粘連，周圍有衛(wèi)星病灶。左上肺結(jié)核瘤，92，胸部x光片顯示右下肺野腫塊影，密度均勻，輪廓清晰光滑。右肺炎假瘤，93，肺窗顯示肺右上葉被一個4.03.0厘米的橢圓形腫塊遮蔽，邊緣模糊且呈鋸齒狀。同一病例的縱隔窗顯示腫塊中心低密度，其CT值為14.1Hu，周圍為軟組織密度，無壁結(jié)節(jié)。爆米花征是肺錯構(gòu)瘤的特征性表現(xiàn)，但它是罕見的，并不是肺錯構(gòu)瘤獨(dú)有的。95、局部斑點(diǎn)片顯示右下肺有腫塊影，中間密度高，邊緣淡而模糊，痰中可見肺吸蟲卵。肺吸蟲病96例，CT顯示左下葉后基底部有大量陰影，密度均勻，邊界清晰。腫塊病灶強(qiáng)化不均勻，中心低密度區(qū)不規(guī)則，可見從主動脈前壁向病灶延伸的線性強(qiáng)化血管影。97，(同一病例)支氣管造影顯示支氣管樹與病變不相通。左下肺隔離癥98。細(xì)支氣管肺泡癌，99。病理細(xì)支氣管肺泡癌是一種起源于呼吸性細(xì)支氣管和肺泡上皮的惡性腫瘤。100，臨床表現(xiàn)可能包括咳嗽、咳痰和充血。x線表現(xiàn)：單個結(jié)節(jié)，很難將其與周圍型