1、.,1,2,.,本節(jié)應(yīng)了解、熟悉和掌握的知識點： 掌握肺癌的大體分型、組織學(xué)類型 掌握中心型肺癌、周圍型肺癌、彌漫型肺癌的影像學(xué)表現(xiàn) 掌握肺轉(zhuǎn)移瘤的影像學(xué)表現(xiàn) 熟悉肺良性腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn),3,.,肺和支氣管腫瘤,良性,錯構(gòu)瘤，軟骨瘤，纖維瘤，平滑 肌瘤，血管瘤，脂肪瘤等；,惡性,結(jié)核球，炎性假瘤等,原發(fā)性：肺癌，肺肉瘤，支氣管 腺瘤（支氣管類癌，支氣管囊 性腺樣癌，粘液表皮樣癌）,繼發(fā)性：轉(zhuǎn)移瘤,4,.,肺 癌,5,.,肺癌大多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮，因此也稱支氣管肺癌。 肺癌的發(fā)病率，死亡率正逐年上升，呈群癌之首。 發(fā)病者男多于女，年齡多在40歲以上,6,.,相關(guān)因素有：遺傳因素、基因突變

2、吸煙：被動吸煙而引起相同效應(yīng)；母親吸煙可影響胎兒的健康。 職業(yè)：長期接觸石棉、鈾等放射性元素的職業(yè)肺癌發(fā)病率較高 大氣污染：建筑材料致癌物質(zhì) 肺部的基礎(chǔ)病變：塵肺、矽肺,7,.,(1)鱗狀細胞癌(鱗癌) (2)腺癌(含細支氣管肺泡癌) (3)大細胞癌 (4)小細胞癌(未分化小細胞癌) 前三者稱非小細胞肺癌 不同類型的癌組織同時存在稱混合型,8,.,中心型主支氣管、肺葉支管,位 置靠近肺門 周圍型肺段支氣管以下，位置在肺的周圍部分者 彌漫型肺炎樣 分布情況：右多于左，上多于下,9,.,(1)直接擴散：癌腫直接擴散侵入鄰近組織，肺葉和胸內(nèi)其他組織器官。 (2)淋巴轉(zhuǎn)移：淋巴轉(zhuǎn)移是常見的擴散途徑 (

3、3)血行轉(zhuǎn)移：通常直接侵入肺靜脈，然后經(jīng)左心隨著大循環(huán)血流而轉(zhuǎn)移到全身各處器官和組織，常見的有肝，骨骼，腦，腎上腺等,10,.,鄰近 段間 葉間 肺門 氣管隆凸、縱隔、氣管旁 最后累及鎖骨上和頸部淋巴結(jié) 跳躍性的轉(zhuǎn)移 交叉轉(zhuǎn)移 腋下或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,11,.,肺癌的臨床表現(xiàn)與癌腫的部位、大小是否壓迫、侵犯鄰近器官以及有無轉(zhuǎn)移等情況有著密切關(guān)系。 中央型較周圍型癥狀出現(xiàn)早且重 早期特別是周圍型肺癌可以沒有任何癥狀,12,.,1、阻塞癥狀：咳嗽、發(fā)熱 2、侵蝕癥狀：積液、疼痛 3、壓迫癥狀：上腔靜脈、神經(jīng)壓迫、 Horner綜合征 4、內(nèi)分泌癥狀：柯興綜合癥，小細胞癌多見 5、轉(zhuǎn)移癥狀,13

4、,.,上腔靜脈，引起頸靜脈怒張，水腫 膈神經(jīng)，引起膈肌麻痹，膈膨升 喉返神經(jīng)，引起聲帶麻痹，聲嘶 壓迫食管，可引起吞咽困難,14,.,早期診斷具有重要意義。目前，80的肺癌病例在明確診斷時已失去手術(shù)治療機會 1X線和CT檢查這是診斷肺癌的一個最常用的重要手段 2痰細胞學(xué)檢查的準確率為80以上 3支氣管鏡檢查對中心型肺癌診斷的陽性率較高,15,.,4縱隔鏡檢查可直接觀察氣管前隆凸下及兩側(cè)支氣管區(qū)淋巴結(jié)情況 5放射性核素肺掃描檢查； 6經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查 7轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查 8胸水檢查 9剖胸檢查或電視胸腔鏡檢查,16,.,中央型肺癌X線表現(xiàn),17,.,肺門區(qū)腫塊 肺門影增大，密度加深、結(jié)構(gòu)不

5、清和肺門區(qū)類圓形或不規(guī)則形腫塊，常為原發(fā)癌灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)增大復(fù)合影像,18,.,1、阻塞性氣腫：早期征象，難以見到 2、阻塞性肺炎：反復(fù)發(fā)作，吸收緩慢 3、阻塞性不張：橫“S”征，高腳杯征 橫“S”征：正位片右肺上葉不張下緣與肺門腫塊下緣的連線呈橫置“S”狀。 高腳杯征：側(cè)位片上右肺中葉不張與肺門腫塊形成狀似高腳杯狀改變。,19,.,右上葉中央型肺癌 橫“S”征,20,.,1、肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象： 表現(xiàn)肺門及縱隔形狀不規(guī)則腫塊 與原發(fā)腫瘤一起形成肺門不規(guī)則形態(tài)腫塊 2、血行轉(zhuǎn)移 3、直接侵潤 4、支氣管播散,21,.,22,.,23,.,24,.,25,.,26,.,27,.,右肺中央型

6、肺癌。示右肺門腫塊和上葉肺段不張,.,28,肺內(nèi)球形腫塊。 邊緣不規(guī)則的分葉、短毛刺和不規(guī)則的厚壁空洞,29,.,與腫瘤的生長方式及周圍間質(zhì)反應(yīng)密切相關(guān) 單發(fā)，26cm，以34cm多見 早期癌腫3cm：邊緣光滑或分葉，短毛刺，胸膜凹陷征 空洞：厚壁、偏心、內(nèi)壁不整或呈結(jié)節(jié)狀 液平和鈣化少見。,30,.,周邊部可有阻塞性肺炎,31,.,胸內(nèi)轉(zhuǎn)移有胸腔積液， 肺門及縱隔淋巴結(jié)增大 胸膜下腫塊易引起胸膜增厚、凹陷，肋骨破壞,32,.,周圍型：直徑2厘米，且無胸膜浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。 中央型：局限于支氣管腔內(nèi)或肺段、葉支氣管壁內(nèi)，無淋巴結(jié)和其他臟器轉(zhuǎn)移者；當腫瘤向管外發(fā)展時，病灶在2cm以下無淋巴結(jié)和

7、其他臟器轉(zhuǎn)移者，也屬于早期肺癌。,33,.,臨床表現(xiàn)：無異常表現(xiàn)；咳嗽，痰中帶血；胸痛、發(fā)熱。 影像表現(xiàn) 中央型 浸潤型 空洞型,34,.,小結(jié)節(jié)陰影 磨玻璃樣小結(jié)節(jié) 邊緣模糊的小片狀陰影 顆粒堆積狀陰影,35,.,小結(jié)節(jié),36,.,磨玻璃結(jié)節(jié),37,.,小片狀,38,.,39,.,顆粒堆積狀,40,.,41,.,分葉征：病灶邊緣凹徒不平或花瓣樣改變 毛刺征：病灶邊緣的放射狀線樣陰影 空泡征：病灶內(nèi)直徑2mm左右的邊緣模糊的泡狀透亮區(qū) 胸膜凹陷征：病灶與胸膜之間的線狀陰影,42,.,邊緣分葉,43,.,毛 刺,44,.,小結(jié)節(jié)，胸膜凹陷征,45,.,空泡征,46,.,47,.,肺內(nèi)孤立的球形灶

8、。 不同組織型的肺癌在大小、密度、邊緣形態(tài)及瘤周特點等方面有一定差異。,48,.,瘤肺界面：模糊或清楚，可大致勾畫出輪廓 分葉征：邊緣凹凸不平或呈花瓣樣改變 臍凹征：腫塊切跡狀內(nèi)凹 毛刺（或邊緣毛糙）征：從病灶邊緣向周圍放射狀分布的線狀陰影，多見于腺癌,49,.,瘤肺界面,50,.,51,.,52,.,分葉征,53,.,臍 凹,54,.,55,.,集束征：腫塊肺門側(cè)的血管向腫塊聚攏或進入 胸膜尾征：鄰近肺邊緣的腫塊與胸壁間的一至數(shù)條索條陰影稱為胸膜尾征,56,.,兔耳征：從病灶向胸膜側(cè)伸出的兩條索條影，呈兔耳狀外觀。 尾巴征：從病灶向胸膜側(cè)伸出的單條索條影。 胸膜凹陷征：鄰近腫塊的胸膜牽引性凹

9、陷，呈尖向腫塊、底向胸膜的“V”字型陰影。,胸膜尾征,57,.,58,.,59,.,空洞：可為中心性或偏心性，壁厚薄不均，內(nèi)緣結(jié)節(jié)狀突起或凹土不平（多見于鱗癌）。 空泡征：指病灶內(nèi)多發(fā)性的泡狀密度減低區(qū)，大小12MM，壁不甚清楚（腺癌多見）。 鈣化：斑點狀，約1%，,60,.,左上葉周邊型肺癌-空洞,61,.,62,.,63,.,64,.,65,.,66,.,腺癌直徑多在3CM左右，大細胞癌常大于4cM，鱗癌和小細胞癌不定。 有倍增時間： 病灶直徑在1月內(nèi)增一倍或2年內(nèi)無變化基本可排除肺癌。,67,.,腺 癌,68,.,69,.,70,.,3個月后,71,.,1年后,72,.,2年后,73,.

10、,與中心型肺癌相似 肺內(nèi)轉(zhuǎn)移 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 骨轉(zhuǎn)移,74,.,75,.,76,.,77,.,78,.,肺尖癌侵入縱隔和壓迫位于胸膜上口的器官或組織，產(chǎn)生Horner綜合征及劇烈胸肩痛 霍納綜合癥( Horner綜合征)：同側(cè)眼瞼下垂，瞳孔縮小、眼球下陷及額部不出汗,79,.,肺癌-病例1,Pancoast Tumor,肺上溝瘤,80,.,CT,81,.,MR,.,82,83,.,單肺或雙肺大小不等，不對稱分布 網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀或肺炎狀，可融合 可有支氣管充氣征 邊界不清 常有肺門及縱隔淋巴結(jié)增大，同時有胸膜增厚或胸腔積液 進展快 易誤為小葉性肺炎或慢支,84,.,85,.,86,.,.,87,.,8

11、8,肺部是轉(zhuǎn)移瘤最多發(fā)的部位,89,.,決定于轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)量和大小?？人?、咯血、胸痛及呼吸困難。,90,.,1.血行性轉(zhuǎn)移：最多見 血行轉(zhuǎn)移：系腫瘤經(jīng)靜脈回流至右心而發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，在肺內(nèi)形成多發(fā)散在結(jié)節(jié)或球形病灶，多出現(xiàn)于肺血管末梢部位。 兩肺散在多發(fā)性小結(jié)節(jié)或球形陰影，以中下肺野多見；邊緣較清楚，密度中等。也可局限于一側(cè)肺野。少數(shù)可為單發(fā)球形病灶。也可形成癌性空洞。偶可表現(xiàn)為多數(shù)小片狀浸潤。 肝癌、甲狀腺癌、絨癌及胰腺癌等轉(zhuǎn)移灶以小結(jié)節(jié)病灶居多。 骨肉瘤、腎癌、精原細胞瘤、結(jié)腸癌及絨癌等轉(zhuǎn)移可呈單發(fā)或多發(fā)較大球形陰影。,91,.,2.淋巴道轉(zhuǎn)移 淋巴道轉(zhuǎn)移有兩種方式：先有肺內(nèi)血行轉(zhuǎn)移灶，經(jīng)肺淋巴

12、管引流到肺門淋巴結(jié)；先轉(zhuǎn)移到縱隔肺門淋巴結(jié)，再發(fā)展到肺內(nèi)淋巴管。 肺與縱隔淋巴轉(zhuǎn)移后，可因淋巴回流障礙引起胸腔積液。 兩中下肺野網(wǎng)狀及多發(fā)小結(jié)節(jié)或粟粒狀陰影及網(wǎng)狀陰影。線形陰影多見于兩側(cè)肋膈角區(qū)，可垂直胸膜面。多見于乳癌、胃癌及肺癌,92,.,3. 直接蔓延 直接蔓延：見于有些縱隔、胸膜和胸壁軟組織惡性腫瘤。 表現(xiàn)為原發(fā)病灶附近出現(xiàn)結(jié)節(jié)或腫塊，見于縱隔、胸膜或胸壁軟組織惡性腫瘤； 惡性胸腺瘤可沿縱隔胸膜蔓延形成單發(fā)或多發(fā)性腫塊。,93,.,94,.,95,.,96,.,97,.,肺轉(zhuǎn)移癌。示雙肺布滿大小不等的球形結(jié)節(jié)影。A，腎癌肺轉(zhuǎn)移；B，肝癌肺轉(zhuǎn)移,98,.,骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移瘤。示雙肺多發(fā)高密度

13、大結(jié)節(jié)影,99,.,雙肺淋巴道轉(zhuǎn)移癌。示雙側(cè)中下肺野多發(fā)結(jié)節(jié)狀及網(wǎng)格狀高密度結(jié)節(jié)影，可見克氏B線。,100,.,乳腺癌肺轉(zhuǎn)移,101,.,診斷、鑒別診斷,結(jié)合原發(fā)惡性腫瘤病史，對多發(fā)病灶的血行轉(zhuǎn)移瘤和表現(xiàn)典型的淋巴轉(zhuǎn)移診斷不難。 對無原發(fā)灶的肺內(nèi)單發(fā)血行轉(zhuǎn)移灶診斷較困難，應(yīng)結(jié)合病史，詳細檢查各臟器，必要時行肺部腫塊穿刺活檢。,.,102,1、錯構(gòu)瘤 2、支氣管腺瘤,103,.,由內(nèi)胚層和間胚層發(fā)育異常而形成，約占肺腫瘤的3%5%；不是真性腫瘤，其性質(zhì)近似良性腫瘤 部位：中央型-肺段以上支氣管 周圍型-肺段以下支氣管 分型：軟骨型-支氣管樹發(fā)育異常 纖維型-肺泡及呼吸支氣管發(fā)育異常，多見。,10

14、4,.,與發(fā)生部位有關(guān)：常常體檢發(fā)現(xiàn) 中央型早期及周圍型多無癥狀 較大周圍型錯構(gòu)瘤可有咳嗽、痰中帶血及氣短等 較大中央型阻塞癥狀,105,.,中央型 ：阻塞性改變 反復(fù)出現(xiàn)的阻塞性肺炎或肺不張影。 CT：支氣管腔內(nèi)球形或半球形軟組織影，邊緣光滑清楚，密度均勻管壁不增厚,106,.,周圍型 ：腫塊 肺內(nèi)孤立球形及腫塊影 纖維型：密度較均勻 軟骨型：特征性爆米花樣鈣化 CT或MR可發(fā)現(xiàn)腫塊內(nèi)脂肪成分,107,.,右肺下葉錯構(gòu)瘤,108,.,錯構(gòu)瘤,109,.,體檢時偶然發(fā)現(xiàn)左肺一結(jié)節(jié)灶，中央鈣化。,110,.,診斷與鑒別診斷,肺內(nèi)類圓形邊光結(jié)節(jié)并鈣化時首先考慮本病 肺內(nèi)結(jié)節(jié)狀病變中具有典型的鈣化和

15、脂肪組織時，診斷錯構(gòu)瘤不難。但平片顯示錯構(gòu)瘤的鈣化僅15，基本上不能顯示脂肪密度。 當表現(xiàn)缺乏特征時需與肺癌、結(jié)核瘤、炎性假瘤和肺腺瘤等鑒別。,.,111,112,.,腺瘤屬良性腫瘤，亦有人認為低度惡性腫瘤。 病理：類癌樣腺瘤、腺樣囊性腺瘤和粘液表皮腺瘤。 分型：中央型：多見，分為管內(nèi)型、管外型和管內(nèi)外混合型，以管內(nèi)型、管內(nèi)外混合型多見。 周圍型：發(fā)生于肺部。,113,.,臨床表現(xiàn)：男性多于女性，3050歲多見，中央型較周圍型癥狀多，主要有咳嗽、胸痛、咯血及發(fā)熱。周圍型大多無癥狀。病程長，可達1年至數(shù)年。,114,.,中央型：阻塞性改變 管外型和管內(nèi)外混合型肺門區(qū)形成邊緣清楚圓形或類圓形腫塊。 腫瘤大阻塞主、葉及段支氣管引起阻塞性肺炎、肺氣腫、肺不張及支擴。 CT顯示支氣管壁增厚、狹窄及腔內(nèi)邊界清楚軟組織息肉狀或球形腫塊,115,.,周圍型：