1、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理新進(jìn)展,1,專業(yè)知識(shí),臨床營(yíng)養(yǎng)支持十分重要！,近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，臨床營(yíng)養(yǎng)的理論和實(shí)踐日益成熟，已經(jīng)被公認(rèn)為20世紀(jì)最后1/4世紀(jì)醫(yī)學(xué)上的一大進(jìn)展。 臨床營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)在內(nèi)、外、兒科以及危重病領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用，是救治危重病人一個(gè)不可缺少的重要組成部分。 臨床使用情況如何呢？,2,專業(yè)知識(shí),營(yíng)養(yǎng)支持方法,營(yíng)養(yǎng)支持方式,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式 ，途徑包括口服和各種管飼。 原則：當(dāng)腸道有功能并能安全使用它。,3,專業(yè)知識(shí),有利于改善門(mén)脈系統(tǒng)循環(huán) 有利于恢復(fù)腸蠕動(dòng)功能 有利于促進(jìn)胃腸道激素的分泌 有利于維持腸屏障功能,減少腸道細(xì)菌易位 有利

2、于腸襻組織的康復(fù),有利于蛋白質(zhì)合成 有利于改善肝、膽功能 有利于免疫功能的調(diào)控 營(yíng)養(yǎng)全面、安全、價(jià)格低廉 操作簡(jiǎn)單，便于臨床護(hù)理,優(yōu)點(diǎn),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),4,專業(yè)知識(shí),EN vs. PN-降低并發(fā)癥的發(fā)生率,相對(duì)于PN 早期EN顯著降低重癥患者高血糖的發(fā)生率達(dá)30% (95% CI -57% to -3%) 早期EN顯著降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)8% (p=0.001),Lobato Dias Consoli M, et al. Early postoperative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic rese

3、ction: results of a pilot study. Nutr Hosp,2010;25(5):806-9.,5,專業(yè)知識(shí),EN vs. PN - 縮短住院時(shí)間,早期EN較PN顯著縮短住院時(shí)間1.2天 (p=0.004),并發(fā)癥直接影響住院時(shí)間。EN相對(duì)于PN可減 少下述疾病的感染性并發(fā)癥的發(fā)生率： 外科或術(shù)后、膿毒血癥、腫瘤、胰腺炎,Hegazi R, et al. Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis. JPEN J Pa

4、renter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6. Erratum in: JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.,6,專業(yè)知識(shí),EN vs. PN-減少20%的醫(yī)療費(fèi)用,EN的醫(yī)療費(fèi)用僅是PN的1/7,EN減少醫(yī)療總費(fèi)用的20%,降低醫(yī)療費(fèi)用，EN是首選,Lobato Dias Consoli M, et al. Early postoperative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resection: results of

5、 a pilot study. Nutr Hosp,2010;25(5):806-9.,7,專業(yè)知識(shí),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理不良事件,8,專業(yè)知識(shí),一、反流與誤吸,輸注途徑？ 輸注方式？ 機(jī)械通氣? 體位？ 胃工作正常嗎？ 意識(shí)障礙？ 鎮(zhèn)靜？,9,專業(yè)知識(shí),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路,10,專業(yè)知識(shí),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼的各種器械,11,專業(yè)知識(shí),橡膠胃管 不抗酸易腐蝕 易損壞彈性差 管壁厚管腔小 有異味質(zhì)量重 每周更換,塑料胃管 聚氯乙烯，PVC 管道柔軟易曲 長(zhǎng)期放置管道變硬，可能含有致癌物 每周更換,硅膠胃管 質(zhì)地輕管壁薄 彈性好無(wú)異味 柔軟易曲，對(duì)機(jī)體刺激性小 管道通明便于觀察，3-5周更換,導(dǎo)絲胃管 聚氨酯，細(xì)、

6、軟、易曲，生物相容性好，耐胃酸腐蝕，管壁薄但很結(jié)實(shí)，價(jià)格較貴 90-180天更換,胃 管,12,專業(yè)知識(shí),營(yíng) 養(yǎng) 劑 形,瑞 代,瑞 能,瑞 素,能全力,百普力,維 沃,瑞 先,13,專業(yè)知識(shí),置管方法的改進(jìn),一、屏氣法插胃管： 方法： 當(dāng)胃管通過(guò)咽部時(shí), 囑患者屏氣至少10 s,當(dāng)胃管達(dá) 30 40cm 時(shí), 囑患者停止屏氣并深呼吸,繼續(xù)將胃管插至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度, 證實(shí)在胃內(nèi)后,囑患者平靜呼吸,固定胃管。,14,專業(yè)知識(shí),置管方法的改進(jìn),二、口含維生素C 片插胃管 方法： 在插胃管之前 1 min,口腔含化 1 片維生素 C,15,專業(yè)知識(shí),鼻飼器材的改進(jìn),一、鼻腸營(yíng)養(yǎng)專用管的使用 普通胃管口徑較

7、粗，質(zhì)地較硬。相對(duì)而言鼻腸營(yíng)養(yǎng)專用管較細(xì)且柔軟，對(duì)鼻咽部及口咽部刺激性小。,16,專業(yè)知識(shí),輸注途徑選擇原則,17,專業(yè)知識(shí),輸注方式,18,專業(yè)知識(shí),鼻飼器材的改進(jìn),二、恒溫營(yíng)養(yǎng)泵的應(yīng)用 滴注時(shí)用恒溫營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng),根據(jù)患者適應(yīng)性調(diào)節(jié)輸入速度,控制營(yíng)養(yǎng)液溫度3740,19,專業(yè)知識(shí),文獻(xiàn)：86所醫(yī)院腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予方式,重力滴注：占61.2% 泵輸注法：占30.7% 仍有8.1%的病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還是以推注方式給予 其中，重力滴注比例最高為外科，泵輸注比例最高位ICU,20,專業(yè)知識(shí),輸注泵顯著降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥,21,專業(yè)知識(shí),三組病人鼻飼后食物反流發(fā)生率比較,黃忠琴等，機(jī)械通氣患者中三種鼻飼方法

8、所致食物反流率的比較， 護(hù)士進(jìn)修雜志,22,專業(yè)知識(shí),可以精確控制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注 ，有效減少胃和食管不適的發(fā)生 可提供適當(dāng)?shù)膲毫σ钥朔枇ΡＷC輸入的速度 營(yíng)養(yǎng)泵給予較重力滴注顯著改善安全性，包括降低腹瀉、嘔吐、返 流和吸入性肺炎的發(fā)生率，并更有效的控制血糖 Stroud M,Duncan H,Nightingale J.Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients.Gut2003,52:1-12,23,專業(yè)知識(shí),誤吸-機(jī)械通氣,加拿大：1014例機(jī)械通氣患者的多中心、前瞻性隊(duì)列 研究表明，誤吸是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因

9、素,24,專業(yè)知識(shí),體 位,抬高床頭30-45，你做到了嗎？,研究目的：確定機(jī)械通氣病人半臥位的可行性以及預(yù)防VAP效果的實(shí)驗(yàn)研究 研究認(rèn)為平臥位胃腸營(yíng)養(yǎng)病人較半臥位病人胃液反流增加，取半臥位可將為內(nèi)容物誤吸到最低程度，半臥位能減少VAP的發(fā)生,25,專業(yè)知識(shí),床頭抬高角度推薦,26,專業(yè)知識(shí),正確評(píng)估床頭抬高的角度,27,專業(yè)知識(shí),胃腸動(dòng)力障礙,Metheny NA , et al. Am J Crit Care.2008 Nov;17(6):512-9,28,專業(yè)知識(shí),胃內(nèi)殘留量（GRV）,胃內(nèi)殘留量200 ml，維持原速度； 胃內(nèi)殘留量100 ml，增加輸注速度20ml/h； 胃內(nèi)殘留量

10、200 ml，暫停輸注或暫停輸注速度，必要時(shí)給予促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)的藥物，如促動(dòng)力藥（胃復(fù)安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮和愛(ài)維莫潘）；（C級(jí)推薦）,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（2006）,29,專業(yè)知識(shí),誤吸的防治,喂養(yǎng)前,喂養(yǎng)中,喂養(yǎng)后,鼻腸管、PEG 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵,監(jiān)測(cè)胃潴留,暫停EN,確定管道 位置正確,加強(qiáng)監(jiān)測(cè),及時(shí)吸出 吸入物,嚴(yán)格執(zhí)行 四度原則,加強(qiáng)監(jiān)測(cè),30,專業(yè)知識(shí),二、腹瀉,定義 由于某種原因使腸蠕動(dòng)過(guò)快、腸粘膜的分泌與吸收功能異常，導(dǎo)致排便次數(shù)3次/d,糞便量200g/d,其中水分糞便總量的85% 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2d后，出現(xiàn)不同程度

11、的腹瀉，經(jīng)調(diào)解營(yíng)養(yǎng)液溫度、輸注速度、降低濃度、減少輸注量并應(yīng)用止瀉藥后癥狀好轉(zhuǎn),31,專業(yè)知識(shí),腹瀉的原因,32,專業(yè)知識(shí),腹瀉的原因及對(duì)癥處理,喂養(yǎng)速度從20ml/h開(kāi)始， 視機(jī)體耐受情況逐漸增加,管飼物品不潔凈，每日更換輸液管/袋， 現(xiàn)配現(xiàn)用，冰箱內(nèi)保持不得超過(guò)24h,不耐受乳糖、膳食纖維不足、脂肪吸收不良、滲透壓過(guò)高，選用合適的營(yíng)養(yǎng)液配方,菌群失調(diào)，應(yīng)根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果及時(shí)選用抗真菌藥物,33,專業(yè)知識(shí),腹瀉的護(hù)理流程,尋 找 原 因,對(duì)癥 處理,皮膚 護(hù)理,心理護(hù)理,加強(qiáng)肛周皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡,做好心理護(hù)理，遵醫(yī)囑給藥,34,專業(yè)知識(shí),三、堵管與脫管,怎樣通過(guò)管道提供藥物? 將所有藥物分開(kāi)壓

12、碎（需要用藥前才將藥物壓碎），溶解或稀釋 分別給予藥物，給藥后用20ml-50ml水沖洗管道 不要將藥物與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)彼此混合（改變生物利用度，管道阻塞，微生物污染）,35,專業(yè)知識(shí),堵管的防治措施,沖管的推薦意見(jiàn),36,專業(yè)知識(shí),37,專業(yè)知識(shí),脫管的防治措施-管道固定,交叉分支固定法,螺旋固定法,高舉平臺(tái)法,38,專業(yè)知識(shí),四、高血糖,應(yīng)激性高血糖 ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象 直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006),39,專業(yè)知識(shí),高血糖的處理,根據(jù)患者血糖變化，調(diào)整降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)滴注速度以及胰島素輸注劑量（A級(jí)推薦） 停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，靜脈

13、或皮下使用胰島素，待血糖穩(wěn)定后再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 胰島素輸注初始每1小時(shí)-2小時(shí)檢測(cè)血糖1次，血糖穩(wěn)定后每4小時(shí)檢測(cè)1次（D級(jí)推薦） 血糖正常患者，每周檢測(cè)血糖1次-3次（D級(jí)推薦） 急性腦卒中患者血糖控制目標(biāo)：10mmol/L （D級(jí)推薦） 危重癥患者血糖控制目標(biāo)：8.3mmol/L ，注意避免低血糖發(fā)生 （D級(jí)推薦）,40,專業(yè)知識(shí),五、給藥錯(cuò)誤,王婷，許勤. 重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士對(duì)病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全管理的認(rèn)知和行為調(diào)查.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)， 2010，5（17）：169-171,41,專業(yè)知識(shí),42,專業(yè)知識(shí),六、連接錯(cuò)誤輸注途徑,43,專業(yè)知識(shí),如何避免管道連接錯(cuò)誤,避免管道連接錯(cuò)誤推薦措施,44,專業(yè)知識(shí),防治措施-導(dǎo)管標(biāo)識(shí)清楚,45,專業(yè)知識(shí),護(hù)士的責(zé)任,在處理營(yíng)養(yǎng)不良