1、尺橈骨骨折的診斷治療及護理,1,專業(yè)參考,橈尺骨干雙骨折,橈尺骨干雙骨折屬于前臂常見骨折之一，發(fā)生率約占全身骨折的6，多見于青少年。,2,專業(yè)參考,任意節(jié)段,橈尺骨干雙骨折,概述,多見于青少年 發(fā)生在尺橈骨任何節(jié)段 骨折影響前臂旋轉(zhuǎn)功能,3,專業(yè)參考,橈尺骨干雙骨折,多見于青少年 發(fā)生在尺橈骨任何節(jié)段 骨折影響前臂旋轉(zhuǎn)功能,概述,4,專業(yè)參考,橈尺骨干雙骨折,傳達暴力所致,扭轉(zhuǎn)暴力所致,5,專業(yè)參考,橈尺骨干雙骨折,6,專業(yè)參考,橈尺骨干雙骨折,7,專業(yè)參考,橈尺骨干雙骨折,8,專業(yè)參考,橈尺骨干雙骨折,成角畸形,9,專業(yè)參考,一、解剖生理,1、橈尺骨并聯(lián)構(gòu)成前臂的骨架，橈骨上細(xì)下粗，有向外呈

2、 9.3的生理弧度，尺骨上粗下細(xì)，兩骨均有向背側(cè) 6.4的生理弧度。,10,專業(yè)參考,2、兩骨的聯(lián)接方式： （1）關(guān)節(jié)聯(lián)接： 上尺橈關(guān)節(jié) 下尺橈關(guān)節(jié),11,專業(yè)參考,（2）骨間膜聯(lián)接： 骨間膜是致密的纖維結(jié)締組織，質(zhì)地堅韌，纖維束的走向是從橈骨上方約呈30斜向尺骨下方，中立位時，骨間膜上下緊張度保持一致，對橈尺骨起到穩(wěn)定作用。,30,12,專業(yè)參考,二、病因病理,1、直接暴力損傷 （1）橈、尺骨骨折線在同一平面。 （2）骨折多為橫斷或粉碎狀,13,專業(yè)參考,2、傳達暴力損傷 （1）橈骨折線在上，尺骨折線在下。 （2）橈骨呈橫形或鋸齒形，尺骨為斜形骨折。,14,專業(yè)參考,3、旋轉(zhuǎn)暴力損傷 （1）

3、橈骨折線在下，尺骨折線在上。 （2）骨折線從尺骨內(nèi)側(cè)斜向橈骨外側(cè)。,15,專業(yè)參考,16,專業(yè)參考,4、由于受肌肉、骨間膜和暴力影響，骨折端多有重疊、成角、側(cè)方和旋轉(zhuǎn)移位。,17,專業(yè)參考,三、診斷,1、傷后前臂局部腫脹、疼痛、前臂活動功能障礙。 2、骨折處有成角、旋轉(zhuǎn)、短縮畸形。 3、局部有壓痛、骨擦音和異常活動。 4、兒童青枝骨折癥狀輕，可有一定的活動度，但局部有壓痛、有輕度成角畸形、前臂旋轉(zhuǎn)活動受限和縱軸叩擊痛。,18,專業(yè)參考,5、X 片顯示骨折。,19,專業(yè)參考,四、并發(fā)癥,1、前臂筋膜間隔區(qū)綜合癥。 2、骨橋形成(圖3)。,20,專業(yè)參考,五、治療,1、治療原則： 要求達到解剖對位

4、或接近解剖對位，恢復(fù)前臂的旋轉(zhuǎn)功能。 2、手法整復(fù) 兒童青枝骨折： 在牽引下用提按端擠手法矯正成角移位。,21,專業(yè)參考,成人移位骨折： （1）屈肘90，拔伸牽引，糾正重疊、成角移位。 （2）以橈骨近端為基準(zhǔn)，糾正旋轉(zhuǎn)移位（上1/3 骨折前臂旋后45，中下1/3 骨折保持中立位）。 （3）分骨后再糾正前后和側(cè)方移位。,22,專業(yè)參考,3、夾板固定： 屈肘90，前臂中立位，前后放置分骨墊，夾板固定。 時間：兒童35周，成人68周。 4、切開復(fù)位內(nèi)固定： （1）鋼板螺絲固定。 （2）髓內(nèi)針（釘）固定。,23,專業(yè)參考,5、注意事項 （1）固定期間密切注意前臂和手的感覺、活動和血循情況，隨時調(diào)整扎帶

5、松緊度。 （2）解除固定以前，嚴(yán)禁作前臂旋轉(zhuǎn)活動。 （3）尺骨下1/3 骨折，容易發(fā)生遲緩愈合和不愈合，必須固定穩(wěn)妥并適當(dāng)延長固定時間。,24,專業(yè)參考,橈尺骨干雙骨折,合并癥問題？,遲緩愈合或不愈合（多段、感染、固定不可靠） 畸形愈合（成角、再移位，影響旋轉(zhuǎn)） 交叉愈合（骨間膜損傷嚴(yán)重，血腫機化，旋轉(zhuǎn)功能喪失） 神經(jīng)血管損傷（見于嚴(yán)重擠壓傷） 缺血性肌攣縮（三天內(nèi)、整復(fù)固定后、切開減壓）,25,專業(yè)參考,圖（2）,（返回）,26,專業(yè)參考,橈 骨 遠 端 骨 折,27,專業(yè)參考,定義,距橈骨關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折，是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界處，橫截面呈四邊形且骨皮質(zhì)較弱因此力學(xué)結(jié)構(gòu)較弱，骨折后容

6、易發(fā)生松質(zhì)骨的塌陷，皮質(zhì)骨的粉碎及橈骨縮短現(xiàn)象。,距橈骨關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折，是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界處，橫截面呈四邊形且骨皮質(zhì)較弱因此力學(xué)結(jié)構(gòu)較弱，骨折后容易發(fā)生松質(zhì)骨的塌陷，皮質(zhì)骨的粉碎及橈骨縮短現(xiàn)象。,定義,28,專業(yè)參考,解剖,A, Dorsal view illustrating Listers tubercle. B, Palmar view showing the scaphoid and lunate fossae distally, as well as the sigmoid notch ulnarly. Vascular foramina can be noted on

7、the palmar and dorsal aspects of the distal radius. C, An end-on view of the distal radius and radioulnar joint showing the scaphoid fossa, lunate fossa, and ulnar head resting in the sigmoid notch. D, A view of the sigmoid notch from the ulnar aspect.,29,專業(yè)參考,生物力學(xué),The anteroposterior radiograph on

8、the left illustrates normal radial inclination of approximately 22 degrees. The lateral radiograph on the right illustrates normal volar tilt of the distal articular surface of approximately 11 degrees.,30,專業(yè)參考,人名命名的主要有三種,Colles骨折 Colles骨折: 患者向前跌倒, 上 肢伸直 且手掌面著地,向背側(cè)移位。,31,專業(yè)參考,Smith骨折 患者向后跌倒，上肢伸直且手掌面

9、著地，向掌側(cè)移位。,32,專業(yè)參考,Barton骨折 橈骨遠端掌側(cè)或背側(cè)緣骨折，伴腕關(guān)節(jié)脫位或半脫位；,33,專業(yè)參考,診斷,腕部的腫脹，疼痛，壓痛； 前臂旋轉(zhuǎn)功能受限，腕部畸形；部分病例可出現(xiàn)神經(jīng)受壓癥狀; X-ray：橈骨遠端，肘關(guān)節(jié)前后位，側(cè)位以及確定骨折類型和伴隨損傷; 對于嚴(yán)重的粉碎骨折,CT掃描有助于檢查關(guān)節(jié)面的骨折塊；三維重建有助于診療。,手部的血供，運動功能和神經(jīng)感覺以及是否存在開放骨折.,34,專業(yè)參考,治療四大原則,維持復(fù)位 骨愈合的完成 手、腕功能的恢復(fù),治療恢復(fù)關(guān)節(jié)的一致性和對線 (骨折的復(fù)位),35,專業(yè)參考,可接受復(fù)位滿足以下條件,關(guān)節(jié)面不平整2mm(理想情況為解剖

10、復(fù)位)。 橈骨短縮5mm 殘余背傾10度,36,專業(yè)參考,骨折的分型 AO分型,橈骨遠端骨折共分A、B、C三大類，每類有3個組，每組又分3個亞組. 關(guān)節(jié)外骨折 包括A1型：孤立的尺骨遠端骨折；A2型：橈骨遠端骨折，無粉碎、無嵌插；A3型：橈骨遠端骨折，粉碎、嵌插。 簡單關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 包括B1型：橈骨遠端矢狀面骨折；B2型：橈骨遠端背側(cè)緣骨折；B3型：橈骨遠端掌側(cè)緣骨折。 復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 包括C1型：關(guān)節(jié)內(nèi)簡單骨折（2塊），無干骺端粉碎；C2型：關(guān)節(jié)內(nèi)簡單骨折（2塊），合并干骺端粉碎；C3型：粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。,A類,B類,C類,37,專業(yè)參考,手術(shù)入路,背側(cè)入路 掌側(cè)入路,38,專業(yè)參考,考慮？

11、,骨折塊的移位方向及大小 骨折塊的位置 需要復(fù)位的關(guān)節(jié)面 需要植骨的位置,39,專業(yè)參考,背側(cè)入路,40,專業(yè)參考,掌側(cè)入路,41,專業(yè)參考,治療常規(guī),42,專業(yè)參考,橈骨遠端骨折,無移位,移位,可復(fù)位,難復(fù)位不穩(wěn)定,關(guān)節(jié)外A2,關(guān)節(jié)內(nèi)B1,C1,關(guān)節(jié)外A3,關(guān)節(jié)內(nèi),閉合復(fù)位,部分關(guān)節(jié)內(nèi) B1,B2,B3,完全關(guān)節(jié)內(nèi)C2,C3,穩(wěn)定,不穩(wěn)定,43,專業(yè)參考,經(jīng)皮穿針或經(jīng)皮復(fù)位（C型臂或腕關(guān)節(jié)鏡）,不穩(wěn)定,隨訪,繼發(fā)移位,外固定架，（植骨）或接骨板固定（無骨質(zhì)疏松）,功能鍛煉,切開復(fù)位內(nèi)固定（螺釘，支撐接骨板，克氏針，張力帶）,外固定架，有限切開復(fù)位，克氏針固定，植骨或接骨板固定和植骨（無骨質(zhì)疏

12、松）,石膏托或管型,穩(wěn)定,44,專業(yè)參考,橈骨遠端骨折并發(fā)癥,45,專業(yè)參考,腕部以及其他部位損傷 骨折 韌帶損傷 皮膚并發(fā)癥 皮膚壞死 骨突處石膏固定壓迫（褥瘡） 肌腱并發(fā)癥 肌腱粘連 肌腱卡壓 肌腱斷裂 第一背側(cè)間室狹窄性腱鞘炎 蓋氏骨折尺側(cè)腕伸肌腱,1,2,3,46,專業(yè)參考,神經(jīng)并發(fā)癥 正中神經(jīng) 腕管綜合癥 橈神經(jīng)的感覺支 劇烈疼痛 尺神經(jīng) 筋膜并發(fā)癥 掌筋膜攣縮癥 Volkmann缺血性攣縮 手部間室綜合癥,4,5,47,專業(yè)參考,神經(jīng)血管紊亂癥 長期制動，缺乏主動活動等反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不 良或稱Sudeck骨萎縮，也可導(dǎo)致肩-手綜合癥，臨床特點：疼痛，腕與指關(guān)節(jié)僵硬，汗多，皮膚發(fā)

13、紅，發(fā)亮，骨質(zhì)疏松等。,6,48,專業(yè)參考,術(shù)前護理,1、一般護理 包括生命體征的觀察和記錄,觀察左手活動 是否正常,血運及感覺。術(shù)前采取患肢石膏托外固 定可使患肢制動,此時要注意觀察末梢血液循環(huán)情 況,避免石膏過緊、過松,觀察皮膚受壓部位,是否有 石膏扭曲、變形及斷裂現(xiàn)象。,49,專業(yè)參考,2 、心理護理, 骨折病人思想波動大,對手術(shù)成功缺乏信 心,恐懼術(shù)中疼痛,我們應(yīng)耐心地與病人進行交談, 聽取病人的意見和要求,建立起良好的護患關(guān)系。 詳細(xì)地向病人介紹病情,闡明手術(shù)的重要性 和必要性,對手術(shù)的安全性作出適當(dāng)解釋。 讓患者練習(xí)放松、深呼吸、咳嗽等,可有效地 對抗焦慮和減輕術(shù)中的痛苦感。 安排

14、家屬及時探視,囑他們對患者予以安慰 和鼓勵,能增強病人治療疾病的信心,從而減輕術(shù)前 焦慮感。,50,專業(yè)參考,3 、術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)晨禁食水,術(shù)區(qū)備皮。備皮時,注意勿損傷皮 膚。,51,專業(yè)參考,4、術(shù)后護理,術(shù)后病人回到病房,護士立即告知手術(shù)已順利 完成,達到了手術(shù)的目的,讓病人放心。正確處理術(shù) 后疼痛,術(shù)后6 h 給予鎮(zhèn)痛劑,可有效減輕術(shù)后整個 過程的疼痛,聽自己喜歡的音樂也可起到減輕疼痛 的效果。幫助病人克服焦慮、抑郁等消極情緒,我們 將正確的評價療效方法告知病人,讓病人知道自己 正在康復(fù)中。,52,專業(yè)參考,護理問題及護理措施,護理問題1：疼痛：與骨折致局部炎性反應(yīng)有關(guān) 護理措施： 休息：

15、適當(dāng)休息可以減輕疼痛，預(yù)防炎癥加重，避免感染擴散。疼痛嚴(yán)重者應(yīng)絕對臥床休息，以減少全身活動，緩解肌肉痙攣，避免誘發(fā)疼痛，臥床休息期間給予必要的生活護理，減輕負(fù)擔(dān)、緩解疼痛?；贾Ц撸蛊涓哂谛呐K水平，以利淋巴和靜脈血液回流，可減輕局部腫脹引起的疼痛，注意保護患肢，以免因翻身動作不協(xié)調(diào)而引起疼痛。在進行各種檢查、治療、護理時，動作要輕柔，盡量減少疼痛刺激。 指導(dǎo)病人采取預(yù)防或減輕疼痛的方法使其保持良好的心理狀態(tài)，如放慢節(jié)奏呼吸、深呼吸、握拳頭、想象、聽音樂等有助于分散注意力的方法，減輕疼痛。必要時給予鎮(zhèn)痛藥物。,53,專業(yè)參考,護理問題2：有發(fā)生前臂骨間膜室綜合征的可能：與解剖特點與外固定有關(guān)

16、護理措施：骨折復(fù)位固定后，臥床時應(yīng)抬高患肢，以利于腫脹消退。嚴(yán)密觀察患肢遠端血運、腫脹程度、手的溫度、顏色及感覺，并向患者及家屬交代清楚注意事項。隨時注意調(diào)節(jié)外固定的松緊度，以免因腫脹消退，外固定松動而引起骨折再移位或因腫脹嚴(yán)重而致固定過緊，發(fā)生前臂骨間膜室綜合征。若手部嚴(yán)重腫脹，皮膚溫度低下，手指發(fā)紺、麻木，疼痛明顯，應(yīng)立即檢查，匯報醫(yī)生，適當(dāng)放松外固定。,54,專業(yè)參考,護理問題3：有關(guān)節(jié)僵直的可能：與患肢長期固定，功能鍛煉不積極以及不了解正確的鍛煉方法有關(guān) 護理措施：向患者及家屬解釋功能鍛煉的方法和意義，以取得合作。骨折復(fù)位固定后，即鼓勵病人積極進行指間關(guān)節(jié)、指掌關(guān)節(jié)屈伸鍛煉、肩肘關(guān)節(jié)及

17、上肢肌肉舒縮活動。握拳時盡量用力，充分伸屈手指，以促進氣血運行，使腫脹消退。粉碎性骨折由于關(guān)節(jié)面遭到破壞，愈合后常易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)早期進行腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉，使關(guān)節(jié)面得到模造，改善關(guān)節(jié)功能，預(yù)防后遺創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。,55,專業(yè)參考,護理問題4：潛在并發(fā)癥 護理措施：肩肘關(guān)節(jié)僵直 由于骨折處理未能積極主動活動所致。Sudeck骨萎縮 或稱反射性交感性骨萎縮。表現(xiàn)在腕及手指腫脹、僵硬、皮膚紅而變薄、骨普遍萎縮。有時是突然發(fā)病，常由骨折后未能主動鍛煉所致。伸拇長肌腱斷裂 通常發(fā)生在傷后4周或更長時間，由于原始損傷，傷及肌腱血運，缺血壞死而引起，也可能由于骨折波及Lister結(jié)節(jié)，肌腱在不平滑的骨溝

18、上經(jīng)常摩擦而斷握力下降、手腕僵硬、骨延遲愈合和骨不連,56,專業(yè)參考,護理問題5：知識缺乏：與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān) 護理措施：告知病人及家屬給予高蛋白、高維生素、高鈣飲食，促進生長發(fā)育及骨質(zhì)愈合。告知病人及家屬無論是石膏固定還是夾板固定，患肢必須保持在肘關(guān)節(jié)屈曲90，前臂中立位，此時骨間隙最大，骨周圍肌肉及上下骨間隙均處于等張位，有利于骨折的穩(wěn)定，是理想的固定體位。告知病人患肢抬高，以利于靜脈和淋巴的回流減輕腫脹，嚴(yán)密觀察末梢血供、運動及感覺功能同時指導(dǎo)患者做手掌的伸手與握拳運動。長臂石膏托固定后，臥床時頭肩部抬高，患肢墊枕與軀干平行，離床活動時，患肘用三角巾懸吊與胸前。,57,專業(yè)參考,護理

19、問題6：自我形象紊亂：與社會角色轉(zhuǎn)變不適應(yīng)有關(guān) 護理措施：與病人建立良好的護患關(guān)系，關(guān)心體貼病人，不輕視病人，讓病人感到自己與正常人是平等的。鼓勵病人提出內(nèi)心所憂慮的事情，并耐心解釋。努力使病人了解手臂畸形只是暫時的。與家屬聯(lián)系，給病人更多的愛和關(guān)心。鼓勵病人進行適當(dāng)?shù)淖晕倚揎棧鰪娮孕判?。鼓勵并幫助病人適應(yīng)日常生活、社會活動、人際交住等。,58,專業(yè)參考,護理目標(biāo),1、緩解或消除疼痛 2、無并發(fā)癥及感染發(fā)生或并發(fā)癥及感染得到及時有效治療 3、患者能適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變并了解疾病相關(guān)知識，最大程度自理,59,專業(yè)參考,護理評價,1、相關(guān)護理目標(biāo)是否有效完成 2、患者及家屬是否配合及滿意,60,專業(yè)參考

20、,護理要點,1，置患肢于功能位，保持有效外固定。 2，復(fù)位后注意觀察患肢疼痛、腫脹及末梢血循環(huán)，腫脹較嚴(yán)重、末梢血運差、感覺異常者，要及時報告處理。腫脹消退后，及時調(diào)整外固定松緊度，確保有效的外固定?；贾?0，保持前臂中立位。 3，睡臥時注意體位舒適，患肢功能位，對小兒應(yīng)加強觀察，發(fā)現(xiàn)哭鬧不止時，應(yīng)尋找原因。 4，手術(shù)病人術(shù)后用墊枕抬高患肢，使患肢高于心臟水平，并注意觀察傷口滲血情況以及肢端末梢血運。 5，指導(dǎo)病人進行正確的功能鍛煉。,61,專業(yè)參考,護理問題及護理措施,1，疼痛：與骨折致局部炎性反應(yīng)有關(guān) 護理措施 休息：適當(dāng)休息可以減輕疼痛，預(yù)防炎癥加重，避免感染擴散。疼痛嚴(yán)重者應(yīng)絕對臥

21、床休息，以減少全身活動，緩解肌肉痙攣，避免誘發(fā)疼痛，臥床休息期間給予必要的生活護理，減輕負(fù)擔(dān)，緩解疼痛； 患肢抬高，使其高于心臟水平，以利淋巴和靜脈血液回流，可減輕局部腫脹引起的疼痛。注意保護患肢，以免因翻身動作不協(xié)調(diào)而引起疼痛。在進行各種檢查、治療、護理時，動作應(yīng)輕柔，盡量減少疼痛刺激； 指導(dǎo)病人采取預(yù)防或減輕疼痛的方法使其保持良好的心理狀態(tài)。如放慢節(jié)奏呼吸、深呼吸、握拳頭、打哈欠、數(shù)綿羊、想象、聽音樂等有助于分散注意力的方法，減輕疼痛； 物理治療：利用中藥進行熱敷、熏洗、針灸、按摩等方法，使其行氣消瘀，通經(jīng)活絡(luò)而起到止痛作用。 必要時給予鎮(zhèn)痛藥物。,62,專業(yè)參考,護理問題及護理措施,2，

22、有發(fā)生前臂骨間膜室綜合征的可能：與解剖特點與外固定過緊有關(guān)。 護理措施 骨折復(fù)位固定后，臥床時應(yīng)抬高患肢，以利于腫脹消退； 嚴(yán)密觀察患肢遠端血運、腫脹程度、手的溫度、顏色及感覺，并向患者及家屬交代清楚注意事項。隨時注意調(diào)節(jié)外固定的松緊度，以免因腫脹消退，外固定松動而引起骨折再移位或因腫脹嚴(yán)重而致固定過緊，發(fā)生前臂骨間膜室綜合征。若手部腫脹嚴(yán)重，皮膚溫度低下，手指發(fā)紺、麻木，疼痛明顯，應(yīng)立即檢查，匯報醫(yī)生，適當(dāng)放松外固定。,63,專業(yè)參考,護理問題及護理措施,3，有關(guān)節(jié)僵直的可能：與患肢長期固定，功能鍛煉不積極以及不了解正確的鍛煉方法有關(guān)。 護理措施 向患者及家屬解釋功能鍛煉的方法和意義，以取得

23、合作； 骨折復(fù)位固定后，即鼓勵病人積極進行指間關(guān)節(jié)、指掌關(guān)節(jié)屈伸鍛煉、肩肘關(guān)節(jié)及上肢肌肉舒縮活動。握拳時盡量用力，充分伸屈手指，以促進氣血運行，使腫脹消退。 粉碎性骨折由于關(guān)節(jié)面遭到破壞，愈合后常易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)早期進行腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉，使關(guān)節(jié)面得到模造，改善關(guān)節(jié)功能，預(yù)防后遺創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。,64,專業(yè)參考,護理問題及護理措施,4，潛在并發(fā)癥： 肩肘關(guān)節(jié)僵直 由于骨折處理未能積極主動活動所致。 Sudeck骨萎縮 或稱反射性交感性骨萎縮。表現(xiàn)在腕及手指腫脹、僵硬、皮膚紅而變薄、骨普遍萎縮。有時是突然發(fā)病。常由骨折后未能主動鍛煉所致。 伸拇長肌腱斷裂 通常發(fā)生在傷后4周或更長時間，由于原始損傷，傷及肌腱血運，缺血壞死而引起，也可能由于骨折波及Lister結(jié)節(jié)，肌腱在不平滑的骨溝上經(jīng)常摩擦而斷裂。 握力下降、手腕僵硬、骨延遲愈合和骨不連,65,專業(yè)參考,護理問題及護理措施,潛在并發(fā)癥的防治措施 (1)及時的門診復(fù)查：復(fù)查時間一般以第1周每2天復(fù)查1次，1周后每周復(fù)查1次。首先檢查繃帶松緊及腫脹情況，骨折固定時根據(jù)手腕及前臂腫脹情況隨時調(diào)整夾板繃帶和石膏夾的松緊度。4周時攝X線片顯示骨折愈合，可解除固定，積極進行功能鍛煉。 (2)防止肌腱、神經(jīng)損傷 (3)早期應(yīng)控制旋前移位：固定時應(yīng)將患肢保持在旋后15位或中立位。旋前固定往