1、.,1,神經(jīng)源性的膀胱,康復(fù)醫(yī)學(xué)科 李原浩,.,2,神經(jīng)源性膀胱,控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙稱為神經(jīng)原性膀胱。 尿不暢或尿潴留是其最常見(jiàn)的癥狀之一，由此誘發(fā)的泌尿系并發(fā)癥，如上尿路損害及腎衰竭等是患者死亡的主要原因。,.,3,我國(guó)脊柱損傷發(fā)病率為每年2535/ 10萬(wàn)人,其中1/ 71/ 6伴有脊髓損傷, 我國(guó)每年將遞增5萬(wàn)名以上新的截癱病例,損傷部位以胸椎最多見(jiàn)。 截癱患者傷后25年病死率為49%，其中膀胱功能障礙引起的嚴(yán)重的尿潴留和尿路感染甚至慢性腎功能衰竭是SCI截癱患者死亡的第一位原因。 我國(guó)唐山大地震截癱患者15年后的死亡原因調(diào)查,49 %6

2、6 %與尿毒癥有關(guān)。因此,重建脊髓損傷后病人的膀胱功能對(duì)于提高截癱病人的生活質(zhì)量,降低死亡率具有十分重要的意義。,.,4,測(cè)殘余尿量 初始膀胱反射 最大膀胱容量,.,5,神經(jīng)源性膀胱需要做哪些基本的評(píng)估,膀胱容量和壓力的測(cè)定 測(cè)殘余尿量 初始膀胱反射 最大膀胱容量,.,6,神經(jīng)源性膀胱的處理方法,1、藥物治療 降低膀胱收縮性和增加膀胱容積藥物。 用于逼尿肌痙攣或者是括約肌松弛引起的尿失禁。 消旋山莨菪堿 乙哌立松 替扎尼定 巴氯芬,.,7,神經(jīng)源性膀胱的處理方法,留置導(dǎo)尿 長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿可導(dǎo)致膀胱輸尿管返流、尿道關(guān)閉不全和尿漏、腎盂積水、自主性異常反射、膀胱結(jié)石、腎結(jié)石以及膀胱癌等,.,8,神經(jīng)

3、源性膀胱的處理方法,間歇性清潔導(dǎo)尿 適應(yīng)證任何神經(jīng)病變引起的膀胱不能有效排空 （殘余量100ml）,.,9,禁忌證1、尿道嚴(yán)重?fù)p傷，尿道畸形或有憩室;嚴(yán)重的尿道炎或膀胱炎;尿道周圍膿腫以及尿道內(nèi)壓瘡。2、尿道狹窄、 膀胱頸梗阻、患者雙手功能極差。 3、患者神志不清或不配合。4、接受大量輸液。5、全身感染或免疫力極度低下。6、有顯著出血傾向。7、前列腺顯著肥大或腫瘤。,.,10,清潔間歇性導(dǎo)尿 間歇性導(dǎo)尿一般每46 h一次，用于防止感染、膀胱內(nèi)壓過(guò)高和尿失禁?？砂碨EI(安全排空期)原則決定.或?qū)蜷g隔時(shí)間依每次導(dǎo)尿量而定 ,1 次導(dǎo)尿不超過(guò) 500 ml。如果每次導(dǎo)尿量超過(guò) 500 ml ,應(yīng)

4、該縮短間隔導(dǎo)尿時(shí)間 ,以避免膀胱過(guò)度擴(kuò)張和膀胱腎臟返流。當(dāng)膀胱容量超過(guò) 150 ml ,殘余尿量小于 80 ml 時(shí) ,可停止間歇導(dǎo)尿。 每周復(fù)查小便常規(guī)，定期復(fù)查腎功和腹部B超了解有無(wú)腎積水和輸尿管擴(kuò)張。,.,11,神經(jīng)源性膀胱的處理方法,手術(shù)治療 1、恥骨上膀胱造瘺 2、膀胱尿道結(jié)構(gòu)性手術(shù) 3、膀胱尿道神經(jīng)性手術(shù),.,12,神經(jīng)源性膀胱的處理方法,膀胱控制訓(xùn)練 1、盆底肌練習(xí)法：主動(dòng)收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T括約?。?，每次收縮持續(xù)10 s，重復(fù)10次，每日35次。,.,13,2.排尿反射訓(xùn)練 發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點(diǎn)”，通過(guò)反射機(jī)制促發(fā)避尿肌收縮，以進(jìn)行主動(dòng)排尿。 常見(jiàn)的排尿反射“觸發(fā)點(diǎn)”是輕扣恥骨上

5、區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖龜頭等。聽(tīng)流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。叩擊時(shí)宜輕而快，避免重叩。重叩可引起膀胱尿道功能失調(diào)?？蹞纛l率50100次/min，扣擊次數(shù)100500次。較高位的脊髓損傷一般都可以恢復(fù)反射性排尿。,.,14,3.代償性排尿方法訓(xùn)練 通過(guò)手法和增加腹壓等方式促進(jìn)排尿，主要包括： （1）Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸1012 s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。,.,15,（2）Crede手法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方），逐漸施力向內(nèi)下方壓

6、，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動(dòng)。加壓時(shí)須緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨上直接加壓。過(guò)高的膀胱壓力可導(dǎo)致膀胱損傷和尿液返流到腎臟。,.,16,病人每日定時(shí)定量飲水及定時(shí)導(dǎo)尿監(jiān)測(cè)表,姓名 性別 年齡 住院號(hào) 診斷： 注意事項(xiàng)： 成人每日飲入量可在1500-2000ml左右，兒童每日1200-1500ml左右，可根據(jù)當(dāng)天天氣，病人的運(yùn)動(dòng)量出汗量適當(dāng)增加少量飲水。每天總量最好分3-4次飲入，即每次400-500ml左右，包括所有的液體如牛奶、稀飯、湯水。輸入的液體之類的。飯前飯后均可?？稍谝恍r(shí)內(nèi)飲入。 晚上20點(diǎn)到次日早上6點(diǎn)不再飲水，早晨排空尿量后開(kāi)始今天的記錄。 間歇性導(dǎo)尿時(shí)間最初一般設(shè)為

7、每4小時(shí)導(dǎo)一次，從開(kāi)始飲水的時(shí)間開(kāi)始算起。每天導(dǎo)尿次數(shù)在4-5次左右，夜間時(shí)間可以延長(zhǎng)。 例如：一個(gè)病人早上7點(diǎn)飲入500ml，應(yīng)在10點(diǎn)導(dǎo)一次尿，但是如果病人自覺(jué)膀胱很漲可以提前導(dǎo)尿。但是飲水時(shí)間依然在午飯前后，即每天飲水時(shí)間和量盡量嚴(yán)格控制，導(dǎo)尿時(shí)間可根據(jù)具體情況具體調(diào)整。,.,17,病人每日定時(shí)定量飲水及定時(shí)導(dǎo)尿監(jiān)測(cè)表,日期 飲水時(shí)間 飲水量 導(dǎo)尿時(shí)間 尿量 備注,.,18,菌尿與尿路感染,特點(diǎn)： 1、可反復(fù)感染，并產(chǎn)生耐藥性，因此較難確定是否應(yīng)該用抗菌治療。 2、無(wú)全身癥狀的患者沒(méi)有必要使用抗菌藥物。 3、抗菌藥物沖洗膀胱的方法在國(guó)外已經(jīng)廢棄。 4、尿中存在細(xì)菌不同于泌尿系細(xì)菌組織侵入

8、，前者為菌尿，不需要特殊治療；后者常伴隨白細(xì)胞上升或體溫升高，應(yīng)該口服或注射抗菌藥物。,.,19,排尿生理 當(dāng)膀胱貯尿量達(dá)到一定程度時(shí)( 100 150ml 產(chǎn)生“ 尿意” , 300 400ml 時(shí)脹滿感, 尿急感) , 膀胱脹滿壓力感受器受刺激傳入神經(jīng)脊髓排尿低級(jí)中樞傳出神經(jīng)膀胱逼尿肌收縮, 膀胱內(nèi)括約肌松弛、尿道外括約肌松弛產(chǎn)生排尿。,.,20,排尿生理 當(dāng)膀胱貯尿量達(dá)到一定程度時(shí)( 100 150ml 產(chǎn)生“ 尿意” , 300 400ml 時(shí)脹滿感, 尿急感) , 膀胱脹滿壓力感受器受刺激傳入交感神經(jīng)脊髓排尿低級(jí)中樞大腦皮層產(chǎn)生尿意傳出神經(jīng)脊髓中樞副交感神經(jīng)興奮膀胱逼尿肌收縮, 膀胱內(nèi)括約肌松弛，反射性抑制軀體神經(jīng)的陰部神經(jīng)使尿道外括約肌松弛產(chǎn)生排尿。,.,21,.,22,膀胱反射弧,.,23,神經(jīng)性膀胱功能障礙的類型,無(wú)抑制性膀胱功能障礙,.,24,神經(jīng)性膀胱功能障礙的類型,感覺(jué)缺失性膀胱功能障礙,.,25,神經(jīng)