1、.,1,惡 性 腫 瘤 的 防 治,包鋼醫(yī)院腫瘤（放療）科 張惠潔,.,2,惡性腫瘤在世界各國都是一個嚴重的公共衛(wèi)生問題，雖說腫瘤的診斷、手術(shù)、放療、化療等都有較強的專業(yè)特點，應有腫瘤專業(yè)醫(yī)生處理，但腫瘤更需要重視預防和早期發(fā)現(xiàn)；需要綜合治療和康復治療；需要得到心理和社會層面的關(guān)懷；這些都是全科醫(yī)學的內(nèi)容。全科醫(yī)師在腫瘤的一級預防和二級預防中的作用無可替代；將腫瘤病人導入有效的?？漆t(yī)療更是全科醫(yī)師之所長；而善終服務則必有賴于全科醫(yī)師。全科醫(yī)師可以說是腫瘤?？漆t(yī)療的先導和后盾。,引 言,.,3,單位:萬,全球每年新增癌癥病例,世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究中心預測:2020年全世界癌癥發(fā)病率將比200

2、3年增加50，全球每年新增癌癥患者人數(shù)將達到1500萬人。,一、腫瘤嚴重危害人們的生命健康,惡性腫瘤是一種嚴重危害人類生命與健康的常見病，其發(fā)病與死亡呈逐年上升的趨勢。,腫瘤病人需要全面的醫(yī)學照顧,.,4,一、腫瘤嚴重危害人們的生命健康,腫瘤病人需要全面的醫(yī)學照顧,.,5,這8種癌癥死亡人數(shù)約占全國癌癥總死亡人數(shù)的80以上，為我國癌癥防治重點！,腫瘤病人需要全面的醫(yī)學照顧,一、腫瘤嚴重危害人們的生命健康,.,6,腫瘤病人需要全面的醫(yī)學照顧,一、腫瘤嚴重危害人們的生命健康,據(jù)統(tǒng)計，我國每年新發(fā)惡性腫瘤約200萬，死亡約140萬例，現(xiàn)有惡性腫瘤患者約700萬人，估計2010年癌癥患者將達到1000

3、萬例。無論從發(fā)病人數(shù)、死亡人數(shù)、現(xiàn)癥病人數(shù)來說。惡性腫瘤對社會而言是一個嚴重的公共衛(wèi)生問題，而對民眾而言是一個嚴重的社會問題。,.,7,二、腫瘤病人需要的醫(yī)學照顧是多方面的,腫瘤病人需要全面的醫(yī)學照顧,惡性腫瘤是一個嚴重危害人民健康的疾病，故診斷必須明確，為選擇方案、估計預后，尚需做出明確的關(guān)于分期的判斷，因此常需要借助于實驗室檢查，甚至一些侵入性檢查。當然都應有專科醫(yī)生完成，惡性腫瘤的治療，無論是手術(shù)治療、放療治療、化學治療、生物治療同樣亦需要?？漆t(yī)師實施。 但是專科醫(yī)療事實上決不能涵蓋腫瘤病人及其家庭、乃至社會所需要的全面的醫(yī)療照顧。能給予全面醫(yī)療照顧的唯有全科醫(yī)療服務。,.,8,二、腫瘤

4、病人需要的醫(yī)學照顧是多方面的,腫瘤病人需要全面的醫(yī)學照顧,惡性腫瘤嚴重威脅大眾的身體健康，除?？浦委熤?，大量的腫瘤防止工作、持續(xù)的醫(yī)療照顧，皆有賴于全科醫(yī)療服務。在這方面對全科醫(yī)師而言，至少有以下十件事情要做：,1.對病人身心的全面照顧 2.腫瘤的一級預防 3.早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療 4.對癌前疾病與癌前病變的治療與隨訪 5.將病人導入有效的專科治療，作為病人與?？漆t(yī)師溝通的橋梁 6.作為?？浦委煹暮蠖?7.對康復期病人的指導 8.關(guān)心病人的定期檢查 9.促成康復病人回歸社會 10.對晚期病人的醫(yī)學照顧,.,9,腫瘤病人需要全面的醫(yī)學照顧,三、腫瘤病人需要身心兩方面的照顧,由于現(xiàn)今腫瘤治療的

5、效果不盡如人意，許多病人發(fā)現(xiàn)過晚，治療乏策，或是治療后復發(fā)、轉(zhuǎn)移，并常常導致病人喪失生命。更兼惡性腫瘤后期常有許多嚴重的癥狀如疼痛、出血等等，常使人們不寒而栗。許多病人 一旦得知患了腫瘤、甚至是被疑有腫瘤，便以感到巨大壓力，甚至精神全面崩潰。于是身心不定、體力全無、飲食乏味、夜不能寐?；蚴墙箲]煩躁、或郁郁不樂，甚至心灰意冷、更有因之而輕生的。,.,10,腫瘤病人需要全面的醫(yī)學照顧,青少年視疾病為挫折，情緒極不穩(wěn)定，一旦病 情加重時容易出現(xiàn)焦慮、恐懼、絕望的 心理特點。,腫瘤病人需要身心兩方面的照顧,.,11,腫瘤病人需要全面的醫(yī)學照顧腫瘤病人需要身心兩方面的照顧,中年人肩負著社會和家庭的責任，

6、常表 現(xiàn)為精神危機感，心理狀態(tài)以焦慮、憂郁為 主，并表現(xiàn)出強烈的求生欲望。,.,12,癌癥對病人的含義,癌癥,失去生命的危險 疾病影響 他人關(guān)系 失去獨立性工作 職業(yè)恐懼 機體組成和功能完整,生命威脅,生活質(zhì)量,腫瘤病人需要全面的醫(yī)學照顧,三、腫瘤病人需要身心兩方面的照顧,.,13,癌癥與家庭,癌癥,子女,婚姻,親戚,腫瘤病人需要全面的醫(yī)學照顧,三、腫瘤病人需要身心兩方面的照顧,.,14,腫瘤病人的心理變化,否認,疑惑,決擇,正確對待 積極治療,絕望消沉 盲目自慰,挫折,心理治療,正確 引導,錯誤 引導,3-5d,7-14d,腫瘤病人需要全面的醫(yī)學照顧,三、腫瘤病人需要身心兩方面的照顧,.,1

7、5,腫瘤病人需要的不僅僅是軀體的治療，還需要心理上的安慰與治療，及身心兩方面的照顧 全科醫(yī)生通常需要向病人介紹腫瘤的防治知識，向病人說明如今科技的進步，腫瘤可以治療，有的病人甚至可望治愈，給病人以希望。尚可分析病人的病情、病期，指出其對腫瘤治療的有利條件等，以鼓勵病人接受積極的治療和爭取最好的療效。此外尚可動員病人的家屬、親友給病人以精神上的支持，營造良好的治療環(huán)境。當然亦須積極為病人安排轉(zhuǎn)診，給病人以減癥治療，對焦慮、抑郁的病人亦可給予一定的抗焦慮、抗抑郁的藥物治療。,腫瘤病人需要全面的醫(yī)學照顧,三、腫瘤病人需要身心兩方面的照顧,.,16,病程不同階段的心理照顧,1）診斷早期階段：重在對病人

8、的體貼、關(guān)懷和安慰，多做解釋工作，循序漸進地讓病人接受現(xiàn)實，配合治療。 2）治療階段：在護士與醫(yī)生保持一致的前提下給病人做解釋、安慰工作，解除病人對治療的恐懼心理，幫助病人解決遇到的困難，對治療中的病人要細致觀察，及時發(fā)現(xiàn)不良反應或病情變化予以處理。 3）晚期階段：更多的是解除病人的痛苦，關(guān)照、幫助病人，減輕病人對死亡的恐懼。,腫瘤病人需要全面的醫(yī)學照顧,三、腫瘤病人需要身心兩方面的照顧,.,17,腫瘤的防治應以預防為先,腫瘤的病因至今尚未闡明，目前研究認為腫瘤為一種“多基因遺傳易感性疾病” 1.腫瘤的發(fā)生涉及眾多的基因,究竟多少,尚無定論。 2.腫瘤的發(fā)生與原癌基因的被激活、抗癌基因的丟失有

9、關(guān)，但原癌基因如何被激活、抗癌基因如何會丟失，則至今仍不了然。,.,18,世界衛(wèi)生組織癌癥專家咨詢委員會的報告稱：三分之一的癌癥可以預防,亞健康慢性疾病癌,腫瘤的防治應以預防為先,.,19,腫瘤的防治應以預防為先,惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程分為癌前期、原位癌、及浸潤癌三個階段。一般情況下，致癌因素作用，經(jīng)過10年左右的癌前期惡變?yōu)樵话?，原位癌可歷時3-5年，在促癌因素作用下發(fā)展為浸潤癌。隨著腫瘤的浸潤生長和轉(zhuǎn)移，對器官和機體功能造成越來越大的影響，最終危及生命。,.,20,腫瘤的防治應以預防為先,一、腫瘤的一級預防病因預防,一級預防措施是搞清病因，提高機體防癌能力，防患于未然。 “病因”,一級預

10、防措施是針對致癌因素的。據(jù)目前所知，除了要防止空氣、飲水、食物和工作場所的致癌劑外，改變生活方式中的吸煙，飲酒以及其他不良習慣等都是一級預防的重要內(nèi)容。,.,21,腫瘤的防治應以預防為先,一、腫瘤的一級預防,消除致癌因素可以從以下三方面著手:,1、控制致癌因子 對一些已經(jīng)比較明確的致癌因素，如吸煙、職業(yè)暴露應采取各種措施進行控制。 2、對可疑致癌劑檢測 對一些可疑的致癌劑進行檢測，必要時可用動物進行誘癌試驗。 有一些致癌劑是先在實驗動物中證實后再開始人群流行病學調(diào)查的，如黃曲霉素和芥子氣 等。 也是先有人群資料，然后再進行動物實驗的，如一些藥物。 不管哪一種類型，人群間流行病學證據(jù)至關(guān)重要。,

11、.,22,3、尋找致癌劑 還有一些致癌劑很難一時搞清，但根據(jù)流行病學調(diào)查可以采取相應措施。如 1）飲水與肝癌已有充分流行病學的證據(jù)， 但迄今仍未獲得水中何種致癌劑的證據(jù)。 2）乳腺癌與第一次足月產(chǎn)年齡有關(guān)， 3）低纖維攝取量與腸癌有關(guān)等， 可以先給予預防措施，去除危險因素，獲得 流行病學證據(jù)，再尋找致癌劑 。 以上三個方面最主要的是流行病學調(diào)查，只有掌握足夠證據(jù)才能動員群眾采取措施,腫瘤的防治應以預防為先,一、腫瘤的一級預防,.,23,一些已知的致癌因素及其預防措施： 1）吸煙與肺癌、食管癌、肝癌、胰腺癌、膀胱 癌有關(guān)。 預防措施： 戒煙 2）飲水污染和食物污染與食管癌、肝癌、胃癌有關(guān)。 預防

12、措施：防止水源和食物污染，嚴格控制 和監(jiān)測食物添加劑，提倡飲用優(yōu)質(zhì) 足量飲用水，改變嗜吃鹽腌、煙熏 食品的嗜好。,一、腫瘤的一級預防,腫瘤的防治應以預防為先,.,24,3）乳腺癌和結(jié)腸癌與不良飲食習慣（高脂肪 高蛋白少纖維）有關(guān)。 預防措施：提倡多吃食物纖維，防止過多 攝入脂肪，控制肥胖。提倡食 用谷類、水果和蔬菜。 4）接觸石棉、放射引起肺癌。苯可能與白血 病相關(guān)。 預防措施：避免接觸石棉、放射物和苯等。 5）病毒感染 乙型肝炎病毒與肝癌 人類乳頭狀瘤病毒（HPV）與宮頸癌 EB病毒與鼻咽癌 預防措施：疫苗接種,一、腫瘤的一級預防,腫瘤的防治應以預防為先,.,25,我國幾種主要癌癥一級預防措

13、施： 肺癌 不吸煙、防污染、去氡砷和石棉 肝癌 管水、改糧、防肝炎 3.胃癌 減鹽、保鮮、戒酒、飲茶 4.食管癌 飲水去胺、防霉去毒、戒除煙酒、 輔施鉬鋅肥、治療增生 5.乳腺癌 少脂肪、多鍛煉、多吃蔬菜和豆制 品。,腫瘤的防治應以預防為先,一、腫瘤的一級預防,.,26,防止職業(yè)危害主要依靠： 技術(shù)措施，減少職工的暴露和接觸； 健康教育，不要在車間吸煙、吃飯，建立良 好衛(wèi)生習慣； 對高危險職工定期體格檢查，并試用干預藥 物進行腫瘤預防； 國家建立安全容許標準，督促工廠付諸實施； 腫瘤研究單位要研究職業(yè)因素與腫瘤關(guān)系， 并利用腫瘤報告資料進行監(jiān)測,腫瘤的防治應以預防為先,一、腫瘤的一級預防,.,

14、27,化學預防的開展已有半個世紀。人們希望通過營養(yǎng)素或化學藥物等抑制或逆轉(zhuǎn)惡性細胞，阻止其進一步進展、轉(zhuǎn)移和復發(fā)。 致癌過程可分為啟動、促進和進展三個階段。因此化學預防亦可分成三大類： 預防化合物吸收、活化； 預防致癌劑達到和作用于靶細胞，即封閉； 抑制致癌劑的量，延緩其作用時間，防止細胞轉(zhuǎn)化和惡變。 化學預防并非惡性腫瘤預防的長久措施，僅用于特殊人群和特殊時期。,腫瘤的防治應以預防為先,一、腫瘤的一級預防,.,28,在疾病的臨床前期做好早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療（三早），以控制疾病的發(fā)展和惡化，防止疾病的復發(fā)或轉(zhuǎn)化為慢性。,腫瘤的防治應以預防為先,二、腫瘤的二級預防發(fā)病學預防,.,29,二

15、級預防 -是指致癌因子雖已侵入人體，但采取措施使其失去活性，喪失致癌作用，從而阻斷腫瘤的發(fā)生。 主要是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療 早期發(fā)現(xiàn)腫瘤病例主要依靠： （1）高危人群的篩檢和普查 （2）健康體檢,腫瘤的防治應以預防為先,二、腫瘤的二級預防,.,30,篩檢要求 發(fā)病率、死亡率高，危害嚴重 具有有效手段發(fā)現(xiàn)早期病變 具有有效的手段根治病變于早期階段，遠期預后明顯優(yōu)于中晚期治療 符合低成本高效益的原則,腫瘤的防治應以預防為先,二、腫瘤的二級預防,.,31,表1 1991年美國癌癥協(xié)會推薦對無癥狀人群癌篩檢建議 人群 檢測方法 性別 年齡 頻度 乙狀結(jié)腸鏡 男和女 50歲以上 每35年， 根據(jù)

16、醫(yī)生建議 大便隱血試驗 男和女 50歲以上 每年 肛門指診 男和女 40歲以上 每年 陰道涂片或 女 有性生活或 每年，如3次 附件檢查 或18歲以上 陰性則按醫(yī)囑 不定期檢查 宮內(nèi)膜組織 女 高危婦女* 取樣,腫瘤的防治應以預防為先,二、腫瘤的二級預防,.,32,乳腺自我檢查 女 20歲以上 每月 乳腺物理學檢查 女 2040 每3年 40以上 每年 乳腺圖 女 3539 基礎(chǔ)調(diào)查 4049 每12年 50以上 每年 胸部X線檢查 不推薦 痰細胞 不推薦 健康咨詢 男和女 20以上 每3年 癌癥檢查* 男和女 20以上 每年 * 未生育、肥胖、不排卵、不正常陰道流血、雌激素治療者。 * 檢查

17、甲狀腺、睪丸、前列腺 、卵巢、淋巴結(jié)、口腔和皮膚 。,腫瘤的防治應以預防為先,二、腫瘤的二級預防,.,33,警惕癌癥的早期“危險信號”,三、在日常診療活動中發(fā)現(xiàn)腫瘤的蛛絲馬跡,腫瘤的防治應以預防為先,身體任何部位的腫塊 身體任何部位的非外傷性潰瘍，特別是經(jīng)久不愈的 不正常的出血或分泌物 久治不愈的干咳、聲音嘶啞和痰中帶血 長期消化不良、進行性食欲減退、消瘦等而原因不明者 大便習慣改變或有便血 鼻塞、鼻忸，單側(cè)頭痛或伴有復視者 黑痣突然增大或有破潰出血者 無痛性血尿,.,34,表2 常見的惡性腫瘤的癌前病變,三、在日常診療活動中發(fā)現(xiàn)腫瘤的蛛絲馬跡,腫瘤的防治應以預防為先,.,35,腫瘤的防治應以

18、預防為先,三、在日常診療活動中發(fā)現(xiàn)腫瘤的蛛絲馬跡,表3 不同性別無癥狀人群的癌癥早期發(fā)現(xiàn)推薦方案（ACS）,.,36,腫瘤治療過程中全面的持續(xù)的醫(yī)療照顧,一、轉(zhuǎn)入有效地?？圃\療是全科醫(yī)師的職責,當一個病人被懷疑得了惡性腫瘤時，多數(shù)病人及其家屬希望到?？漆t(yī)生那里去進一步檢查。全科醫(yī)生應當利用自己掌握的信息，將病人推薦給對該病有經(jīng)驗的、技術(shù)與服務良好的、足資信任的?？漆t(yī)生，并主動為之聯(lián)系。 全科醫(yī)生要想?？漆t(yī)生介紹病人的病情及診治經(jīng)過和轉(zhuǎn)診目的。 當患者被確診后，全科醫(yī)生應與專科醫(yī)生討論治療意見、告知家屬擬治療計劃、取得家屬支持，并安慰家屬。 當患者一時不能確診時，全科醫(yī)生應制定隨診計劃，告訴家屬

19、繼續(xù)檢查的必要性，并監(jiān)督執(zhí)行。 當患者被排除惡性腫瘤診斷后，則應向家屬說明懷疑理由。,.,37,腫瘤治療過程中全面的持續(xù)的醫(yī)療照顧,二、全科醫(yī)療是?？漆t(yī)療的后盾,腫瘤的治療手段很多，當患者在第一階段的治療結(jié)束后，常出院回家，需要全科醫(yī)生負責后續(xù)治療 有些在家中可以做的后續(xù)治療，全科醫(yī)生應應及時發(fā)現(xiàn)診療中的問題向?qū)？漆t(yī)生反應，爭取?？漆t(yī)生的指導取得處理指導。 全科醫(yī)生需處理一些治療后的毒、副反應。,.,38,全科醫(yī)師在腫瘤康復中的作用,一、對腫瘤病人生活上的指導,1.關(guān)心腫瘤康復期病人的飲食問題 2.關(guān)于某些嗜好 3.關(guān)于體育鍛煉 4.關(guān)于工作 5.關(guān)于性生活問題,.,39,全科醫(yī)師在腫瘤康復中

20、的作用,二、對腫瘤康復期的病人仍應給予心理上的支持,腫瘤病人在初診時多呈焦慮狀態(tài)、十分緊張。全科醫(yī)生應多予理解，并將腫瘤診斷與治療的情況向病人詳細說明，使病人樹立信心、配合治療。 一些確診時已較晚，已無法根治的病人，大多呈抑郁狀態(tài)，全科醫(yī)師要實事求是的分析病情，將診療計劃告訴患者以取得配合，必要時予抗抑郁治療。 在對腫瘤病人進行心理疏導的同時還需為病人建立一個良好的心理支持環(huán)境，此點至為重要。,.,40,全科醫(yī)師在腫瘤康復中的作用,三、關(guān)心康復期病人的定期復查,腫瘤手術(shù)治療、放射治療或化學治療后器官的功能常受到一定的影響， 例如： 1.胃癌術(shù)后 傾倒綜合癥 2.肺癌術(shù)后 肺功能不全 3.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫 4.盆腔放療 放射性腸炎 5.化療后 骨髓抑制 6.鼻煙癌放療涎腺萎縮,.,41,全科醫(yī)師在腫瘤康復中的作用