1、一、貧困殘疾兒童搶救性康復項目安置協(xié)議書（樣本）為進一步加強貧困殘疾兒童搶救性康復項目的管理，確保項目的順利開展，項目定點康復機構(gòu)與受助殘疾兒童監(jiān)護人特立以下協(xié)議：一、 定點康復機構(gòu)職責和義務(wù)1、負責及時安置受助殘疾兒童進入機構(gòu)接受康復訓練。2、負責保障受助殘疾兒童在機構(gòu)受訓期間的安全。3、確保受助殘疾兒童接受康復訓練的時間（次數(shù)）不少于項目規(guī)定的時間（次數(shù)）。4、為受助殘疾兒童提供優(yōu)質(zhì)康復服務(wù)，提高康復質(zhì)量和效果。二、 受助殘疾兒童監(jiān)護人職責和義務(wù)1、自愿選擇定點康復機構(gòu)，不得隨意更換機構(gòu)或中斷康復訓練。2、按照項目規(guī)定的時間（次數(shù)）送訓受助殘疾兒童。3、積極配合機構(gòu)開展家庭康復訓練，提高康

2、復質(zhì)量和效果。定點康復機構(gòu)名稱： 受助兒童姓名:負責人簽字： 監(jiān)護人簽字：年 月 日 年 月 日二、知 情 同 意 書尊敬的先生/女士：經(jīng)過研究、審批，您的孩子符合“安徽省貧困殘疾兒童搶救性康復項目民生工程”要求的標準，將免費進行為期一年的康復，其中，在我機構(gòu)康復不少于6個月，社區(qū)、家庭訓練指導每月至少一次，社會活動及家長培訓每項每年不少于4次。如果您同意參加此項康復，請仔細閱讀下列內(nèi)容，如有任何疑問，請咨詢您孩子的教師，您可以保留此份“知情同意書”復印件，以供參考?！鞍不帐∝毨埣矁和瘬尵刃钥祻晚椖棵裆こ獭笔菫榱素瀼芈鋵嵷毨埣踩丝祻凸こ虒嵤┮庖姾蜌埣矁和祻途戎捌卟蕢粜袆佑媱潯睂嵤┓桨?/p>

3、文件精神，財政安排專項補助資金為貧困殘疾兒童提供康復訓練經(jīng)費補貼。中心作為我省民生工程項目定點機構(gòu)之一，有責任和義務(wù)對符合要求的殘疾兒童進行搶救性康復： 1、城鄉(xiāng)有康復需求的貧困殘疾兒童，其中優(yōu)先資助城鄉(xiāng)低保家庭的貧困殘疾兒童；2、年齡7歲以下；3、診斷明確、生命體征穩(wěn)定、家庭成員配合、有康復潛力（輕、中度為重點）；4、經(jīng)費補貼：每人每年1.2萬元。經(jīng)費使用包括：康復訓練費、家長培訓費、家庭指導費用、社區(qū)活動、康復檔案及材料等費用，其中生活補貼不低于2000元?？祻烷_始后，我們將派專家對您的孩子的身體狀況進行全面的評估，包括您孩子的感知覺、粗大運動、精細運動、語言與溝通、認知、社會交往、生活自

4、理等。康復期間，希望您能積極配合機構(gòu)督導檢查、康復工作安排，遵從中心工作人員建議。這項康復中您孩子的隱私權(quán)將依法得到保護，您孩子的教育記錄及部分資料（包括圖片、影像等）將會進入項目數(shù)據(jù)庫。參加這項康復是自愿的。這項康復治療不會給您的孩子帶來任何不良影響，也不會影響您孩子接受其他治療的權(quán)利。本陳述證實您已閱讀了上述知情同意書內(nèi)容，并理解了該項目的性質(zhì)及要求，同意參加該項目?；颊咝彰?監(jiān)護人簽名： 日期：機構(gòu)負責人姓名： 日期： 機構(gòu)名稱（蓋章）：三、訓練登記兒童姓名性別民族出生日期兒童身份證號監(jiān)護人姓名與兒童關(guān)系工作單位家庭住址郵政編碼聯(lián)系電話兒童發(fā)育商口25 口2639 口40一54 口55

5、75致殘原因口遺傳 口發(fā)育障礙 口疾病創(chuàng)傷或意外傷害 口中毒與過敏反應(yīng)口不良文化因素 口原因不明 口其他既往醫(yī)療、康復情況口藥物治療 口康復訓練 口學前教育 其他家庭經(jīng)濟狀況口家庭人均收入低于當?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線口當?shù)卣嘘P(guān)部門認定的低收入或貧困家庭戶口類別口農(nóng)業(yè)戶口非農(nóng)業(yè)享受醫(yī)療保險情況口享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 口享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療口享受醫(yī)療救助 口享受其他保險口無醫(yī)療保險存在的主要障礙和困難康復訓練人員簽名：年 月 日四、家庭訪談?wù){(diào)查表首次家訪 學生姓名_日期_年_月_日 星期_時間 _ 至_ （計_時_分）家庭詳細住址：_ 聯(lián)系電話_主要被訪人：_ 其他在場人：_ 訪問人：_

6、 該訪談主要內(nèi)容：1.居家環(huán)境1.1居家內(nèi)環(huán)境_1.2居家外環(huán)境_1.3與家人相處情況_1.4與鄰居相處情況_2.生活習慣與能力2.1食_2.2衣_2.3盥洗_2.4入廁_2.5就餐_2.6行_3.身體及疾病治療3.1孩子是否常生?。篲生哪些病_3.2孩子是否有特殊疾病_何種疾病_發(fā)病情況如何_經(jīng)何治療_有無后遺癥_3.3孩子對哪些藥物過敏_3.4孩子常服用什么藥物_有哪些長期治療方案_5.家訪綜合感想及分析_五、學生興趣調(diào)查表（增強物調(diào)查）學生姓名_ 性別_ 年齡_本調(diào)查由家長或教師、家長共同完成，目的使教育過程中找到增強物，教學獎懲恰當，獲得教育、教學的成功。孩子最喜歡吃什么： 孩子最喜歡

7、喝什么：主餐食物_ 飲 料_水 果_ 奶 類_零 食_ 果 汁_其 他_ 其 他_最不喜歡吃什么_ 最不喜歡吃什么_孩子最喜歡做什么： 孩子最喜歡的游戲、文體活動玩 耍_ 是 什 么_做 家 務(wù)_ 玩 水_繪 畫_ 滑 梯_音 樂_ 跳 繩_作 業(yè)_ 球 類_其 他_ 其 他_最不喜歡做什么_ 最不喜歡做的活動_孩子最喜歡的物品、玩具是： 孩子最喜歡獲得哪些鼓勵：積 木_ 口頭贊揚_洋 娃 娃_ 糖 果_汽 車_ 書 _槍 _ 擁 抱_其 他 _ 其 他_最不喜歡的東西_ 孩子最怕何種懲罰_其他情況說明_六、學生學習特點調(diào)查表學生姓名_ 性別_（在你認為較符合該生情況的番號上畫勾，必要時填寫簡

8、單說明欄）1.學生常用的信息接受通道是：視覺 聽覺 視/動 聽/動 綜合簡單說明_2.學生目前所處的認知階段是：具體物（動作、實物） 半具體物（圖示） 抽象（符號文字）簡單說明_3.學生常用的表達方式是：發(fā)出聲音 做手式、動作 通過表情 運用口語 指圖片 指文字 書寫簡單說明_4.學生適宜的活動形式是：小組 團體 個別 動態(tài) 靜態(tài)簡單說明_5.學生學習的獨立性強 一般 差簡單說明_七、智殘兒童行為觀察記錄表觀察行為_ 兒童姓名_ 記錄者_日 期八、訓練評估記錄時間 初 次 第二 次 第三 次 第 四 次 第 五 次 第 六 次 第 七 次 第 八 次 第 九 次項目年月日年月日年月日年月日年月

9、日年月日年月日年月日年月日運動能力感知能力認知能力言語交流能力生活自理能力社會適應(yīng)能力評估總得分提高分數(shù)注：（一）各單位可參考中國殘聯(lián)編的智力殘疾兒童系統(tǒng)康復訓練、茅于燕編著的智力落后兒童早期教育手冊或本單位使用的評估內(nèi)容和方法進行評估，按實際得分及時填寫。（二）評估標準1、提高分數(shù)=本次評估得分-前次評估得分。2、提高1分以上為“有效”，提高分數(shù)占評估項目滿分總分的15%以上為“顯效”運動能力測評(領(lǐng)域一) 總分表測評時間 備 注測評次數(shù)首 次原 始 分換 算 分代號康 復 目 標測 評1.1 會控制頭部1.2會翻身1.3能坐1.4能爬1.5能站1.6能走1.7能上下樓梯1.8能蹲和跳1.9

10、 能跑步1.10能雙腳協(xié)調(diào)運動1.11能平衡運動1.12能做翻滾運動1.13能拍球1.14能傳球1.15能踢球1.16能騎小三輪車1.17能跳繩1.18能用雙腿夾包1.19能伸手夠東西1.20能用手指戳點1.21能提取東西1.22能擰蓋1.23會穿珠1.24會搭積木1.25能系紐扣1.26能使用剪刀1.27能握筆劃線1.28能插棍1.29能折紙本領(lǐng)域換算公式：換算分=原始分3.4（保留小數(shù)點后1位）感知能力測評(領(lǐng)域二)總分表測評時間 備 注測評次數(shù)首 次原 始 分換 算 分本領(lǐng)域換算公式：換算分=原始分5（保留小數(shù)點后1位）代號康 復 目 標測 評2.1對視覺刺激有可觀察的反應(yīng)（能看著物體）

11、2.2 能進行視覺追視（能看移動的物體）2.3 能用視覺分辨物體形狀（210種形狀）2.4能分辨顏色2.5能用視覺分辨方位（前后、上下、遠近）2.6 能記住曾經(jīng)見過的東西（看后能記住15種簡單圖形和物體）2.7對聲音有可觀察的反應(yīng)2.8能分辨聲音（強弱、高低、長短）2.9能分辨自己熟悉的聲音（如風音、雨聲汽車聲、人聲15種）2.10能回憶曾聽到的聲音（復述連續(xù)單音節(jié)的數(shù)量）2.11 對觸覺刺激有可觀察的反應(yīng)2.12能用觸覺分辨物體（冷熱、軟硬、厚薄、干濕、粗細）2.13能回憶觸覺經(jīng)驗2.14能對味覺有基本反應(yīng)（吃到苦味皺眉頭）2.15能分辨基本味道2.16能憑味覺分辨食物的濃淡、軟硬、冷熱2.

12、17能分辨出15種常見食物的味道2.18能對嗅覺刺激有可觀察的反應(yīng)2.19 能用嗅覺分辨（如：香、臭）2.20能回憶出常見的氣味15種認知能力測評（領(lǐng)域三）總分表測評時間 備 注測評次數(shù)首 次原 始 分換 算 分本領(lǐng)域換算公式：換算分=原始分2.6（保留小數(shù)點后1位）代號康 復 目 標測 評31能對物體的存在有反應(yīng)（將眼前的物體隱藏起來能尋找）3. 2能從背景中選擇知覺對象33能感知的范圍（1/10秒能看清3個以上物件數(shù)）34能注意持續(xù)（5秒-15分鐘，與同齡比較）3. 5能配對分類3. 6能模仿作排列3. 7能分辨常見關(guān)系（并列、因果、假設(shè)、遞進、轉(zhuǎn)折、類別等）38能按特征排列39能按順序活

13、動（2-多步活動）310能認識線段311能認識常見的形體312能認識常見物體的形狀3. 13能分辨有無3 14能分辨多少3. 15能認識快慢3. 16能識別簡單方位3. 17能認識早遲318能認識一天的時間與日?；顒?19能知道昨天、今天、明天3. 20能認識簡單的因果關(guān)系3. 21能用常見的辦法解決問題3. 22能唱數(shù)l1003. 23能點數(shù)l30324能認識5以內(nèi)的數(shù)3. 25能認識10以內(nèi)的數(shù)326能掌握l0以內(nèi)數(shù)的加法3. 27能掌握l0以內(nèi)的減法3. 28能有一個星期的概念3. 29能認識年、月、日3. 30能有基本時間概念3. 31能認識錢（元、角）3. 32能認識觀察天氣狀況（陰

14、、晴、雨、風等）3. 33能認識常見動物3. 34能認識常見的水果3. 35能認識常見的蔬菜336能認識花、草、樹木3. 37能認識常見的糧食3. 38能認識最基本的自然現(xiàn)象語言交往能力測評(領(lǐng)域四) 總分表測評時間 備 注測評次數(shù)首 次原 始 分換 算 分代號康 復 目 標 測 評4.1 具聽的基本能力4.2具說的基本能力4.3能靜坐、等待4.4能遵從簡單的指令4.5能對常用名詞有適當反應(yīng)4.6能對常用動詞有適當反應(yīng)4.7能理解別人的要求和對事物的說明4.8能對常用簡單短句有適當反應(yīng)4.9能對含常用形容詞、副詞的詞組或短句有適當反應(yīng)4.10能對表示指示或愿望的短句(祈使句)有適當反應(yīng)4.11

15、能對簡單否定句有適當反應(yīng)4.12能對簡單疑問句有適當反應(yīng)4.13能對簡單比較的詞語有適當反應(yīng)4.14能對常用復雜句有適當反應(yīng)4.15能理解別人的禮貌用語4.16能有交往的意愿4.17能表達自己的需求4.18能把握說話的情境4.19能懂得溝通的禮儀4.20能盡量解決溝通困難 4.21能表達想法4.22能表達自己情緒4.23有讀前準備4.24有寫前準備本領(lǐng)域換算公式：換算分=原始分4.2（小數(shù)點后1位）生活自理能力測評(領(lǐng)域五)總分表測評時間 備 注測評次數(shù)首 次原 始 分換 算 分本領(lǐng)域換算公式：換算分=原始分5（保留小數(shù)點后1位）代號康 復 目 標評分5.1 具飲食基本能力5.2能用手拿著食物

16、吃5.3能用餐具吃5.4能用餐具喝5.5能有飲食常識5.6具用餐禮儀5.7能表達便意 5.8能自己入廁5.9能處理便后5.10會辨識男女廁所5.11 會穿脫簡單衣物5.12會穿脫復雜衣物5.13能使用雨具5.14會整飾衣著5.15 有就寢常規(guī)（遵守時間、衣物放固定處等） 5.16能自己就寢（打開被蓋、脫鞋襪、脫衣褲等）5.17能處理每日例行的身體清潔（洗臉、漱口、刷牙、洗手等）5.18 能維護身體清潔5.19 會簡單的清潔活動（掃地、擦桌、處理垃圾等）5.20能清洗整理物品（洗、折疊、晾曬等）社會適應(yīng)能力測評（領(lǐng)域六）總分表測評時間 備 注測評次數(shù)首 次原 始 分換 算 分本領(lǐng)域換算公式：換算

17、分=原始分4.8（小數(shù)點后1位） 代號康 復 目 標測 評61 能認識自我6. 2能認識家庭成員63能認識家庭環(huán)境6. 4能使用家庭常用設(shè)施65能與家庭成員和睦相處（參與家庭日?；顒樱?6能認識鄰居 67能與鄰居友好交往68能認識學校環(huán)境（認識班級教師、同學）69能參與學校學習及活動（使用學校常用設(shè)施）610能參與集體活動并遵守常規(guī)611能認識社區(qū)612能使用社區(qū)6. 13能自娛活動614能知道用火的安全6. 15能知道用水安全616能知道用電安全617能知道安全使用銳器618能交通安全常識619能知道基本的衛(wèi)生保健常識620能知道居家安全（防陌生人、防高空跌落、防雷電等）621能在特殊環(huán)境中

18、注意安全弱智兒童評估側(cè)面圖運動領(lǐng)域 感知領(lǐng)域 認知領(lǐng)域 語言領(lǐng)域 生活自理 社會適應(yīng)40039038037036035034033032031030029028027026025024023022021020019018017016015014013012011010090 8070605040302010 0 個案報告表兒童姓名：_性 別：_出生日期：_年_月_日安置形式：_測評人：_ 測評日期：_年_月_日測評項目測評工具和測評內(nèi)容測評人員 智力發(fā)展兒童基本資料家庭資料 運動領(lǐng)域 感知能力 認知能力 語言能力 生活自理 社會適應(yīng) 綜合分析研討（個案研究會集體討論） 1.障礙類別 2.學習優(yōu)

19、勢 3.未來發(fā)展 4.障礙影響 5.建議對策 6.康復訓練重點（各領(lǐng)域）7.其他建議（含家長建議和希望）分析人員簽字分析日期九、個別化教學計劃兒童姓名： 性別： 出生日期： 計劃日期：現(xiàn)有水平學期目標訓練內(nèi)容十、康復計劃當前主要針對的問題：康復訓練計劃（訓練方案）：負責人簽名： 其他參加人員簽名：家長簽名： 日期： 年 月 日當前主要針對的問題：康復訓練計劃（訓練方案）：負責人簽名： 其他參加人員簽名：家長簽名： 日期： 年 月 日當前主要針對的問題：康復訓練計劃（訓練方案）：負責人簽名： 其他參加人員簽名：家長簽名： 日期： 年 月 日當前主要針對的問題：康復訓練計劃（訓練方案）：負責人簽名

20、： 其他參加人員簽名：家長簽名： 日期： 年 月 日當前主要針對的問題：康復訓練計劃（訓練方案）：負責人簽名： 其他參加人員簽名：家長簽名： 日期： 年 月 日當前主要針對的問題：康復訓練計劃（訓練方案）：負責人簽名： 其他參加人員簽名：家長簽名： 日期： 年 月 日當前主要針對的問題：康復訓練計劃（訓練方案）：負責人簽名： 其他參加人員簽名：家長簽名： 日期： 年 月 日當前主要針對的問題：康復訓練計劃（訓練方案）：負責人簽名： 其他參加人員簽名：家長簽名： 日期： 年 月 日 十一、年度評估與總結(jié) 年 月至 年 月 年度評估總結(jié) 1本年初次至末次評估提高分數(shù) 分 2兒童康復訓練：口顯效 口有效 口無效 3參加有組織的文化、體育、娛樂等社會融入活動： 次 4培訓：口集中授課 口親子同訓