1、巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論,1,巨大縱隔腫瘤麻醉病例討論,市中心人民醫(yī)院麻醉科,巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論,2,病史摘要,女性，20歲，術(shù)前診斷為“前上縱隔頸部腫瘤”，擬行腫瘤切除術(shù),巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論,3,術(shù)前訪視,自訴發(fā)現(xiàn)頸部腫物半年余，近日增大明顯，安靜及活動或體位變化時(shí)無呼吸困難及咳嗽癥狀,巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論,4,體格檢查,頸根部左側(cè)見一明顯突出腫物，不隨吞 咽移動 兩側(cè)胸廓不對稱； 呼吸音清且對稱,巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論,5,術(shù)前評估,ASA級 插管氣道評級：Mallampati級 心功能I級,巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論,6,實(shí)驗(yàn)室檢查,化驗(yàn)檢查大致正常,巨大縱膈腫瘤麻醉病例

2、討論,7,影像學(xué)檢查,（1）MR：前上縱隔至頸根前部見巨大團(tuán)塊樣異常信號，形態(tài)不規(guī)則，類葫蘆樣，邊緣尚清晰，前上縱隔內(nèi)腫塊大小為75*50*64 mm,下頸根至胸廓入口前部腫塊大小80*52*64mm。前上縱隔與頸根部腫塊中心相連主動脈弓及其主要分支受壓后移，氣管受壓后移，所見雙肺未見明顯異常 （2）心血管/冠脈造影：無名動脈、右頸總動脈、右椎動脈及左頸總動脈遠(yuǎn)端呈弧形受壓向兩側(cè)推移，未見血管受壓變窄，病變主要供血血管為右甲狀腺上動脈與下動脈 （3）胸部X線未見氣管明顯受壓移位,巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論,8,討論問題,此類病例術(shù)前應(yīng)了解哪些內(nèi)容？ 如何進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備？ 本例患者術(shù)前病情評估不周

3、之處或本病例介 紹不全之處？,巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論,9,回答問題-術(shù)前了解內(nèi)容,對縱隔腫瘤病人麻醉前要詳細(xì)了解病情,呼吸情況、體位對呼吸的影響 縱膈腫瘤與甲狀腺關(guān)系如何？是否隨吞咽而運(yùn)動 是否存在上腔靜脈梗阻征象 通過X 線、CT、MRI、纖支鏡檢查了解氣管、支氣管和主要血管受壓程度 了解腫瘤的性質(zhì)、部位、大小等 了解氣管軟化情況 術(shù)前清醒時(shí)，能否用面罩通氣使胸廓隆起,巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論,10,麻醉前準(zhǔn)備,血液制品 術(shù)前準(zhǔn)備冰帽以防止瘀血性腦缺氧發(fā)生 氣道管理設(shè)備需做多手準(zhǔn)備,如纖維支氣管鏡、緊急氣管切開用具等 靜脈開放最好上肢、下肢各一條 外科醫(yī)生到場,巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論,1

4、1,討論問題麻醉誘導(dǎo),您將立即誘導(dǎo)此病人嗎？為什么？ 您將如何誘導(dǎo)此病人？ 如何選擇氣管導(dǎo)管類型？為什么？,巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論,12,麻醉誘導(dǎo)經(jīng)過,入室后患者平臥,呼吸尚平靜。麻醉前口唇可疑紫紺，SpO290%，面罩吸氧后升至94-95%，遂行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管開放靜脈通路。 麻醉誘導(dǎo)采用咪唑安定5mg+丙泊酚間斷推，待患者入睡后喉鏡試探暴露會厭兩次，顯示較清楚，但病人咽部反射活躍，嗆咳及牙關(guān)緊閉，難行插管操作，遂給予阿曲庫銨40mg，順利插入6.5號氣管導(dǎo)管，插入過程未遇明顯阻力，置管深度22cm.,巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論,13,麻醉誘導(dǎo)情況,手控呼吸右側(cè)胸廓起伏，左胸?zé)o呼吸動作，聽

5、診右側(cè)呼吸音清，左側(cè)無。逐步退導(dǎo)管直到18cm仍無改變。 插管后2分鐘出現(xiàn)頭面部及雙上肢明顯紫紺，左手測SpO2由98%降至30%，手控呼吸氣道阻力不大，加快頻率及潮氣量患者體征無改善，將血氧探頭換至右腳，SPO2初為100%，之后迅速降到30%，,巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論,14,討論問題,這時(shí)病人出現(xiàn)何種情況，如何處理？,巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論,15,手術(shù)經(jīng)過,急行右股靜脈和左足背靜脈穿刺置管，并催促外科醫(yī)生盡快開刀。 同時(shí)做血?dú)夥治?，頭部冰敷降溫，靜注地塞米松20mg及5%碳酸氫鈉60ml，持續(xù)手控呼吸。 手術(shù)開始前用纖支鏡檢查導(dǎo)管位置正確，且導(dǎo)管尖端至隆突通路通暢，左主支氣管入口稍窄，

6、右側(cè)入口無異常。,巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論,16,提出問題,我們還有什么方法改善病人目前狀況？ 我們目前需要外科醫(yī)生做什么？,巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論,17,手術(shù)經(jīng)過,10AM手術(shù)自頸部開始，切開腫塊吸出黃色混濁液體400500ml，SPO2即升至98%，頭面部及上肢紫紺消失，HR降至正常范圍。肺部聽診兩側(cè)呼吸音均佳。 改行機(jī)控IPPV，異丙酚、異氟醚、芬太尼、阿曲庫銨等維持麻醉，靜脈補(bǔ)晶體、膠體及紅細(xì)胞。,巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論,18,手術(shù)經(jīng)過,10：35開始因病人情況穩(wěn)定，改行右單肺通氣，TV 350ml，f:16bpm，40min生命體征平穩(wěn)，退導(dǎo)管于氣管內(nèi)續(xù)行雙肺通氣。,巨大縱膈腫瘤

7、麻醉病例討論,19,麻醉過程,12：30尿量500ml，給予速尿20mg，術(shù)中輸平衡液3000ml，菲克雪濃1000ml，紅懸2單位，整個麻醉過程中血壓一直平穩(wěn)。 2：20Pm手術(shù)結(jié)束，自主呼吸恢復(fù)，潮氣量足夠，脫氧5min血氧飽和度維持良好，送入麻醉蘇醒室 1小時(shí)后拔管。 術(shù)中所見頸部為液性囊塊，縱膈腫物為主體瘤，腫瘤大小7*4cm，表面有毛發(fā)，周圍有許多渣樣物質(zhì)，腫瘤與周圍組織關(guān)系密切。 預(yù)后：隨訪病人情況穩(wěn)定，無異常。,巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論,20,血?dú)夥治鼋Y(jié)果,第一次血?dú)夥治觯?PH：7.28； PCO248.5mmHg, SB 18.2mmol/L BE -6mmol/L PaO2

8、25mmhg; SPO237.7%.,第二次血?dú)夥治?手術(shù)開始后45min) PH 7.39 PCO2 43.5mmHg, SB 25.8mmol/L BE -2mmol/L PaO2 95mmhg SPO2 99.8%,第三次血?dú)夥治?手術(shù)開始后2h) 血?dú)夥治稣?巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論,21,提出問題,第一次血?dú)夥治龃嬖谀男﹩栴}?如何診斷?,巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論,22,第一次病人血?dú)夥治鍪?PH：7.28； PCO248.5mmHg, SB 18.2mmol/L BE -6mmol/L PaO225mmhg; SPO237.7%. 提示為代謝性酸中毒,I型呼吸衰竭。,巨大縱膈腫瘤麻

9、醉病例討論,23,什么原因？,如何解釋右肺通氣正常，而依然存在I型呼吸衰竭？,巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論,24,呼吸衰竭(respiratory failure)系指由于各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能的嚴(yán)重障礙，使機(jī)體不能進(jìn)行有效的氣體交換,導(dǎo)致缺氧(伴或不伴)二氧化碳潴留。從而產(chǎn)生一系列的病理生理改變和相應(yīng)的臨床表現(xiàn)的一種綜合癥。 正常值為:即在海平面大氣壓下，在靜息狀態(tài)呼吸室內(nèi)空氣并除外心內(nèi)解剖分流，動脈血氧分壓PaO26.67kPa(50mmHg)時(shí)，作為呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn),討論問題呼吸衰竭,巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論,25,1.如按病程可分為急性與慢性 2.按病理可分為通氣功能衰竭和換氣

10、功能衰竭; 3.按部位可分為中樞性和周圍性; 4.按血?dú)飧淖兛煞譃樾秃托秃粑ソ摺?型呼衰即PaO26.67kPa者。多為慢性呼衰，表現(xiàn)為通氣功能障礙為主。,討論問題呼吸衰竭分類,巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論,26,各型呼衰主要病生基礎(chǔ),型呼衰 V/Q 比例失調(diào)（主要） 右左肺內(nèi)分流 型呼衰有效肺泡通氣不足（主要） V/Q 比例失調(diào)彌散障礙,巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論,27,VA/Q,【參考值】 0.8 【臨床意義】 盡管肺的通氣功能良好，吸入氣肺內(nèi)分布亦無異常，若肺內(nèi)血流灌注不正常，也不能達(dá)到維持血液氣體于生理狀態(tài)的目的；換言之，就是不能執(zhí)行正常的氣體交換。 肺內(nèi)血流灌注量和肺泡通氣相似，在正常人

11、的肺上、中、下三區(qū)中是不完全一致的，此乃受肺臟重力和胸腔壓力影響的緣故。肺由上到下血流量逐漸增加，肺泡通氣量亦如此。氣體交換能否正常進(jìn)行，其關(guān)鍵在于肺泡通氣與血流灌注的比值是否正常。,巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論,28,VA/Q比值異常有下列幾種情況,1增大 可能由于肺泡通氣量加大，亦可能由于血流灌注減少。前者形成無效通氣，白白損耗呼吸功，毫無增O2之效，因氧合血紅蛋白不能過飽和；后者見于肺血管性疾病如肺栓塞，高度肺氣腫時(shí)毛細(xì)血管被壓閉等，血流量減少，不能攜帶足夠O2，造成低氧血癥。 2減少 多由于肺泡通氣量減少，見于慢阻肺病（尤其是慢性支氣管炎和肺氣腫）、神經(jīng)肌肉性疾?。ǘ喟l(fā)性脊髓神經(jīng)根炎），呼

12、吸中樞抑制（麻醉藥過量、腦疾患）等病。此時(shí)呈現(xiàn)通氣功能障礙，不但造成低氧血癥，還出現(xiàn)二氧化碳潴留引起高碳酸血癥。 3比值為零 見于肺不張，肺泡通氣完全停止，毛細(xì)血管血液未能接觸O2，仍為靜脈性血液即注入左心，混進(jìn)體循環(huán)中，實(shí)為靜脈血摻雜，造成低氧血癥。混入動脈系統(tǒng)的靜脈性血液占心搏出量的百分比，稱為分流量（Qs/Qt,Shunt）。,巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論,29,巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論,30,巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論,31,通氣 / 血流比例圖表：,V/Q 失調(diào)主要影響 O2，無 CO2原因：1.AV 氧分壓差（ 59mmHg ）比 CO2分壓差（ 5.9mmHg ）大 10 倍。2.氧離

13、曲線 S 形已達(dá)平臺，無法多帶 O2，而 CO2解離曲線呈直線。,巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論,32,HPV(缺氧性肺血管收縮),屬V/Q之間的自身調(diào)節(jié)機(jī)制 當(dāng)PAO270mmHg時(shí)可造成血管收縮,此現(xiàn)象稱HPV.(局部肺缺氧時(shí),肺泡低通氣區(qū)肺血管收縮,從而減少該區(qū)血流量,從而調(diào)節(jié)V/Q比值,減少肺內(nèi)分流,維持PaO2. 抑制HPV常見因素: 增加肺動脈壓因素(左房室瓣狹窄血容量增加低溫血管活性藥物)抑制 PaCO2下降抑制局部HPV, 常用血管擴(kuò)張藥也可抑制局部HPV ENF抑制局部HPV,INF可能抑制HPV FIO2增加可抑制HPV.,巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論,33,總結(jié) - 縱膈解剖,巨大

14、縱膈腫瘤麻醉病例討論,34,巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論,35,縱隔分區(qū),巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論,36,巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論,37,巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論,38,縱膈腫瘤的種類,神經(jīng)原性腫瘤、胸腺、畸胎瘤最為常見,1、神經(jīng)原腫瘤為最常見的一種類型的縱膈腫瘤。 有四種類型： 神經(jīng)鞘瘤；神經(jīng)纖維瘤；神經(jīng)節(jié)瘤；神經(jīng)細(xì)胞瘤。 2、胸腺瘤是前縱隔最常見的腫塊， 為實(shí)性的淋巴上皮瘤，大多有完整的包膜，呈現(xiàn)結(jié)節(jié)分葉狀，腫瘤大小不等，在2cm30cm以上。 早期無明顯癥狀，腫瘤壓迫氣管可以出現(xiàn)咳嗽、氣促、胸痛；壓迫食管可出現(xiàn)吞咽困難，上腔靜脈壓迫綜合征少見 腫瘤增長較快，胸腺瘤與重癥肌無力有一定的關(guān)系。,

15、巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論,39,縱膈腫瘤的種類,3、胚細(xì)胞瘤起源于原始胚胎細(xì)胞。以畸胎瘤最為常見。 畸胎瘤70%為良性；30%為惡性。 畸胎瘤常見于青年，無性別差異。 囊性無感染者呈現(xiàn)圓形，邊緣光滑，內(nèi)含有混濁黃色黏液和毛發(fā)、皮質(zhì)腺等。 囊腫常不對稱，可引起胸部不適或疼痛、咳嗽、氣急等。 巨大的腫瘤可能壓迫上腔靜脈導(dǎo)致上腔靜脈綜合征和膈神經(jīng)麻痹。 有的可引起肺炎和肺不張。 X線片和CT及核磁有助于診斷,巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論,40,縱膈腫瘤的種類,4、胸內(nèi)甲狀腺腫塊 女性男性，約為21， 胸部甲狀腺原位于頸部，因其下部或峽部的腺瘤或結(jié)節(jié)受重力的作用，以及頸部屈伸、吞咽活動和胸腔負(fù)壓的作用，逐

16、漸使甲狀腺沿椎體前下墜入胸骨的上縱膈。 多在右側(cè)，且在氣管前。也有的是甲狀腺的胚胎異位。患者可出現(xiàn)呼吸困難，少數(shù)有甲亢和上腔靜脈受壓的癥狀和體征。 腫塊邊緣清楚，可見囊性變成鈣化點(diǎn)，側(cè)位片可顯示塊影與氣管的關(guān)系。 透視可見胸內(nèi)甲狀腺隨吞咽而上下移動， 確診依靠同位素掃描。,巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論,41,縱膈腫瘤的種類,5、副甲狀腺腫塊 6、脂肪瘤 7、纖維瘤 8、縱隔血管瘤。 9、囊性水瘤 10、腦脊膜突出少見 11、縱隔淋巴結(jié)腫大 12、淋巴瘤,巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論,42,一般陽性體征不多，癥狀常與腫瘤大小、部位、生長方向和速度、質(zhì)地、性質(zhì)等有關(guān)。 壓迫神經(jīng)系統(tǒng)：交感神經(jīng)干受壓（ Ho

17、rner綜合征）、喉返神經(jīng)受壓（聲嘶）、臂叢受壓（上臂麻木、肩胛區(qū)疼痛及向上肢放射性疼痛)脊髓受壓(截癱) 刺激或壓迫呼吸系統(tǒng):劇烈咳嗽、呼吸困難甚至發(fā)紺。破入呼吸系統(tǒng)可發(fā)熱、膿痰、咯血 壓迫大血管：壓迫無名靜脈可致單側(cè)上肢及頸靜脈壓增高；壓迫上腔靜脈可出現(xiàn)包括有面部上肢腫脹發(fā)紺、頸淺靜脈怒張、前胸靜脈迂曲等征象； 壓迫食管：可引起吞咽困難； 特異性癥狀：對確診意義較大，如隨吞咽運(yùn)動上下為胸骨后甲狀腺腫；咳出頭發(fā)樣細(xì)毛等痰液多為畸胎瘤;如合并有重癥肌為瘤多為胸腺瘤,縱膈腫瘤臨床表現(xiàn),巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論,43,清醒狀態(tài)下插管使病人尚有一定的配合能力和尚有一定肌張力減輕腫物的移位 快速誘導(dǎo)或

18、者未打開胸腔前使用肌松藥是冒險(xiǎn)的, 因?yàn)榭焖僬T導(dǎo),尤其肌松藥使用使支持、牽拉腫瘤的肌肉松弛,可壓迫心臟、血管和氣管; 膈肌和肋間肌固有張力降低,膈肌向頭側(cè)移動,功能殘氣量減少; 正壓通氣使胸腔負(fù)壓降低,跨壁壓增加,氣道跨壁壓和上腔靜脈承受的壓力超過自身彈性回力而產(chǎn)生對腔靜脈的外在壓迫 麻醉和手術(shù)中用藥或操作都有可能加重氣管和支氣管受壓而氣道壓力急劇增高,如何解釋上述麻醉過程?,巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論,44,如果發(fā)生氣道、大血管、心臟受壓，應(yīng)盡快開胸或?qū)⒛[瘤抬起解除腫物的壓迫，必要時(shí)采用股動靜脈部分轉(zhuǎn)流方式的體外循環(huán)來解決氧合問題 改變體位可能緩解腫瘤對重要組織結(jié)構(gòu)的壓迫。曾有報(bào)道氣管內(nèi)插管后加深麻醉和肌松即出現(xiàn)氣道壓力驟升和SpO2 驟降,改60 度坐位后得以改善 上縱隔腫瘤最好采用鋼絲導(dǎo)管,出現(xiàn)上述問題如何處理?,巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論,45,出現(xiàn)意外情況后的及時(shí)處理,加強(qiáng)監(jiān)測 酸中毒的處理和糾正 臟器功能的保