1、.,重癥患者的營養(yǎng)計算及選擇,山東省中醫(yī)院急診、ICU 趙浩,.,一、營養(yǎng)的計算,能量補充的原則 能量及營養(yǎng)底物的計算 新進展 臨床案例,.,(一)能量補充原則,重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低熱卡”原則（20-25 kcal/kgd）； 在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kgd）。,避免營養(yǎng)支持相關的并發(fā)癥， 如高血糖、高碳酸血癥、淤膽 與脂肪沉積等。,.,（二）能量需要量,能量過多與能量不足同樣有害,需正確認識和評價病人的代謝狀態(tài)和能量需要,能量不足的危害 能量過多的危害 免疫力降低 代謝紊亂：高糖、高脂 影響刀口愈合 脂肪肝與膽汁淤積 治療

2、耐受性差 加重心肺負擔 影響生長發(fā)育 需要更多的胰島素、磷,.,（三）能量需要量的計算方法,直接測熱法 間接測熱法 預計公式估算法 體重估計法,.,直接測熱法,直接測熱法（direct calormetry）是測定整個機體在單位時間內向外界環(huán)境發(fā)散的總熱量。此總熱量就是能量代謝率。如果在測定時間內做一定的外功，應將外功（機械功）折算為熱量一并計入。 設備復雜，操作繁瑣，使用不便,.,間接測熱法（閉合式）,將受試動物置于一個密閉的能吸熱的裝置中。通過氣泵，不斷將定量的氧氣送入裝置。動物不斷地攝取氧，可根據(jù)裝置中氧量的減少計算出該動物在單位時間內的耗氧量。動物呼出的CO2則由裝在氣體回路中的CO2

3、吸收劑吸收。然后根據(jù)實驗前后CO2吸收劑的重量差，算出單位時間內的CO2產量。由耗氧量和CO2產量算出呼吸商。,.,間接測熱法（開放式）,是在機體呼吸空氣的條件下測定耗氧量和CO2產量的方法，所以稱為開放法。 采集受試者一定時間內的呼出氣，測定呼出氣量并分析呼出氣中氧和CO2的容積百分比。由于吸入氣就是空氣，所以其中氧和CO2的容積百分比不必另測。根據(jù)吸入氣和呼出氣中氧和CO2的容積百分比的差數(shù)，可算出該時間內的耗氧量和CO2排出量。,.,預計公式估算法,.,能量需求的估計,.,Harris-Benedict公式： 男：BEE(kcal/d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-

4、6.7750A 女：BEE(kcal/d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A （W：體重，Kg；H：身高，cm；A：年齡，年）,此公式較我國正常成人實際測量值高出了10%左右，應用時須加以矯正。 此公式是健康機體基礎能量消耗的估算公式，目前臨床上估算創(chuàng)傷、應激狀態(tài)病人的能量消耗的估算常采用應激系數(shù)Harris-Benedict公式。,預計公式估算法,Intensive Care Med 2002; 28: 1512-1520,.,預計公式估算法,Intensive Care Med 2002; 28: 1512-1520,應激系數(shù),.,體重估算法,Crit Ca

5、re Med. 2008; 36: 1762-1767,過程循序漸進 Day 1: 10-15 Kcal/kg/day Day 2-4: 15-20Kcal/Kg/day Day5: 20-25 Kcal/Kg/day 最終目標供給量：25-35kcal/kg/day,.,BMI= 28 肥胖 理想值22左右 BMI體重/身高X身高 體重：公斤 （Kg） 身高：米 （M）,體重估算法,Crit Care Clin 1998; 14: 423-440,.,體重估算法,BMI異常狀況應作調整： 肥胖病人應降低公斤體重熱卡 嚴重營養(yǎng)不良病人應適當增加熱卡 BMI30患者建議按理想體重計算 理想體重（

6、男性=身高cm-100，女性=身高cm-105）計算,.,不同疾病時熱量的調整,人工通氣 創(chuàng)傷 焦慮 恐慌 感染,機體應激,尿氮排出量 sFAA成分發(fā)生變化 負氮平衡,分解代謝增強:,應急激素 細胞因子介導,甲狀腺素 兒茶酚胺 皮質醇 胰高血糖素,TNF - a IL-1, 6,能量消耗 , 蛋白質分解 , 糖元異生 , 體脂動員 ,.,每日用于呼吸的氧耗量及熱量值,COPD時熱量值,能量需要增加: 肺順應性 氣道阻力 呼吸功 呼吸肌收縮效率,.,不同病情每日氮損失的最高值（克/日）,小手術 闌尾切除術 膽囊切除術 部分胃切除術 迷走神經(jīng)切除術和幽門成形術 瘺管性腹膜炎 膽汁性腹膜炎 大手術，

7、膿毒癥，腸瘺 多發(fā)性創(chuàng)傷或膿毒癥,Shenkin 和 Wretlind,.,臨床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周為25 kcal/kgday，第二周可增加至40 kcal/kgday。 創(chuàng)傷患者第一周為30 kcal/kgday，某些病人第二周可高達55 kcal/kgday。 大手術后能量消耗為基礎能量需要（BMR）的1.251.46倍。,.,（四）營養(yǎng)底物的計算,.,雙能源系統(tǒng)的概念：葡萄糖+脂肪乳 優(yōu)于單用葡萄糖 葡萄糖利用率下降，機體主要依賴脂肪分解供能； 更好的氮積累，更低的CO2產生； 提供必需脂肪酸； 更容易控制血糖； 適量提供葡萄糖可減少糖異生，減少

8、蛋白質分解； 減少肝臟脂肪浸潤；,JPEN 2003; 27:433-438. Solassol Ann Surg 179: 519-522,糖、脂肪需要量,.,葡萄糖需要量,推薦意見2：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質熱卡的5060，應根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調整（C級） 降低非蛋白質熱量中的葡萄糖補充，葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50，以及聯(lián)合強化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略之一 胰島素抵抗和糖異生增強導致高血糖是應激后糖代謝紊亂的特點 PN時大量的補充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險 過多熱量與葡萄糖的補充（overfe

9、eding），增加CO2的產生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負擔和淤膽發(fā)生等 一般情況下，葡萄糖的輸入量應當控制在200g/d。,-中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見（2006）,.,脂肪需要量,推薦意見3：脂肪補充量一般為非蛋白質熱卡的4050；攝入量可達11.5g/kg.d，應根據(jù)血脂廓清能力進行調整，脂肪乳劑應勻速緩慢輸注。（B級） 脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進一步的節(jié)氮作用 研究表明，脂肪乳劑輸注速度 0.12g/kg/h時，將導致血管收縮的前列腺素（PGF2，TXA2）水平增加 1g脂肪乳=9Kcal 關于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養(yǎng)混合液

10、（total nutrients admixture, TNA）應24小時內勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應12小時,-中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見（2006）,.,蛋白質需要量,推薦意見4：重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質供給量一般為1.2-1.5g/kgday，約相當于氮0.20-0.25g/kgday；熱氮比100150kcal:1gN（B級） 高齡及腎功能異常者可參照血清BUN及BCr變化 必需氨基酸：蘇氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、賴氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、纈氨酸 氨基酸含氮量計算方法：氨基酸總量6.25,.,三大營養(yǎng)素需求量,.,其他底物需要量,液體：40ml/

11、kg/d 維生素： 微量元素： 電解質：主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷 胰島素：強化胰島素治療，控制血糖水平8-10 mmol/L，防治低血糖發(fā)生 谷氨酰胺： 多不飽和脂肪酸：魚油,.,2009 ASPEN/SCCM指南推薦,更強調腸內營養(yǎng)，早期腸內營養(yǎng)更激進 進一步縮小了PN的使用空間 1、住院最初1周內應努力使 EN 提供能量 50-65% 的目標熱卡，從而發(fā)揮 EN 的優(yōu)點（C 級） 2、如果在7-10天后單純通過腸內途徑無法滿足能量需求 (100%的目標熱卡)，可以考慮添加 PN（E 級） 對于已經(jīng)使用EN的病人若在 7-10天 內開始補充 PN，并不能改善預后，反而可能對病人有害（C

12、 級） 3、對肥胖的重癥病病人，推薦經(jīng) EN 進行允許性喂養(yǎng)不足或低熱卡喂養(yǎng) 對于BMI30者，EN不應超過能量需求目標的60-70%， 或1114kcal/kg實際體重/天 或2225 kcal/kg理想體重/天,.,2009ESPENGuidelinesonParenteralNutrition：hepatology,腸外營養(yǎng)可改善營養(yǎng)不良的ASH患者營養(yǎng)狀況和肝功能； 腸外營養(yǎng)對于患有肝纖維化和嚴重肝性腦病的病人是安全的，并可改善其精神狀態(tài)； 圍手術期（含肝移植）腸外營養(yǎng)是安全的，并可減少并發(fā)癥； 對于腸內營養(yǎng)不足或禁忌的急性肝衰竭患者，腸外營養(yǎng)也是安全的二線選擇。 ClinNutr.2

13、009Aug;28(4):436-44.Epub2009Jun11. PlauthM,CabreE,CampilloB,KondrupJ,MarchesiniG,SchutzT,ShenkinA,WendonJ;ESPEN.,.,2013年對指南進行再次更新，共增加10條新的建議，對原有建議中的3條升高推薦級別，4條則降低級別。 沒有充足證據(jù)推薦危重患者單獨補充魚油制劑。 接受腸外營養(yǎng)的危重患者應考慮補充谷氨酰胺， 強烈推薦對于休克與多臟器功能衰竭患者不使用谷氨酰胺。 尚無充分證據(jù)顯示對于接受腸內營養(yǎng)的危重患者需要靜脈補充谷氨酰胺。 推薦危重患者使用益生菌。,.,臨床常用三大營養(yǎng)素需要量計算步

14、驟,1.根據(jù)目標患者理想體重、疾病狀態(tài)，計算每日所需非蛋白熱卡。 2.根據(jù)患者的疾病狀態(tài)相應的糖脂比，計算每日所需糖和脂肪需要量。 3.根據(jù)患者的疾病狀態(tài)相應的熱氮比，計算每日所需的氮量及蛋白質需要量。,.,4. 根據(jù)病人的個體情況對熱量進行調節(jié)：體溫/性別/年齡 體溫：體溫每升高1度，總熱量需增加10% 性別：女性患者，總熱量需增加10% 年齡：大于70歲患者，總熱量需減少10% 5. 根據(jù)病人情況，添加水樂維他/維他利匹特/安達美/格利福斯 6. 根據(jù)病人情況，添加鈉/鉀/鈣/鎂及胰島素。,.,（五）舉例,男性，60歲，60kg，165cm，腦出血合并肺部感染患者急性期。 1. 熱卡計算：

15、 方法一（HB公式）： (66.4730+13.751360+5.0033165-6.775060) 0.9=1179.5kcal/d 1179.51.3=1533kcal/d 方法二（體重估算公式）： 最?。?060=1200kcal/d 最大：2560=1500kcal/d,.,2. 計算糖、脂肪需要量 糖需要量：(12001500)24=150187.5g 脂肪需要量：(12001500)29=66.783.3g 3. 計算蛋白需要量 (12001500)1006.25=7593.75g,.,二、營養(yǎng)制劑的選擇,腸內營養(yǎng)配方 腸外營養(yǎng)配方 常用腸內、腸外營養(yǎng)制劑,.,（一）腸內營養(yǎng)配方,

16、如何選擇腸內營養(yǎng)配方 腸內營養(yǎng)配方選擇取決于對營養(yǎng)配方成分的了解及對營養(yǎng)支持目標的確認。,.,腸內營養(yǎng)制劑的分類,按氮源： 整蛋白型（Intact Protein）配方 短肽型（Short Peptide）配方 氨基酸型（Amino Protein）配方 按對象： 標準型（standard）配方 疾病適用型(disease specific)配方。,.,腸內營養(yǎng)制劑的分類,.,人體內蛋白質消化吸收的過程,(整蛋白)蛋白質,.,【按氮源分類】,1氨基酸單體制劑：氮源為左旋氨基酸，主要特點是無需消化即可直接吸收，成分明確，無殘渣。缺點是口感較差，濃度過高或輸注速度過快易導致腹瀉，刺激腸功能代償?shù)淖?/p>

17、用較弱。主要用于腸功能嚴重障礙、不能耐受整蛋白和短肽類EN制劑的病人。 2短肽類制劑：氮源為乳清蛋白水解后形成的短肽。其脂肪來源為中鏈甘油三酯和長鏈甘油三酯。主要特點是稍加消化即可完全吸收，無殘渣。缺點是口感較差，濃度過高易引起腹瀉，部分病人用后腹脹。主要用于腸道吸收功能較差的病人，如短腸綜合征。,.,蛋白質中的氮,蛋白質中主要原子是氮 (N). 一般 標準蛋白質含氮量大約為 16%,含氮量（克） x 6.25 = 蛋白質量（克）,反應蛋白質或含氮量的指標：蛋白質的供能比、熱氮比,.,整蛋白型配方 5:231-237.,.,短肽比游離氨基酸更易吸收,李勇等, 肽營養(yǎng)學, 北京大學醫(yī)學出版社.,

18、蛋白質在肽的形式下極具活性，小分子的二肽和三肽比游離氨基酸更易吸收,短肽的吸收率是游離氨基酸的2-2.5倍 短肽從腸道進入血液只需幾-十幾分鐘 短肽的吸收利用程度幾乎達到100%,短肽的生物效價及營養(yǎng)價值均高于游離氨基酸,.,預消化配方優(yōu)勢：充分利用雙通道,即使在游離氨基酸轉運體系損耗或先天性缺損時，也可快速補充營養(yǎng) 即使小腸功能減退，也不影響運轉率,百普系列 同時含有游離氨基酸和 短肽的預消化配方制劑,Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.,.,標準型配方&疾病適用型配方,標準型配方是正常人群營養(yǎng)素需求

19、的腸內營養(yǎng)配方 疾病適用型配方是適合特殊疾病營養(yǎng)需求的腸內營養(yǎng)配方，如糖尿病適用型配方、優(yōu)化脂肪配方等。,.,【疾病適用型腸內營養(yǎng)制劑】,1高血糖專用型：控制糖尿病的關鍵是降低腸內營養(yǎng)液中碳水化合物的含量，并減少血糖的劇烈波動。因此糖尿病專用產品中碳水化合物含量低，并且用支鏈淀粉、果糖和膳食纖維等物質代替直鏈淀粉和糊精，以減慢葡萄糖的釋放和吸收速度，減少對胰島素的依賴。膳食纖維能夠延緩胃排空，進入結腸后可分解為短鏈脂肪酸，提供部分能 量。添加脂肪可以減少葡萄糖的用量，并減慢胃腸道排空速度。部分產品使用單不飽和脂肪酸代替部分多不飽和脂肪酸，以減輕高脂血癥。 2肝膽疾病及脂肪消化吸收不良專用型：M

20、CT具有直接吸收，迅速氧化等特性，從而快速為機體提供能量。同時MCT對肝臟及胃腸道有一定的保護作用，能夠減少內毒素的侵害及脂肪的刺激，而LCT的消化過程復雜，氧化時間長，脂肪瀉, 加重胃腸道及肝臟負擔，高膽堿，減少脂肪在肝臟的堆積，減輕肝臟負荷。因此高MCT,高膽堿對肝膽胰腺疾病病人更為適合。,.,3肺病專用型：肺病專用的營養(yǎng)產品應能提供充足的能量和蛋白質，而且需氧量和CO2產量少。因此肺病專用腸內營養(yǎng)制劑中碳水化合物含量均較低，脂肪含量高。 4腫瘤專用型：腫瘤組織缺乏降解脂肪的關鍵酶，很少利用脂肪供能，而是依賴葡萄糖的酵解而獲得能量。減少葡萄糖供給可能減少腫瘤的能量來源。同時，腫瘤機體對葡萄

21、糖的耐受性較差，因此不宜大量使用葡萄糖。 5高能量密度型：適用于液體受限的患者。,【疾病適用型腸內營養(yǎng)制劑】,.,谷氨酰胺,是體內含量最多的游離氨基酸 是蛋白質和核酸合成的重要前體，對蛋白質合成及機體免疫功能起調節(jié)與促進作用。 是快速生長和分化細胞如腸粘膜上皮細胞、淋巴細胞主要的能源物質 嚴重創(chuàng)傷、感染等應激下，Gln的濃度顯著下降，需要量增加，被稱為組織特殊營養(yǎng)素,.,谷氨酰胺,靜脈補充Gln 有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率 接受PN 的重癥患者應早期補充藥理劑量的Gln0.3 gkg-1d-1 ( 0.30 0.58gkg-1d-1),補充G

22、ln 雙肽0.7gkg-1d-1 燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥患者, 經(jīng)腸道補充Gln 可使其獲益,.,魚油（-3 PUFA）,有助于下調過度的炎癥反應, 促進巨噬細胞的吞噬功能, 改善免疫功能。 影響細胞膜的完整性、穩(wěn)定性, 減少細胞因子的產生與釋放, 有助于維持危重疾病狀態(tài)下血流動力學穩(wěn)定。 魚油被認為是有效的免疫調理營養(yǎng)素 重癥患者營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油,.,不同腸內營養(yǎng)制劑的特點及適用患者,.,腸內營養(yǎng)制劑的主要特點及成分,.,勻漿膳,2兩饅頭100 233卡 蛋白7.8 1袋牛奶250ml 162卡 蛋白7.5 2個雞蛋120 187卡 蛋白15.2 花生油20(脂肪

23、) 200卡 2-4兩冬瓜或西葫蘆炒 一份含800卡、蛋白30、800-900ml,每日二份,熱卡1600,蛋白30 一個雞蛋=2兩豆腐=1兩瘦肉=1袋牛奶,.,不同配方腸內營養(yǎng)制劑的特點及其適用證,.,中華醫(yī)學會腸內腸外營養(yǎng)學分會營養(yǎng)指南,.,（二）腸外營養(yǎng)配方,完全腸外營養(yǎng)（Total parenteral Nutrition, TPN） 全部營養(yǎng)需求均由靜脈內提供輸注， 而無任何腸內營養(yǎng)攝入 TPN必須完全: 包括所有必需營養(yǎng)素（氨基酸、碳水化 合物、脂肪、水、電解質、維生素及微量元素), 必須按需 要量提供。 部分添加腸外營養(yǎng)（Supplementary parenteral Nutr

24、ition, SPN） 病人接受部分經(jīng)胃腸道營養(yǎng)，其余由腸外營養(yǎng)途徑提供。,.,腸外營養(yǎng)規(guī)范化,提倡應用全合一系統(tǒng) 經(jīng)中心靜脈、外周靜脈、或外周-中心靜脈輸注 普通病人可選用即用型腸外營養(yǎng)袋 特殊病人可行特殊個體化配液或多瓶輸液,.,全合一系統(tǒng)的優(yōu)點,(1)節(jié)約時間：準備、接換、注藥的操作時間； (2)利用更好：營養(yǎng)與協(xié)同利用； (3)降低費用：靜脈管道、注射器、連接器； (4)方便輸注； (5)減少代謝性并發(fā)癥發(fā)生率， 如：高血糖、電解質紊亂等，降低監(jiān)測費用。 更多優(yōu)點： (1) 脂肪替代部分葡萄糖，降低葡萄糖攝入量過多導致副作 用的風險； (2) 添加脂肪乳劑降低營養(yǎng)制劑滲透壓，從而減少靜

25、脈刺 激，允許外周靜脈輸注。 (3) 因減少了連接，減少換瓶等操作，降低感染率,.,(4)隔膜袋：近年來新技術、新型材質塑料(聚乙烯聚丙烯聚合物)已用于腸外營養(yǎng)液成品袋生產。新型全營養(yǎng)液產品(兩腔袋、三腔袋)可在常溫下保存24個月,避免了醫(yī)院內配制營養(yǎng)液的污染問題。能夠更安全便捷用于不同營養(yǎng)需求病人經(jīng)中心靜脈或經(jīng)周圍靜脈的腸外營養(yǎng)液輸注。缺點是無法做到配方的個體化。,.,【PN制劑】,1氨基酸制劑：根據(jù)氨基酸成分和含量的不同，分為平衡氨基酸和專用氨基酸。平衡氨基酸含有人體所需的大多數(shù)氨基酸，包括必需氨基酸和非必需氨基酸，生物利用度高，適用于肝腎功能正常的病人。,.,疾病專用氨基酸主要指肝病、腎

26、病、創(chuàng)傷和嬰幼兒用的氨基酸。肝病氨基酸富含支鏈氨基酸，能夠調節(jié)血漿支鏈氨基酸芳香族氨基酸的比例，用于肝硬化、重癥肝炎和肝昏迷的治療。腎病氨基酸由8種必需氨基酸和組氨構成，用于糾正因腎病引起的必需氨基酸不足。創(chuàng)傷型氨基酸富含支鏈氨基酸，用于手術前后、嚴重創(chuàng)傷、燒傷和骨折等。幼兒用氨基酸能提供足量的必需氨基酸(約占氨基酸總量的40)，同時富含嬰幼兒體內不能合成的酪氨酸、胱氨酸(或半胱氨酸)、精氨酸和組氨酸。,.,2脂肪乳劑：常用產品為20和30英脫利匹特(Intralipid)、力能中一長鏈脂肪乳(Lipovenoesb MCT)、力保肪寧(Lipofundin MCTLCT)和10、20力基(I

27、ntralipos)。此外還有含魚油脂肪乳劑(Omegaven)和結構脂肪乳劑(Structolipid)。,.,3維生素制劑：水溶性維生素制劑的代表產品是水樂維他 (Soluvit N)，含9種水溶性維生素。常用的脂溶性維生素制 劑為維他利匹特(Vitalipid N)，含4種脂溶性維生素，上述產 品均可溶于全營養(yǎng)混合液或脂肪乳劑中使用。 4微量元素：代表產品是安達美(addamel N)，含9種微量 元素。由于溶液為高滲(1900mmol1)和低pH值(22)， 需加入其它液體中輸入。 5磷制劑：代表產品是格利福斯(Glycophos)，主要成分 足甘油磷酸鈉，每支含磷10mmol，可加入全營養(yǎng)混合液或 其它液體中靜滴。,.,6雙腔袋和三腔袋：脂肪乳劑的物理性質不穩(wěn)定，在電解質、不適當?shù)膒H值及高滲環(huán)境下，脂滴融合，甚至破乳。碳水化合物與某些氨基酸混合后可以分解(Maillard反應)。存放時間過久、溫度過高、光線照射以及微量元素和維生素等也會降低全營養(yǎng)混合液的穩(wěn)定性。因此，腸外營養(yǎng)制劑均足現(xiàn)配現(xiàn)用。為簡化操作，部分藥廠已采用批量化生產的辦法制造出雙腔袋或