1、前列腺癌內(nèi)分泌治療,1,.,雄激素去除治療（androgen deprivation threapy，ADT）指抑制睪丸雄激素分泌或抑制雄激素活性的治療方法。,2,.,ADT包括去勢治療和抗雄治療。去勢治療分為手術去勢和藥物去勢（LHRH類似物）,3,.,去勢的標準,血清睪酮50ng/dl（1.7nmol/L）,更低的去勢水平，患者預后更好。,4,.,效果,手術去勢：12h內(nèi)血清睪酮下降，并持續(xù)于低水平狀態(tài)，但不可逆。 藥物去勢：LHRH類似物，用藥2-4周達到去勢標準，但10%達不到，且用藥2-3d會出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，持續(xù)1周。 LHRH拮抗劑 無反跳現(xiàn)象。,5,.,去勢治療聯(lián)合抗雄藥物的治療方

2、案，稱為雄激素聯(lián)合阻斷治療或最大雄激素阻斷治療。,聯(lián)合治療單純?nèi)葜委煼晴摅w抗雄單藥治療,2016NCCN指南不推薦,6,.,間歇內(nèi)分泌治療,持續(xù)7個月，PSA4ng/ml的患者，可停藥監(jiān)測PSA及睪酮水平，3-6個月復查1次。 當PSA4ng/ml，或出現(xiàn)臨床進展，再次行內(nèi)分泌治療，至少持續(xù)治療6-9個月，如此往復，直至去勢抵抗。,SWOG、NCCN、St Gallen專家團意見不統(tǒng)一，因此推薦患者在知情的情況下，選擇應用。,7,.,經(jīng)過中位18-24個月的內(nèi)分泌治療，幾乎所有患者都將進展為去勢抵抗性前列腺癌（castration-resistant prostate cancer，CRPS

3、）,8,.,診斷標準,1、血清睪酮達到去勢水平（1.7nmol/L）； 2、生化進展：間隔1周或連續(xù)3次測量PSA上升，連續(xù)兩次較最低值升高50%以上，且PSA2ug/L； 或影像學進展：骨掃描發(fā)現(xiàn)2個或2個以上的新病灶或符合實體瘤反應評價標準的軟組織病灶增大。,僅有癥狀進展，不足以診斷CRPC。,9,.,治療選擇,一、新型內(nèi)分泌藥物 1、阿比特龍 阻斷雄激素的合成 2、恩雜魯胺 第二代雄激素受體信號轉導抑制劑 二、細胞毒性藥物 1、多西他賽 抑制微管解聚，促進腫瘤細胞凋亡 2、卡巴他賽 新一代紫杉烷類藥物 3、米托蒽醌 拓撲異構酶II抑制劑 4、雌莫司汀 發(fā)揮雌激素的抗癌作用，同時抑制微管解

4、聚 三、免疫治療藥物 Sipuleucel-T,10,.,骨轉移治療相關藥物,1、唑來膦酸：抑制破骨細胞功能，阻斷病理性骨溶解 2、233Ra：發(fā)射高能射線，促使骨轉移部位腫瘤細胞DNA斷裂 3、地諾單抗：抑制破骨細胞Rankl的活性，從而抑制骨轉移,11,.,治療策略（體能狀態(tài)評分1分）,一、不伴轉移的CRPC（M0期） 1PSA倍增時間較快(12個月)，應每612個月行影像學檢查。 2推薦在定期評估的基礎上調(diào)整內(nèi)分泌治療。可根據(jù)患者情況選用第一代抗雄激素藥物(氟他胺、比卡魯胺)、雌莫司汀、類固醇激素治療或抗雄激素撤退治療。 3對于部分患者，在其充分知情的前提下可考慮實施局部治療手段，如減瘤

5、性前列腺切除術或針對前列腺的放療。,12,.,二、無疼痛或輕微疼痛癥狀的轉移性CRPC（M1期） 1輕微疼痛定義：可被對乙酰氨基酚或非甾體類抗炎藥緩解的疼痛。 2治療手段 (1)單純?nèi)莸幕颊撸杭佑没驌Q用第一代抗雄激素藥物或皮質類固醇類藥物，可使30的患者出現(xiàn)一過性的PSA下降（證據(jù)級別3）。 (2)已行聯(lián)合雄激素阻斷治療的患者：暫停服用抗雄激素藥物，觀察抗雄激素治療撤藥反應。 (3)阿比特龍聯(lián)合潑尼松（證據(jù)級別1）：三期臨床試驗顯示，對于不伴有腹部器官轉移的無癥狀或癥狀輕微的M1-CPRC患者，阿比特龍可明顯延長影像學PFS (16.5個月比8.3個月)。同時能減緩疼痛的進展，推遲化療和阿片

6、類藥物的應用。 研究結果最終提示，阿比特龍能夠將OS延長4.4個月。,13,.,(4)恩雜魯胺（證據(jù)級別1）：三期臨床試驗結果顯示，與對照組相比，恩雜魯胺能降低81的影像學進展風險和29的死亡風險。 (5)多西他賽聯(lián)合潑尼松（證據(jù)級別1）：與米托蒽醌相比，每3周給藥的多西他賽方案可延長中位生存期(18.9個月比16.5個月)、改善疼痛癥狀(35比22)。應用時機應在與患者討論后決定，用藥方案應根據(jù)患者的臨床狀態(tài)及偏好個體化制定。 (6)每周給藥的米托蒽醌+潑尼松方案雖然不能使總體生存獲益，但可控制、緩解疾病，提高患者生活質量(證據(jù)級別2)。,14,.,三、伴有顯著疼痛癥狀的轉移性CRPC (M

7、l期) 1多西他賽聯(lián)合潑尼松（證據(jù)級別1）：證據(jù)同樣來源于多西他賽和米托蒽醌的隨機對照研究。 國內(nèi)學者的研究結果顯示，多西他賽組的PSA反應率為70、維持時間為5.6個月，患者的中位生存時間為27.8個月。 2阿比特龍聯(lián)合潑尼松或恩雜魯胺：阿比特龍及恩雜魯胺的隨機對照臨床試驗中未入組顯著疼痛癥狀的患者，故作為可選治療方案（證據(jù)級別4）。,15,.,四、化療后進展的轉移性CRPC（M1期） 1卡巴他賽聯(lián)合潑尼松（證據(jù)級別1）：針對先前接受過多西他賽化療的M1-CRPC，卡巴他賽的中位生存期優(yōu)于米托蒽醌(15.1個月比12.7個月)。 2阿比特龍聯(lián)合潑尼松（證據(jù)級別1）:與潑尼松單藥治療方案相比，

8、阿比特龍聯(lián)合潑尼松可以延長中位生存時間4.6個月(15.8個月比11.2個月)。 3恩雜魯胺（證據(jù)級別1）：與對照組相比，恩雜魯胺可延長總生存期4.8個月(18.4個月比13.6個月)。 4其他治療方案(生存獲益不明)：如果中斷多西他賽化療前評估化療有效，可以再次嘗試化療（證據(jù)級別4）。 米托蒽醌聯(lián)合潑尼松可緩解前列腺癌引起的疼痛癥狀（證據(jù)級別2）。,16,.,五、特定病理類型的CRPC 一線雄激素剝奪治療無反應，臨床或影像學進展但PSA不升高的患者要考慮前列腺癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化或前列腺小細胞癌。 可以考慮行病灶穿刺活檢明確診斷。對這些患者可以采取聯(lián)合化療方案，如順鉑聯(lián)合依托泊苷、卡鉑聯(lián)合依托

9、泊苷。,17,.,六、其它選擇 1雌莫司汀和雌激素：一項前瞻性的臨床研究結果表明，使用雌莫司汀客觀反應率約為18，與安慰劑組相比第1個月PSA反應率更高(47.5比4.4)，但中位生存時間兩者無明顯差異。雌激素PSA反應率約為29，臨床研究結果表明可以緩解部分骨痛癥狀，但會增加血栓風險口。 2臨床試驗：由于CRPC患者的長期預后不佳，推薦患者積極參加新藥臨床實驗。,18,.,治療策略（體能狀態(tài)評分2分）,1未接受過多西他賽化療 (1) 阿比特龍聯(lián)合潑尼松或恩雜魯胺(證據(jù)級別3)：雖然阿比特龍或恩雜魯胺的臨床研究中僅納入體能狀況好的患者，但專家委員會認為阿比特龍或恩雜魯胺在體能狀況差患者中的耐受

10、性優(yōu)于化療，是較合理的選擇。 (2)由腫瘤導致的體能狀況差：既往體健，但由于腫瘤迅速進展，導致嚴重疼痛、虛弱、體重下降的患者可嘗試多西他賽或米托蒽醌化療，然而必須關注治療劑量和毒性不良反應(證據(jù)級別4)。 (3)由骨痛導致體能狀態(tài)差的M1-CRPC患者：在體能狀態(tài)評分低、單純骨轉移伴骨痛的CRPC患者中，223Ra可延長患者的生存期 (證據(jù)級別4)。 2曾接受過多西他賽化療：可采用最佳支持治療、阿比特龍、恩雜魯胺或放射性核素治療(證據(jù)級別4)。,19,.,骨相關治療,20,.,1、延長生存期治療 對于僅有骨轉移的CRPC患者，推薦每4周1次223 Ra治療，共6個療程。一項三期臨床試驗結果證實，相對于安慰劑組，接受6個療程的每4周1次的223Ra治療